Клинико-патоморфологическая характеристика и  этиотропная терапия брюшного тифа (28.06.2010)

Автор: Коваленко Александр Николаевич

В печени отмечалась гиперплазия купферовских клеток. Избыток лимфоцитов в синусоидах. В портальных трактах и местами вне связи с ними – преимущественно округлые скопления крупных макрофагов («гранулемы») с дистрофическими изменениями и некрозами разной протяженности. Иммунофенотип макрофагов соответствовал описанному в кишечнике.

Таким образом, установлено, что в брюшнотифозных гранулемах резко преобладают макрофаги. Количество В-лимфоцитов значительно снижено. Отсутствуют клеточные популяции, характерные для реакций гиперчувствительности немедленного типа. Выявлена убыль дендритных клеток с фенотипом CD23, что, возможно, имеет значение в морфогенезе развивающихся изменений.

Этиотропная терапия больных брюшным тифом

Был проведен ретроспективный анализ применения антибиотиков, использовавшихся для лечения брюшнотифозных больных в ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина». Всего 707 больным было назначено 1824 антимикробных препарата, относящихся к различным фармакологическим группам (рис. 2).

Рис. 2. Структура антимикробных препаратов, применявшихся у больных брюшным тифом в 1975–2006 гг. (цифрами показано количество курсов лечения).

Динамика применения основных антибиотиков представлена на рис. 3. Основными препаратами, использовавшимися до недавнего времени, были хлорамфеникол и аминогликозиды. С середины 1990-х гг. начали применяться фторхинолоны и цефалоспорины III поколения. За анализируемый период произошло увеличение среднего числа препаратов, назначенных одному больному (в среднем с 1,8–1,9 в 1976–1977 гг. до 4,8–4,4 в 2004–2007 гг.). Увеличение среднего количества антибиотиков на одного больного сопровождалось увеличением средней продолжительности этиотропной терапии с 16,7–16,6 сут. в середине 1970-х до 24,2–24,4 сут. в 2005–2007 гг.

Рис. 3. Динамика применения антибактериальных препаратов основных фармакологических групп для терапии брюшного тифа в 1975–2007 гг.

Современная этиотропная терапия брюшного тифа была изучена у 117 больных, однородных по возрасту, полу, условиям труда, быта и питания. Основную группу составили 40 чел., леченных цефтриаксоном (роцефин) по 4 г в сутки внутримышечно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни (табл. 8). В контрольную группу № 1 вошли 37 чел., получавших ципрофлоксацин (ципробай) по 0,5 г два раза в сутки внутрь при среднетяжелом течении инфекции. В контрольную группу № 2 были включены 40 больных, у которых терапия проводилась сочетанным применением ципрофлоксацина – по 0,5 г два раза в сутки внутрь с цефотаксимом по 2 г в сутки внутримышечно. Оценка эффективности этиотропной терапии проводилось на основании динамического наблюдения за клиническими проявлениями болезни. Результаты этих исследований представлены в табл. 8 в виде среднестатистических показателей продолжительности симптомов брюшного тифа, а также частоты осложнений и рецидивов.

Преимущество было доказано достоверным уменьшением длительности основных клинических проявлений болезни в результате использования цефтриаксона в сравнении с терапией у больных контрольных групп № 1 и 2. При лечении цефтриаксоном, в сравнении с терапией ципрофлоксацином или комбинацией цефотаксима с ципрофлоксацином, реже были зарегистрированы осложнения и рецидивы брюшного тифа, а также достоверно меньше была продолжительность стационарного лечения больных. Все больные выздоровели.

Таблица 8

Антибактериальная терапия больных брюшным тифом во время эпидемической вспышки

Основная группа

(n = 40) Контрольная группа № 1

(n = 37) Контрольная группа № 2

(n = 40)

Лихорадка 3,9 ± 1,0 8,2 ± 0,8** 7,6 ± 1,2***

Общая слабость 6,5 ± 1,3 12,6 ± 1,3** 12,5 ± 1,3***

Головная боль 4,2 ± 0,8 7,8 ± 1,1** 7,7 ± 1,1***

Нарушение аппетита 4,0 ± 1,0 5,2 ± 1,0** 5,1 ± 0,9***

Нарушение сна 3,0 ± 0,7 4,6 ± 0,9** 4,2 ± 0,6***

Заторможенность 1,9 ± 0,1 3,9 ± 0,6** 3,6 ± 0,6***

Относительная брадикардия 2,9 ± 0,9 5,8 ± 0,9** 5,5 ± 0,8***

Артериальная гипотензия 4,9 ± 1,0 6,9 ± 0,8** 6,6 ± 1,1***

Глухость сердечных тонов 4,1 ± 0,8 5,9 ± 1,3** 5,6 ± 1,1***

Утолщение и обложенность языка 5,9 ± 0,9 7,0 ± 1,1** 6,8 ± 1,2***

Терминальный илеит 5,3 ± 0,8 6,5 ± 1,2** 6,1 ± 1,1***

Гепатомегалия 7,3 ± 1,1 9,5 ± 1,4** 9,2 ± 1,5***

Спленомегалия 6,4 ± 0,8 8,2 ± 1,1** 7,8 ± 0,9***

Длительность стационарного лечения 25,5 ± 1,4 30,2 ± 2,7** 30,4 ± 2,0***

Осложнения, % 0 13,5 ± 5,6** 5,0 ± 3,4

Рецидив, % 2,5 ± 2,5 10,8 ± 4,9 5,0 ± 3,4

* Продолжительность симптомов после начала терапии; ** p1-2 < 0,05; *** p1-3 < 0,05.

Диспансерное наблюдение за всеми переболевшими в течение установленного периода, осуществленное на основании регламентирующих документов [Профилактика брюшного тифа и паратифов. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2137-06, 2006; Брюшной тиф, паратифы А и В: указания по диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных Силах Российской Федерации, 1999], бактериовыделения возбудителя брюшного тифа не выявило.

Анализ применения основных антибиотиков за период 1975–2007 гг. представлен в табл. 9. Препараты были применены в виде монотерапии (хлорамфеникол, ампициллин, канамицин, фуразолидон, фторхинолоны – ципрофлоксацин и офлоксацин, цефазолин и цефтриаксон) или в форме сочетания некоторых препаратов. Выбор представленных комбинаций антибактериальных препаратов был определен исходя из их широкого применения ранее (ампициллин + гентамицин) или в последние годы (ципрофлоксацин + цефалоспориновый препарат, в частности цефотаксим).

Хлорамфеникол, наиболее широко использованный антибиотик в терапии брюшного тифа, был назначен 338 больным. У 76,6 % больных лечение закончилось выздоровлением. Хлорамфеникол приводил к нормализации температуры тела в среднем на 6,6 сут. лечения. Возможной причиной того, что антибиотик оказался клинически неэффективным у 15,1 % больных, у 14,5 % развился рецидив и у 17,5 % – выявлено бактериовыделение S. Typhi при контрольном исследовании, была резистентность возбудителя к хлорамфениколу (у 19,8 % культур).

Клинически неэффективной у значительной части больных оказалась терапия ампициллином, канамицином, цефазолином: эти антибиотики были заменены в ходе лечения у 34,3, 76,7 и 88,9 % пациентов соответственно. Отсутствие рецидива болезни, острого бактериовыделения и неблагоприятных реакций при использовании цефазолина объясняется большой частотой замены этого антибиотика из-за отсутствия клинического эффекта (88,9 %). Сочетанное применение ампициллина с гентамицином закончилось отменой из-за отсутствия клинического эффекта у 37,9 %, рецидивом у 13,8 % и бактериовыделением возбудителя при контрольном обследовании у 10,3 % больных.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин у 75 больных и офлоксацин – у 18) показали большую клиническую эффективность в сравнении с хлорамфениколом. Это касалось в первую очередь сроков нормализации температуры тела (в среднем на 4,2 сут. в сравнении с 6,6 сут. при лечении хлорамфениколом, p < 0,001), частоты рецидива (10,7 % против 14,5 %, p > 0,05), острого бактериовыделения возбудителя (6,5 % против 17,5 %, p < 0,05) и неблагоприятных реакций (2,1 % против 8,3 %, p < 0,05). Замена фторхинолонов в ходе лечения из-за отсутствия клинического эффекта, наблюдаемая чаще, чем при лечении хлорамфениколом (23,7 % против 15,1 %, p > 0,05) была отмечена в 2004–2006 гг. при лечении больных от которых были выделены культуры S. Typhi, обладавшие высоким уровнем резистентности к налидиксовой кислоте (54,8 %).

Таблица 9

Применение антимикробных препаратов для терапии брюшного тифа

) Отмена


загрузка...