Особенности репродуктивного здоровья женщин при воздействии психотравмирующих факторов (28.06.2010)

Автор: Рафиева Зарина Хамдамовна

Ранний послеродовый период у женщин, подвергшихся психотравмирующим факторам, осложнился депрессивным состоянием в 9,6% наблюдений.

Оценка состояния доношенных и недоношенных новорожденных при рождении проводилась по шкале Апгар на 1 и 5 минуте, показателям физического развития. Так, 90,1% новорожденных контрольной группы и 32,6% – основной группы родились с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. У 9,9% новорожденных контрольной и 38,2% – основной группы состояние было средней тяжести; у этих детей преобладала оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Тяжелое состояние выявлено у 30,2% новорожденных основной группы (оценка по шкале Апгар составила 4-5 и менее баллов). Дети, родившиеся в сроки гестации 34-36 недель, были в среднетяжелом состоянии – 36,7%, в тяжелом – 63,3%, из которых 3 новорожденных – в крайне тяжелом) с оценкой по шкале Апгар 6-7, 4-5 и менее баллов, с дефицитом массы тела, обусловленным задержкой внутриутробного роста плода, признаками гестационной незрелости и гипоксии плода как результат перенесенного стресса их матерями.

Таким образом, на основании ретроспективного анализа нами установлено, что психотравмирующий фактор отрицательно влияет на течение беременности, родов и перинатальные исходы

Проспективный этап работы проведен с 2005 по 2009 гг и включал в себя сравнительный анализ течения беременности, родов, послеродового периода, состояние здоровья их новорожденных у 411 жительниц Республики Таджикистан, из которых 301 – с перенесенным психоэмоциональным стрессом во время беременности в г. Вахдат и 110 беременных, проживающих в г. Душанбе.

Все беременные проживали в одинаковых климато-географических условиях, в сельской или городской местности. Подавляющая часть беременных обеих групп (79,1%) состояла из домохозяек, остальная часть представляла студенток (7,1%), служащих (9,5%) и рабочих (4,3%). Беременность у всех была желанная.

Беременные, составляющие основную группу, в свою очередь, были разделены на 3 подгруппы, с учетом срока их беременности в момент стрессового воздействия: 1 подгруппа представлена 98 (32,9%) беременными, находящимися в I триместре на момент стресса; во 2 подгруппу вошли 102 (33,8%) беременные – во II триместре и 3 подгруппа состояла из 101 (33,5%) беременной – в III триместре.

Подгруппы не различались по возрасту, перенесенным и сопутствующим заболеваниям, паритету.

При изучении менструальной функции существенных различий между группами выявлено не было. Средний возраст менархе соответствовал 13,1±0,1 года. Средняя продолжительность менструации составила 3,5±0,2 дня. Длительность менструального цикла в группах также не различалась и составила 28,1±0,3 дня.

Среди экстрагенитальных заболеваний данные по группам существенно не отличались. Наиболее часто встречались: хронический тонзиллит (21,8%), заболевания мочевыводящих путей (37,6%), а также ЖКТ (13,4%) в целом по обеим группам.

В 1-й подгруппе первобеременных было 34 (34,7%), повторнобеременных первородящих – 40 (40,8%) и повторнородящих – 24 (24,5%). Во 2 и 3 подгруппах – первобеременных было 30 (29,4%) и 23 (22,7%) соответственно, повторнобеременных первородящих 43 (42,1%) и 38 (36,6%) соответственно и повторнородящих – 29 (28,4%) и 40 (39,6%) соответственно.

Психоэмоциональный стресс, приводящий к различным психоневрологическим расстройствам беременных, обуславливал различные виды акушерских и экстрагенитальных осложнений. Проведенными исследованиями установлено, что воздействие психотравмируюших факторов на течение, исход беременности и родов, состояние плода и новорожденного, повышают уровень появления перинатальных осложнений. Развитие перинатальной патологии связаны со сроками беременности в момент получения стресса.

Так, течение данной беременности зависело от времени психотравмирующего фактора к сроку беременности.

Нами выявлено следующие осложнения беременности и родов в зависимости от срока беременности в момент стресса. Так, угроза прерывания беременности наиболее часто встречалась у беременных 1 подгруппы – 53,0%, а во 2 и 3 подгруппе она составила 45,1% и 16,8% (p<0,05) соответственно. Реже всего угрожающий самопроизвольный аборт встречался в контрольной группе – 9,6% (p<0,05).

Второму по значимому осложнению беременности была анемия различной степени тяжести. Так ,анемия чаще всего встречалась у беременных 1 подгруппы – 66,3%, соответственно во 2 и 3 подгруппах составила 50,0% и31,8% (p<0,05). В контрольной группе анемия не встречалась, соответственно (p<0,05).

Выявлено наличие синдром задержки роста плода, наиболее всего в 1 подгруппе – 48,9%, во 2 и 3 подгруппах соответственно составил 36,3% и 11,8%(p<0,05). В контрольной группе выявлено не было.

Фетоплацентарная недостаточность, приводящая к нарушению развития плода, отмечалась в 1 подгруппе – в 30,6%, во 2 подгруппе – в 27,4% соответственно (p<0,05). В 3 подгруппе и в контрольной группе данных за ФПН не выявлено.

Одним из осложнений, приводящих к угрозе здоровья матери и плода, является гестоз. Нами было выявлено, что во 2 подгруппе эта патология встречалась чаще (37,2%) и в более тяжелых формах, чем в 1 и 3 подгруппах –24,4% и 8,9% соответственно (p<0,05). В контрольной группе гестоз наблюдался реже – 3,6%

Преждевременные роды у женщин, ставших свидетелями боевых действий, были в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Так, в 1 подгруппе они встречались в 42,8%, во 2 и 3 подгруппах соответственно – 30,4% и 6,9%, (p<0,05). В контрольной группе преждевременные роды выявлены в 3,5% (p<0,05) соответственно.

Из 301 пациентки основной группы у 254 (81,1%) выявлено осложненное течение родов. Наиболее частыми из них были: острая гипоксия плода-82 (32,3%), несвоевременное излитие околоплодных вод – у 71 (27,9%), аномалии родовой деятельности у 62 (24,4%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – у 25 (9,8%), патологический прелиминарный период – у 14 (5,5%). Продолжительность родов у первородящих основной группы составила в среднем 8 час 48 мин±2 час 12 мин и у повторнородящих 8 час 10 мин±1 час 45 мин. Длительность безводного периода у первородящих составила в среднем – 9 час 21 мин±2 час 12 мин и у повторнородящих – 8 час 10 мин±1 час 30 мин. У первородящих женщин, перенесших психотравмирующие травмы, острая гипоксия плода в родах встречалась чаще, чем у повторнородящих. Важным представляется установленная нами взаимосвязь между тяжестью состояния плода и методом родоразрешения. Через естественные родовые пути родоразрешено 189 (62,7%) рожениц основной группы. Оперативное родоразрешение в экстренном порядке выполнено у 112 (37,3%) женщин. Из них кесарево сечение произведено у 60 (19,9%), акушерские щипцы – у 32 (10,5%). Ручное отделение плаценты и выделение последа выявлено у 20 (6,6%) рожениц. Основными показаниями к оперативному родоразрешению (от общего числа женщин, родоразрешенных оперативным путем) явились острая гипоксия плода – 47 (41,9%), аномалии родовой деятельности – 39 (34,8%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – у 22 (7,3%) и клинически узкий таз – у 4 (1,3%).

В контрольной группе оперативных родов не было

Соответственно нами были прослежены осложнения в родах в зависимости от срока беременности в момент стресса. Так, первичная слабость родовых сил в 1 подгруппе составила 4,1%, во 2 и 3 подгруппах – 8,8% и 16,8% соответственно (p<0,05). В контрольной группе подобные осложнения не выявлены.

Вторичная слабость родовых сил наблюдалась чаще в 3 подгруппе, чем в 1 и 2 подгруппах: 20,7%, 2,1% и 8,2% соответственно (p<0,05). В контрольной группе данное осложнение не встречалось.

Дискоординация родовой деятельности чаще выявлена во 2 и 3 подгруппе (3,8% и 10,1% соответственно, p<0,05), тогда как в 1 подгруппе и в контрольной группе данное осложнение не встречалось.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще встречалась во 2 и 3 подгруппах (11,7% и 13,4% соответственно, p>0,05), в 1 подгруппе – в 3,0% наблюдений. В контрольной группе данное осложнение не регистрировалось.

Осложнениями третьего периода родов были частичное плотное прикрепление плаценты, гипо- и атоническое кровотечение, встречавшиеся во всех подгруппах почти с одинаковой частотой.

Таким образом, нами выявлено, что наибольшее количество осложнений во время беременности, в родах и в последовом периоде, встречалось у пациенток 1 подгруппы. Частота аномалий родовой деятельности (первичная и вторич- ная слабость родовых сил, дискоординация родовой деятельности), наблюдались у перенесших стресс в третьем триместре на сроках гестации 32-36 недель, когда формировались основные механизмы координации родовой деятельности.

Подытоживая данные клинических исследований, можно отметить, что последствия влияния острого психоэмоционального стресса на течение беременности в различные ее сроки свидетельствует об увеличении риска развития различных перинатальных осложнений.

Перинатальная смертность в случаях антенатального стресса более чем 2 раза превышала общепопуляционный уровень и 1,5 раза была выше, чем в контрольной группе. Основное место в структуре причин перинатальной смертности занимали асфиксия и гипоксия, врожденные пороки развития плода. Наибольшее количество перинатальной смертности наблюдалось у детей, родившихся от женщин, перенесших острый психоэмоциональный стресс в сроки беременности до 10 недель.

Среди перенесших стресс в первом, начале и середине второго триместра беременности наблюдалась тенденция к отставанию рожденных детей по массе и длине тела, т.е. к ретардации, наиболее выраженной у перенесших стресс в ранние сроки беременности и в период завершения формирования плаценты (14-16 недель). Состояние новорожденных детей и их адаптационные возможности в первые минуты после рождения зависели от срока беременности в момент стрессового воздействия.

Эти показатели ухудшались со сроком беременности в момент стрессового воздействия и наибольшей глубины процессов истощения у новорожденных, перенесших антенатальный стресс в первой половине внутриутробного развития, особенно в ранние сроки, поскольку наибольшее число новорожденных в этой группе родились в состоянии различных степеней тяжести асфиксии.

Под нашим наблюдением находилось 289 доношенных детей, родившихся у женщин основной группы и 108 новорожденных контрольной группы. 88 (30,4%) новорожденных основной группы родились в удовлетворительном состоянии и 201 (69,1%) – в среднетяжелом и тяжелом, из которых 14 новорожденных в крайне тяжелом, 9 – погибли в течение первых 3-12 дней жизни. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минуте в среднем составила в основной группе – 6-7, 5-4 и менее балла. Ранние неонатальные осложнения имели место у 27,9% новорожденных основной группы, синдром двигательных расстройств достоверно чаще встречался у детей рожденных у матерей, перенесших психоэмоциональный стресс и составил соответственно 27,6% и 1,8% в контрольной (p<0,05)/. Синдром угнетения центральной нервной системы и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в основной группе встречался у 33,3% и у 66,6% новорожденных соответственно. В контрольной группе данных осложнений не было.

Показатели физического развития (масса, рост, массово-ростовой коэффициент, окружность живота) существенно отличались от параметров, соответствующих гестационному возрасту и были снижены, по сравнению с контрольной группой. У новорожденных клинические признаки асфиксии различной степени тяжести характеризовались акроцианозом и цианозом носогубного треугольника, бледно-розовым цветом кожных покровов или генерализированным цианозом, вялым сосанием или отсутствием данного рефлекса, слабым или «мозговым» криком, вегето-висцеральными нарушениями. При этом отмечались изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии и брадикардии. Нарушения дыхания проявлялись в виде тахипноэ и брадипноэ, а в ряде случаев – длительными и частыми периодами апноэ, потребовавшими проведения искусственной вентиляции легких.

При сравнительном анализе данных о транзиторных изменениях первоначальной массы тела было выявлено, что ее максимальная потеря у 52,6% новорожденных из 3 подгруппы произошла на первые 3-4 дня жизни, что соответствовало физиологической норме. В 1, 2 подгруппах и у 48% новорожденных из 3 подгруппы снижение массы тела было более выраженным и длительным и не завершилось к 5 дню жизни, что свидетельствовало о несовершенстве механизмов адаптации к внеутробному существованию этих младенцев.

Патология ЦНС у новорожденных исследуемых групп проявлялась различными синдромами: гипертензивно-гидроцефальным, угнетением ЦНС и повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.

У недоношенных преобладала клиническая картина синдромов угнетения ЦНС и судорожного синдрома.

Анализ неврологического синдромов и симптомов позволил установить их взаимосвязь со сроком беременности в момент стресса. Наиболее тяжелые неврологические симптомы и синдромы отмечались у недоношенных детей 1-й подгруппы.

Для выявления биохимических механизмов нарушения системы «мать-плацента-плод», оценки состояния плода на антенатальном и постнатальном этапах развития проведены исследования комплекса биохимических показателей крови у беременных и новорожденных, отражающих гипоксию, интенсивность перекисного окисления липидов, состояние антиоксидантной защиты, энергетическую и пластическую обеспеченность организма. В результате проведенных исследований нами установлено, что нарушения в системе «мать-плацента-плод» при психоэмоциональном стрессе развиваются на фоне хронической тканевой гипоксии, обусловленной плацентарной недостаточностью. Это подтверждается данными КТГ плода (в 76,3%) и увеличением концентрации лактата, являющегося одним из объективных критериев тканевой гипоксии, в крови беременных в 2,9, 2,1, и 1,5 раза в соответствующих подгруппах, по сравнению с контрольной группой.

У беременных, подвергшихся воздействию психотравмирующих факторов, содержание всех исследованных показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ), отражающих повреждения клеточных мембран, значительно превышало нормальные значения и зависело от тяжести гипоксии. Так, при получении стресса в первом триместре концентрация МДА в крови было увеличено в 2 раза (7,6 нмоль/мл), у перенесших стресс во втором и в третьем триместрах – в 1,8 и 1,4 раза (6,8 нмоль/мл и 5,3% нмоль/мл соответственно) по сравнению с контрольной группой (3,8% нмоль/мл ).

У детей, родившихся от женщин, подвергшихся психотравмирующим факторам, так же как и у беременных, выявлена интенсификация свободно-радикального окисления и накопление малонового диальдегида. При сопоставлении значений МДА у беременных и новорожденных обращает на себя внимание их идентичность. Это обусловлено беспрепятственным прохождением низкомолекулярных продуктов свободно-радикального окисления от плода к матери и обратно.

Образование продуктов ПОЛ, обладающих токсическим и повреждающим действием, зависит от состояния антиоксидантной защиты. Интегральным показателем, отражающим способность организма их обезвреживать, является антиоксидантная активность крови (АОА), которая оказалась сниженной у беременных и новорожденных исследуемых групп.Так, в 1 подгруппе снижение уровеня АОА составил 40%, в 2 и 3 подгруппах – 38% и 26% соответственно.


загрузка...