Оптимизация хирургической тактики у больных желчнокаменной болезнью, холедохолитиазом, осложненной острым гнойным холангитом (28.09.2012)

Автор: Ушаков Алексей Александрович

АЛТ ? 1ммоль/л*ч 88 (81,6%)

Распределение пациентов с учетом степени тяжести синдрома системной воспалительной реакции представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов с учетом степени тяжести синдрома системной воспалительной реакции1

Патологический процесс Количество пациентов, n=109, %

Без ССВР 25 (22,9%)

Сепсис 70 (64,2)

Тяжелый сепсис 9 (8,3)

Септический шок 5 (4,6)

1 – критерии соответствуют классификации ACC/SCCM 1992 г.

Применение интегральных шкал оценки клинико-лабораторных параметров системного воспаления вместе с формализацией последнего (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) способствует объективной оценке тяжести состояния и может быть использовано для диагностики острого гнойного холангита, выбора хирургической тактики и оценки прогноза предпринимаемого лечения.

Данные абдоминального УЗИ представлены следующим образом. Холедохоэктазия выявлена в 69,4% наблюдений, УЗИ признаки холангита выявлены у 15 пациентов (17,2%), острого панкреатита у 24 пациентов (27,3%). Деструкция стенки желчного пузыря выявлена в 19 случаях (22,7%), холецистэктомия, в анамнезе, была выполнена у 16 человек (18,1%).

84,4% (92 пациента) были оперированы после предоперационной подготовки.

Сроки наблюдения пациентов в исследуемой группе от поступления до оперативного вмешательства представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сроки наблюдения пациентов исследуемых групп от поступления до оперативного вмешательства

Сроки наблюдения

(часы) Основная группа

n=109,% Контрольная группа

n=68,%

До 2 9 (8,3) 1 (1,5) 0,028

2-6 45 (41,5) 16 (23,5) 0,007

7-12 13 (11,7) 8 (11,8) 0,487

13-24 31 (28,6) 18 (26,5) 0,388

Свыше 24 11 (10,4) 25 (36,8) 0,425

Средние сроки наблюдения

(M±m) 10,2±1,39 35,8±5,2 0,328

Анализ сроков наблюдения пациентов от момента поступления до операции показал, что применив принятый алгоритм в основной группе, удалось сократить сроки дооперационного наблюдения более чем в три раза, с 35,8 часа до 10,2 часа; и подвергнуть оперативному пособию первые шесть часов более 50% пациентов, что в 2 раза больше, чем в контрольной.

Структура хирургических вмешательств на желчных путях выглядит следующим образом. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу была выполнена в 71,6% (78 клинических наблюдений). Холедохолитотомия из минилапаротомного доступа, дренирование холедоха по Керу было произведено 8 пациентам (7,3%). В 11 случаях (10,1%) была выполнена трансректальная лапаротомия, которая стала результатом конверсии минилапаротомного доступа, в связи с техническими инраоперационными трудностями (в основном, осложненными формами острого холецистита). У 8 больных (7,3%) была выполнена РПХГ с последующей ЭПСТ и литоэкстракцией. У данных пациентов не было признаков деструкции стенки желчного пузыря. ЭПСТ была эффективна у 7 пациентов, после чего были купированы явления ССВР, механической желтухи; 1 пациент был оперирован, в связи с неэффективностью ЭПСТ, была выполнена минилапаротомия, холецистэктомия, Т-образное дренирование холедоха. В 4 случаях, в связи с крайней тяжестью состояния пациентов была выполнена М-холецистостомия и дренирование холедоха по Керу во избежание интраоперационных осложнений, ведущих к удлинению времени операции и, как следствие, еще большему утяжелению состояния больного.

Интраоперационная картина состояния желчного пузыря свидетельствует о том, что процент деструктивных форм острого холецистита составил 40,8 (38 пациентов), что, несомненно, утяжеляет состояние больного.

Наибольшие трудности выявления патологии гепатикохоледоха во время операции и решения тактических вопросов вызывали пациенты, у которых мы находили нормальные или узкие протоки (менее 10 мм). И выполненная им интраоперационная холангиография, по разработанной нами методике, явилась первоопеределяющей в постановке диагноза и решении тактических вопросов. Эта группа пациентов составила 32 наблюдения (29,4%). Мы определили средний объем контрастного вещества равный 5 мл 12,5 % раствора урографина, необходимый для информативного контрастирования желчных протоков шириной менее 10 мм, с одной стороны, и не вызывающий повышения внутрипротокового давления выше 250 мм вод. ст., с другой стороны, что соответствует безопасному уровню давления для пациентов с гнойным воспалением желчных протоков и не вызывает заброса контрастного вещества (и желчи) в Вирсунгов проток. Данные интраоперационного мониторинга давления в общем желчном протоке представлены в таблице 4.

Таблица 4

Данные мониторинга давления в общем желчном протоке при проведении интраоперационной холангиографии под контролем электронного оптического преобразователя

Давление Давление в пределах

(min - max), мм. вод. ст. Среднее давление,

мм. вод. ст.

Исходное [90 – 137] 124,6±4,2

Прохождения [385 – 498] 452,4±5,8

Конечное [186 – 248] 229,1±3,6

Всем больным интраоперационно проводилось исследование желчи на амилазу, бактериологический посев отделяемого из гепатикохоледоха с целью определения наличия микрофлоры и проведения микробиологического мониторинга. Так же производилось гистологическое исследование удаленного материала (желчный пузырь).


загрузка...