Хроническая болезнь почек у больных артериальной гипертензией: частота, факторы риска развития, клинико-прогностическое значение (28.09.2012)

Автор: Шеметова Валерия Геннадиевна

Больные без ХБП были достоверно моложе больных с почечным поражением. Средний возраст больных с ХБП 69,5±10,3 лет, а больных без ХБП 58,0±9,9 лет, р < 0,001.

Показатели функции почек у пациентов с мочевым синдромом и без ХБП не различаются.

Как видно из табл. 1, медиана уровня систолического АД, доля больных, имеющих уровень САД 150 мм рт. ст. и выше – достоверно выше в группе пациентов с «СКФ ниже 60 мл/мин» и в группе «ХБП+» по сравнению с больными без поражения почек. Средняя продолжительность АГ у пациентов с СКФ ниже 60 мл/мин, а также в объединенной группе пациентов с ХБП существенно больше, чем у больных без поражения почек. Менее половины больных группы «ХБП+2» и «ХБП+» достигли САД 130 мм рт. ст., в группе «ХБП-» этот показатель 61 %, р = 0,031 и р < 0,001 соответственно.

Доля больных с цереброваскулярными заболеваниями атеросклеротической природы (ТИА, ОНМК) достоверно больше в группе пациентов с мочевым синдромом – 29,0 % и во всей группе с ХБП – 21,3 %, по сравнению с группой пациентов без почечного поражения – 6,1 %, р = 0,021 и р = 0,039 соответственно. Выявляется тенденция к обнаружению большей частоты цереброваскулярных заболеваний в группе больных с ХБП с СКФ ниже 60 мл/мин по сравнению с группой без поражения почек (17,9 % против 6,12 %), однако статистически значимого различия не получено.

Индекс коморбидности значимо выше во всех трех группах пациентов с поражением почек (3,96 ± 1,90 в 1-й группе, 5,00 ± 1,77 – во 2-й группе, 4,69 ± 1,86 – в 3-й группе), по сравнению с группой без ХБП (3,06 ± 1,63), р = 0,04, р < 0,001 и р < 0,001 соответственно).

Указанные различия между группами послужили основой для определения факторов, ассоциированных с поражением почек, путем применения метода «случай (ХБП) – контроль (без ХБП)». Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Отношение шансов развития ХБП у больных с АГ

Признак ХБП+ ХБП- ОШ ДИ р

да нет да нет

Достижение САД

130 мм рт. ст 33 47 30 19 0,44 0,2-0,97 0,043

150 мм рт. ст 44 36 14 35 3,05 1,3-7,0 0,007

Длительность АГ ? 10 лет 74 6 34 15 5,4 1,8-17,4 0,002

ИИ/ТИА

в анамнезе 17 63 3 46 4,1 1,1-18,9 0,04

ИК = 3 и выше 77 3 39 10 6,6 1,5-32,2 0,007

Факторами, ассоциированными с высоким риском развития ХБП у больных с АГ, являются: возраст старше 60 лет, уровень систолического АД 150 мм рт. ст. и выше, длительность АГ более 10 лет, индекс коморбидности 3 балла и выше. Эффективная антигипертензивная терапия с достижением целевого САД 130 мм рт. ст. снижает риск развития ХБП.

Необходимо отметить, что САД 150 мм рт. ст., длительность АГ больше 10 лет и недостижение систолического АД 130 мм рт. ст., ассоциированы с повышением риска почечной недостаточности (СКФ ниже 60 мл/мин), а не с развитием более ранних стадий ХБП, проявляющихся мочевым синдромом.

T.X. еt al., 2010], активацией почечной ренинангиотензиновой системы, цитокинов, факторов роста и другими механизмами, возникающими под влиянием АГ, атеросклероза и др.

2.3. Уровень NGAL в крови и в моче у больных с АГ

В нашем исследовании впервые осуществлена оценка уровня нового раннего маркера почечного повреждения – липокаина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL), – в крови и в моче больных с АГ.

Анализ уровня NGAL крови и мочи демонстрирует тенденцию к обнаружению более высоких значений у больных с ХБП. Так, у больных с ХБП NGAL крови 271,8 [95,7; 302,1] нг/мл, мочи 256,2 [101,9; 298,4] нг/мл, а у больных без почечного поражения NGAL крови 60,5 [20,3; 82,4] нг/мл, мочи 40,2 [28,35; 60,4] нг/мл, р 0,062 и р 0,075 соответственно.

Установлено, что наличие, тяжесть АГ, ее длительность и другие характеристики не приводят к существенным изменениям уровня NGAL. Этот показатель является маркером почечной дисфункции у больных с АГ. Чем тяжелее почечное повреждение, тем выше уровень NGAL в крови и в моче (табл. 3).

Таблица 3

Корреляция между показателями почечной функции и уровнем NGAL крови и мочи

Признак NGAL крови (r; р) NGAL мочи (r; р)

Креатинин крови r+0,56; р = 0,07 r+0,76; р = 0,001

СКФ r–0,51; р = 0,016 r–0,73; р = 0,001

Таким образом, определение NGAL в крови и, в особенности, в моче может быть использовано для оценки почечной функции у больных с АГ, а возможно, и для прогнозирования течения гипертонической нефропатии.

2.4. Скрининг поражения почек у больных с инсультами

В последние годы особый интерес вызывают результаты исследований, свидетельствующих о том, что ХБП, наряду с традиционными факторами риска, необходимо рассматривать как предиктор сердечно-сосудистой патологии. Между тем, учитывая сходный генез ИБС и ишемического инсульта, основанный на развитии атеросклероза и эндотелиальной дисфункции, можно предположить, что почечная дисфункция участвует в патогенезе не только ИБС, но и инсульта.

Для изучения роли ХБП в развитии цереброваскулярного события обследованы 52 пациента с ишемическим инсультом. Хроническая болезнь почек обнаружена у 36 (69,2 %) больных.

Большинство пациентов с ХБП – это больные с СКФ ниже 60 мл/мин – 28 из 36 (77,8 %). В группе больных с ХБП, имеющих СКФ ниже 60 мл/мин (ХБП 3-й стадии), только у 10 из 28 – 35,7 % – регистрируется гиперазотемия, максимальный уровень креатинина крови – 0,189 ммоль/л. У 16 больных обнаруживалось сочетание двух признаков ХБП: СКФ ниже 60 мл/мин + ПУ, а у 12 больных диагноз ХБП был установлен только на основании обнаружения СКФ ниже 60 мл/мин. У 8 (15,4 %) пациентов этот диагноз поставлен на основании обнаружения мочевого синдрома при нормальной функции почек.

Сравнительный анализ двух групп больных, перенесших ОНМК: с ХБП (группа 1) и без почечного поражения (группа 2) – продемонстрировал, что СКФ у пациентов с ХБП достоверно ниже, чем у больных без почечного поражения: 53,7 ± 16,4 мл/мин относительно 80,1 ± 24,7 мл/мин, р < 0,001, а креатинин крови выше: 0,116 ± 0,03 против 0,093±0,012, р = 0,005.

Пациенты с ХБП достоверно старше больных без почечного поражения: 70,1 ± 8,6 лет против 60,1 ± 10,5лет, р < 0,001.

Сравниваемые группы не имеют существенных различий по следующим характеристикам: количество мужчин, доля больных с АГ 3-й степени, доля больных с изолированной систолической АГ, длительность АГ, доля больных, имеющих кардиоваскулярные заболевания атеросклеротической природы – ИБС и атеросклероз сосудов нижних конечностей, доля больных с повторным ишемическим инсультом, частота и уровень дислипидемии, доля курильщиков.

В группе с ХБП дислипидемия зарегистрирована у 13 (36,1 %) больных, в группе без ХБП – у 10 (62,5 %), р = 0,14. Среди больных с поражением почек курильщиков 10 (27,8 %), в группе без ХБП – 9 (56,3 %), р = 0,09.

В группе с ХБП пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) – 10 (27,8 %), среди больных без поражения почек – 3 (18,8 %), р > 0,05. Частота встречаемости сахарного диабета не отличается в обеих группах пациентов: среди больных с гипертонической нефропатией 7 (19,4 %) человек, в группе без ХБП – 2 (12,5 %), р > 0,05.

Таким образом, более половины пациентов – 69,2 %, перенесших ишемический инсульт, имеют ХБП. Доля пациентов, имеющих СКФ ниже 60 мл/мин, составляет 53,8 %. Обращает на себя внимание, что пациенты с ХБП старше больных без почечного поражения.


загрузка...