Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга) (28.06.2010)

Автор: Комличенко Эдуард Владимирович

Требует совершенствования диагностика гинекологических заболеваний. Полное совпадение диагнозов направления с приемным покоем имеет место в 45,3% случаев (в 28,3% при экстренной и в 68,1% при плановой госпитализации). Процент случаев полного несовпадения диагнозов максимален (43,5%) при нарушениях менструального цикла.

8. В стационаре гинекологического профиля проводится значительный объем диагностических и лечебных мероприятий. Среднее число лабораторных исследований составляет 5,9±0,1; инструментальных – 1,7±0,1. Среднее число назначенных медикаментозных препаратов составляет 7,2±0,2. Физиотерапевтическое лечение получили 41,6% женщин. Практически всем (97,4%) женщинам было проведено оперативное вмешательство, включая диагностические (лапароскопия, диагностическое выскабливание, гистероскопия), лапаротомные операции (преимущественно экстирпация матки с придатками), операции, проводимые с использованием влагалищного доступа (влагалищная гистерэктомия), а также лапароскопические операции.

Средняя длительность лечения колебалась от 3,6 дн. (при нарушениях менструального цикла) до 9,0 дн. (при воспалительных заболеваниях). Важно отметить существенные различия длительности лечения в зависимости от характера проведенного оперативного вмешательства. Так, при лапаротомной экстирпации матки с придатками она составляла 11,8 дн., при влагалищной гистерэктомии – 5,8 дн., при лапароскопической экстирпации – 5,2 дн.

9. Экспертная оценка качества ведения больных гинекологического профиля в амбулаторных условиях и в стационаре свидетельствует о необходимости его совершенствования. Средний балл оценки качества отдельных аспектов работы врачей женской консультации (при пятибалльной системе оценки) колебался от 3,83 до 3,95; в стационаре – от 3,07 до 4,04.

10. Имеет место неудовлетворенность части пациенток качеством оказания гинекологической помощи в амбулаторных условиях и стационаре. В пятибалльной системе оценок средний балл работы женской консультации составил 3,58±0,2, а доля неудовлетворительных оценок – 15,5%. 12,7% респонденток считали недостаточным объем проведенного им обследования. Большинство (78,1%) опрошенных указало на необходимость оплаты различных услуг в консультации. В целом полную удовлетворенность работой консультации высказали 20,6% респондентов. Основными причинами неудовлетворенности являлись факторы деонтологического характера и наличие очередей.

Среди пациенток стационара 20,5% считали недостаточно внимательным, а 1,3% - невнимательным отношение лечащего врача. Лишь 9,2% женщин отметили, что врач обсуждал с ними план обследования и лечения, а считали его полным и оправданным 47,7% респонденток. Большая часть (67,1%) лечившихся оплачивала какие-либо услуги в стационаре. Средний балл оценки качества стационарной помощи составил 4,22. Основными были замечания деонтологического характера.

11. Не в полной мере удовлетворяет состояние организации и качество гинекологической помощи врачей акушеров-гинекологов. 9,4% из них не удовлетворены местом своей работы (в силу низкой и не зависящей от результатов оплаты труда, высокой загруженности и других причин). Менее половины (47,5%) врачей считают, что имеющаяся у них степень нагрузки позволяет обеспечить качественную медицинскую помощь. 14% не удовлетворены характером взаимоотношений с администрацией. Удовлетворенность уровнем материально-технической оснащенности своих ЛПУ высказали лишь 21,5% респондентов; организацией работы – 36,5%.

Указанные причины (а также низкая, по мнению врачей, культура пациентов) ведут к конфликтам с пациентками (которая возникала у 69,2% опрошенных) и их родственниками (42%).

Лишь 21,7% опрошенных считали себя в достаточной степени подготовленными по всем вопросам акушерства и гинекологии. 42,6% считали необходимыми дополнительные знания в области организации здравоохранения.

12. Требует совершенствования нормативная база оказания гинекологической помощи, в частности, вопросы нормирования труда. Хронометраж работы врачей женской консультации показал, что среднее время приема на 31,9% превышает установленное по графику. При это незанятого времени на приеме практически нет. Трудозатраты отличаются среди разных групп пациенток, а также в разные дни недели, что следует учитывать при планировании работы (в т.ч. профилактической).

13. Необходимы пересмотр стандартов ведения больных гинекологического профиля в стационарах и разработка стандартов оказания гинекологической помощи в женских консультациях. Существующие стандарты не учитывают должным образом дифференциацию длительности и стоимости лечения с учетом конкретной нозологической формы и методов лечения (как консервативного, так и оперативного). Рассчитанная в соответствии с «Методическими рекомендациями по расчету себестоимости медицинских услуг в учреждении здравоохранения» (утвержденными МЗ РФ 26.11. 1992 гг.) себестоимость различных оперативных вмешательств в стационаре в 1,2-5,6 раз выше тарифов лечения, предусмотренных в системе ОМС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения репродуктивного здоровья женщин крупного города необходима реализация системы мероприятий, включающих три основных направления:

- улучшение условий труда и жизнедеятельности;

- формирование адекватного образа жизни;

- повышение качества медицинской помощи.

Программа повышения уровня медицинской грамотности населения и формирования здорового образа жизни должна быть принята на федеральном уровне и включать в себя:

- усиление контроля за содержанием информации, содержащейся в масс-медиа (в первую очередь, телепередач) с точки зрения соответствия их нормам морали и санологического поведения;

- расширение объема информации валеологического содержания;

- формирование программы повышения санитарной культуры с участием медиков для всех учебных заведений (с обеспечением четкого контроля за их выполнением).

Для возможности реализации в полном объеме современных технологий профилактической и лечебной работы, повышения уровня удовлетворенности пациенток необходим пересмотр норм нагрузки врачей акушеров-гинекологов: в женских консультациях (не более четырех человек в час) и гинекологических стационарах (не более 15 больных на 1 врача).

Для сохранения объема финансирования соответственно должны быть изменены тарифы. По нашим расчетам тариф на одно посещение должен быть увеличен не менее чем на треть. Тарифы на стационарное лечение должны быть конкретизированы с учетом конкретных нозологий и схем лечения (за основу может быть принят разработанный нами алгоритм калькуляции). Тарифы должны покрывать совокупность всех издержек на оказание медицинских услуг (за исключением амортизации оборудования, приобретенного на бюджетной основе).

Для сокращения временных затрат на заполнение медицинской документации должны использоваться формализованные медицинские документы (образцы которых разработаны в ходе исследования).

На всех уровнях управления необходимо усиление внимания и контроля за уровнем проведения профилактической работы. Во всех женских консультациях должны быть разработаны планы (конкретные формы и методы) профилактических мероприятий, включающие гигиеническое воспитание женщин, которые предусматривают участие всех медицинских работников и систему контроля за выполнением. При проведении профилактических осмотров обязательным должно быть наличие рекомендаций по обследованию и лечению (в случаях выявления гинекологической патологии), а также проведение цитологического исследования.

Во всех поликлиниках необходимо восстановить функционирование (с пересмотром задач) смотровых кабинетов для женщин с возложением на них функций профилактики и обеспечения взаимодействия с женской консультацией. Финансирование деятельности кабинетов должно осуществляться из бюджетных средств.

Для улучшения контроля за качеством оказания медицинской помощи необходимо периодическое проведение социологических опросов и внутриучрежденческая экспертиза (с возможным применением разработанных нами карт экспертной оценки).

Необходимо более широкое использование дневных стационаров для лечения и оздоровления женщин с гинекологической патологией.

Следует пересмотреть систему начисления заработной платы с тем, чтобы она отражала объем, содержание и качество труда (например, работу по контрацепции в женской консультации или характер оперативных вмешательств в стационаре). Указанное будет способствовать более быстрому внедрению в практику современных организационных и медицинских технологий.

На уровне регионов следует развивать полифункциональные молодежные (подростковые) центры, среди задач которых должны быть пропаганда здорового образа жизни, получение психологической и медицинской консультации по вопросам, связанным с репродуктивным здоровьем, а также отделений (центров) по ведению женщин в пери- и постменопаузальном периоде.

Следует более широко внедрять в практику работы женских консультаций и стационаров автоматизированные системы управления, которые позволят осуществлять мониторинг здоровья (каждой женщины и обслуживаемого контингента в целом), качества оказания медицинской помощи и обеспечивать преемственность деятельности разных ЛПУ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Комличенко Э.В. Кровотечение в климактерическом периоде / Комличенко Э.В., Россолько Д.С., Маколкин А.А. // Мат. юбилейной науч.-практ. конф., посв. 85-летию Дорожной клинической больницы. – СПб., 1999. – с.76-79.

Клименко С.А. Возможности амбулаторной помощи больным в постменопаузе при подозрении на патологию матки / Клименко С.А., Комличенко Э.В., Орлов В.М. // Мат. юбилейной науч.-практ. конф., посв.85-летию Дорожной клинической больницы. –СПб., 1999. – с.80-83.

Комличенко Э.В. Клинико-экономическая значимость современных технологий в лечении острых гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Комличенко Э.В., Иванова Л.В., Неженцева Е.Л., Ким Л.Х. // Новые подходы к решению проблем женкского здоровья: Сб. науч. тр. СПб.МАПО. – СПб., 2002. – с. 106-114.

Иванова Л.В. Клинико-экономическая значимость современных медицинских технологий в лечении кровотечений из половых органов у женщин / Иванова Л.В., Комличенко Э.В., Неженцева Е.Л., Ким. Л.Х. // Новые подходы к решению проблем женского здоровья: Сб. науч. тр.СПб.МАПО. – СПб., 2002. – с.118-124.

Иванова Л.В. Сифилис и репродуктивное здоровье / Иванова Л.В., Неженцева Е.Л., Комличенко Э.В., Ким Л.Х. // Сб. тр. юбилейной конф., посв. 160-летию Александровской больницы. – СПб., 2002. – с.94-99.

Комличенко Э.В. Особенности медико-демографической ситуации Санкт-Петербурга / Комличенко Э.В., Иванова Л.В., Неженцева Е.Л., Ким Л.Х., Беженова В.О. // Актуальные вопросы экономики и управления: Сб. статей. – СПб., 2002. – с.24-29.

Комличенко Э.В. Состояние системы и формы финансирования здравоохранения в Российской Федерации / Комличенко Э.В., Иванова Л.В., Неженцева Е.Л., Ким Л.Х., Беженова В.О. // Актуальные вопросы экономики и управления: Сб. статей. – СПб, 2002. – с.7-12.

Комличенко Э.В. Аренда в организациях здравоохранения / Комличенко Э.В., Майзель А.И., Пивоваров С.Э. // Актуальные вопросы экономики и управления: Сб. статей. – СПб., 2002. – с.30-38.

Комличенко Э.В. Новые возможности в лечении острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Комличенко Э.В., Цивели Б.Л., Иванова Л.В., Чракова Р.В., Зубарева Т.М. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2003. - №3. – с.30-35.


загрузка...