Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга) (28.06.2010)

Автор: Комличенко Эдуард Владимирович

Однако, как показывает анализ и практический опыт, указанные стандарты, по сути, таковыми не являются, т.к. предусматривают значительное разнообразие методов консервативного и оперативного лечения (и анестезиологических пособий), стоимость которых также дифференцирована, и непонятно, чем же в выборе тактики лечения данной патологии должен руководствоваться врач (и соответственно эксперт при оценке качества лечения).

Говоря об экономической составляющей стандартов (не включенной и не рассматриваемый в анализируемом приказе), можно отметить следующее. С 2008 г. в Санкт-Петербурге в рамках обязательного медицинского страхования была введена система оплаты по медико-экономическим стандартам. При этом в классе «болезни женских половых органов» было выделено 30 клинико-статистических групп, каждая из которых включает от 1 до 34 нозологических форм. Клинико-статистической группе соответствует перечень (и кратность) обязательных и дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, консультаций, определен характер медикаментозного лечения (группы препаратов), физиотерапевтического лечения (характер и кратность процедур), характер оперативного, реанимационного и анестезиологического пособия. Кроме того, даны критерии медицинской эффективности. В данной системе разработаны также тарифы на реанимационные пособия (пяти категорий сложности), анестезиологические пособия (с учетом характера анестезии, ее длительности и степени анестезиологического риска), а также оперативного вмешательства, каждому из которых также присваивается балл, который умножается на стоимость одного балла (всего выделена 81 группа оперативных вмешательств в области акушерства-гинекологии). Для определения трудозатрат врачей все оперативные пособия разделены на 5 категорий сложности (как традиционные, так и эндоскопические), каждой из которых соответствует определенный балл (от 3 до 120).

На наш взгляд, использование данных стандартов не вполне обосновано как с клинической, так и с экономической точки зрения. Во-первых, в ряде групп объединены заболевания из разных классов МКБ. Во-вторых, указанное объединение противоречит отраслевым стандартам объемов акушерско-гинекологической помощи (приказ МЗ РФ №323 от 5.11.1998), в котором приведена иная классификация. Видимо, в силу вышеуказанного объединения предлагаемый в стандарте перечень методов лабораторной и инструментальной диагностики значительно шире, чем в отраслевом стандарте. В то же время в значительно меньшем объеме (по сравнению с отраслевым стандартом) перечислены виды анестезий, рекомендуемые лекарственные препараты. Если в отраслевом стандарте виды оперативного лечения «привязаны» к нозологии, то в региональном они перечислены отдельно (так же, как и виды анестезиологических пособий).

Характеризуя экономическую составляющую регионального стандарта, можно отметить следующее. Тарифы на лечение включают рекомендованную длительность и соответствующую стоимость. При этом длительность лечения при разных заболеваниях, включенных в одну группу, вряд ли может считаться обоснованной. Кроме того, объединение стоимости гостиничных услуг и лечебно-диагностических процедур не стимулирует врачей к выбору наиболее целесообразных с позиций соотношения «cost/quality» (цена/качество) схем медикаментозного лечения (при «расплывчатости» последних во всех стандартах). В то же время и пациент, и страховщик должны дифференцировать для себя эти составляющие с тем, чтобы при ограниченном объеме средств на лечение можно было выбирать палату той или иной степени комфортности или определить для себя, какую из указанных составляющих пациент предпочитает компенсировать из собственных средств, если сумма страховки (тариф) не покрывает реальных расходов ЛПУ.

В ряде случаев тарифы на лечение при лапаратомных операциях выше, чем при эндоскопичесих, что не стимулирует врачей к проведению последних.

Определенная нами с учетом всех составляющих реальная стоимость лечения нередко значительно выше таковой по тарифу.

Следующей составляющей тарифа является стоимость анестезиологического пособия. Например, при наркозе эндотрахеальном она колеблется от 1109,76 руб. (при анестезиологическом риске II ст. и длительности наркоза менее 1 часа) до 4644,36 руб. (при риске V ст. и длительности более двух часов). Расчет, проведенный нами с учетом всех составляющих себестоимости (безотносительно риска, т.е. подразумевается, что он минимален), показал, что стоимость одного часа наркоза составляет 1700 руб. (т.е. выше минимальной на 54,1%). Определенная по тарифу стоимость тотальной внутривенной анестезии составляет 1103,76 руб., расчетная себестоимость – 1500 руб. (разница – 36,0%).

Третьей составляющей тарифа по ОМС является стоимость оперативного вмешательства. Например, при наличии доброкачественных опухолей матки могут применяться различные методы: от консервативной миомэктомии до экстирпации матки с придатками (абдоминальным доступом). Стоимость всех этих вмешательств одинакова и составляет 4688,36 руб. Столько же стоит влагалищная экстирпация матки. Выше стоимость консервативной миомэктомии и пангистерэктомии, выполняемых вагинальным доступом (8054,94 руб.) и еще выше – эндоскопической гистерэктомии с удалением и без удаления придатков (9731,33 руб.).

Важно отметить, что выбор того или иного метода оперативного лечения зависит от медицинских показаний, возможностей (квалификации) врача и ЛПУ, и он существенно влияет на среднюю длительность лечения, и, следовательно, на уровень оплаты (производя более дорогостоящую операцию, можно сократить длительность лечения, но при этом суммарно получить меньший уровень оплаты по ОМС, что невыгодно для ЛПУ).

Указанное, свидетельствует о несовершенстве применяемых в настоящее время стандартов, используемых в системе ОМС, – как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Однако экономический аспект рассматриваемой проблемы значительно шире. Как отмечалось выше, выбор того или иного метода лечения (в т.ч. оперативного) определяется рядом обстоятельств объективного и субъективного характера, и не последним среди них является экономическая целесообразность и выгодность (для врача и стационара) проведения более сложных, но и более эффективных вмешательств. К тому же, действительный переход на преимущественно экономические методы управления подразумевает, в первую очередь, соблюдение такого основополагающего принципа, как соответствие доходов и расходов. Т.е., оплата медицинских услуг, как минимум, должна соответствовать реальным расходам (издержкам) на их оказание.

С целью определения такого соответствия (или несоответствия) нами была рассчитана себестоимость отдельных гинекологических операций. При расчете мы руководствовались «Методическими рекомендациями по расчету себестоимости медицинских услуг в учреждениях здравоохранения» (утвержденными МЗ РФ 26.11.1992 г.). Было установлено, что себестоимость примерно вдвое превышает существующие тарифы (особенно высок разрыв при проведении операции вагинальной гистерэктомии).

Говоря о соотношении длительности лечения и его стоимости (в целом и отдельных составляющих), нельзя не отметить следующий момент. С увеличением длительности лечения увеличивается доля расходов, связанных с «содержанием» больных, и снижается процент стоимости оперативного лечения. Например, при влагалищной экстирпации матки без придатков (по поводу лейомиомы матки) в случае длительности лечения, составляющей 4 дня, доля расходов на «гостиничные услуги», обследование и неоперативное лечение составляет менее трети (30,3%), а при длительности лечения 8 дней – уже почти половину (46,5%). Т.е., рост составляет 53,2%. Соответственно удельный вес стоимости оперативного лечения снижается с 48,2% до 37,0%.

Указанное еще раз доказывает необходимость оптимального сочетания выбора метода оперативного лечения и длительности пребывания больных в стационаре.

Таким образом, проведенный анализ доказал, что существующие стандарты гинекологической помощи и тарифы на ее оказание требуют своего совершенствования: как с клинической точки зрения (с учетом современных подходов к диагностике и лечению различной патологии), так и с экономической (необходимость уровня оплаты, покрывающей издержки на оказание тех или иных услуг и стимулирующей врачей к использованию наиболее оптимальных для пациентов, но более сложных в техническом отношении методов лечения, главным образом, оперативного).

В девятой главе обоснована система мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин. При разработке мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья нами были учтены три основных принципа: системность; приоритет влияния социально-экономических факторов; неразрывная связь общесоматического и репродуктивного здоровья.

Системный подход в данном случаев предусматривал учет влияния и взаимодействия максимального числа факторов, влияющих на здоровье; с одной стороны, неразрывную связь, а с другой, дифференциацию уровней здоровья и подходов к его сохранению в различные возрастные периоды (дети – подростки – репродуктивный возраст – пострепродуктивный период); взаимодействие всех структур, участвующих в охране здоровья (осуществление взаимосвязи и координации между ними).

Основной целью является улучшение репродуктивного здоровья женщин. Эту цель мы структурировали на три основные подцели (подцели I порядка):

улучшение условий труда и жизнедеятельности;

формирование здоровьесохраняющего образа жизни;

улучшение качества оказания гинекологической помощи.

В рамках каждой подцели нами выделены направления (подцели II порядка), которые, в свою очередь, разделены на подцели третьего порядка. Дальнейшее развитие и структурирование подразумевает реализацию конкретных задач (т.е. составление плана мероприятий), которые должны иметь четкие сроки исполнения, критерии, исполнителей и т.д. В данном случае мы считаем необходимым их разделение по уровням управления: государственный (федеральный), региональный (субъект РФ, тип поселения и т.д.), уровень отдельной организации. Наряду с формированием «дерева целей» была сформулированы требования по их квалиметрии.

Отметим, что подцель улучшения качества гинекологической помощи, во-первых, была дифференцирована с учетом амбулаторного и стационарного этапов (и как самостоятельное направление было выделено улучшение преемственности и взаимодействия между различными лечебно-профилактическими учреждениями), а, во-вторых, разделена на задачи улучшения качества профилактики (первичной и вторичной) и повышения качества диагностики и лечения.

Учитывая, что решение многих из поставленных задач невозможно без совершенствования медицинских и организационных технологий, наиболее значимые из них, требующие повсеместного внедрения в практику, приведены в главе (а также рассмотрены механизмы, которые могут способствовать их внедрению).

1. Репродуктивное здоровье женщин Санкт-Петербурга в динамике ухудшается. Общая заболеваемость гинекологическими заболеваниями взрослых женщин увеличилась с 5,6‰ в 2002 г. до 14,3‰ в 2008 г. Наиболее частыми заболеваниями являются эрозия и эктропион шейки матки (23,0‰ в 2008 г.); расстройства менструального цикла (18,1‰); нарушения, возникшие в менопаузе (14,6‰); воспалительные заболевания (9,1‰). При всех видах патологии имеет место рост уровня заболеваемости, наиболее выраженный – при нарушениях в менопаузе и при эндометриозе. Частота первичной заболеваемости также имеет тенденцию к росту, наиболее выраженную при нарушениях, наступающих в менопаузе (за десятилетний период показатель увеличился более чем в два раза).

Среди подростков основной гинекологической патологией являются расстройства менструаций (97,0‰), частота которых с 2003 по 2008 гг. увеличилась на 28,5%, воспалительные заболевания – сальпингит и оофорит (14,4‰), частота которых увеличилась на 53,2%.

По результатам профилактического осмотра работающих женщин гинекологические заболевания имеются у половины (50,3%) из них. Наиболее часто выявляемыми заболеваниями являются: эктопия шейки матки (23,4%); доброкачественные новообразования (преимущественно фибромиома) – 14,5%; хронические воспалительные (преимущественно наружных половых органов – 11,4%).

По результатам социологического опроса 55,7% женщин в анамнезе отмечают гинекологические заболевания.

2.Уровень общей и сексуальной культуры женщин является низким, что следует расценивать как важный фактор возникновения гинекологических заболеваний. 29,5% опрошенных женщин начали половую жизнь в возрасте до 17 лет. Лишь 35,4% респонденток ведут половую жизнь только в браке (среди состоящих в зарегистрированном браке – 52,8%). 40,9% женщин в течение жизни имели более 5 половых партнеров. Различными методами контрацепции пользовались 85,4% женщин ( из них только 8,5% - внутриматочными и 4,2% - пероральными контрацептивами). У 47,6% женщин в анамнезе имели место аборты, среднее число которых составило 2,78±0,37. У 21,3% опрошенных в анамнезе имели место инфекции, передающиеся половым путем.

Лишь 10,6% опрошенных женщин посещали женскую консультацию два раза в год и 16,5% - ежегодно.

Опрошенные врачи акушеры-гинекологи в подавляющем большинстве (92,2%) считали низким (в т.ч., в 26,6% - крайне низким уровень) медицинской грамотности женщин.

3. К неблагоприятным факторам, которые могут оказать влияние на общее и репродуктивное состояние женщин, можно отнести: курение (что имело место у 43,6% респонденток), употребление (у 85,7%) и злоупотребление (у 1,4%) алкоголем, частые стрессовые ситуации на работе (имевшие место в 38,8% случаев) и в быту (с супругом – в 13,0%, с родственниками и знакомыми – в 16,2%). Последнее особенно характерно для женщин с невысоким уровнем дохода (особенно стрессовые ситуации во взаимоотношениях с супругом и детьми).

4. Основными причинами обращения женщин в женскую консультацию являются: миома матки (29,5%); эктопия шейки матки (15,6%); кольпит (15,4%); нарушения менструального цикла (9,9%). Лишь в 6,5% случаев имели место обращения с профилактической целью. Указанная структура отличается среди женщин разного возраста и семейного статуса.

Среднее число посещений, сделанных по поводу заболеваний, составляет 2,5±0,1. При этом женщины достаточно активно обследуются. Среднее число исследований составляет 6,6±0,2. Лечение (консервативное) проводится 58,9% обратившихся женщин; оперативные вмешательства (преимущественно диатермокоагуляция) – 17,1%. 11,9% обратившихся женщин направляются в стационар.

Дневные стационары женских консультаций в недостаточной степени используются для лечения больных с гинекологической патологией. В структуре лечившихся в них пациентки гинекологического профиля составляют 27,7%. В дневном стационаре проводится значительный объем дополнительных диагностических исследований. Всем женщинам назначается медикаментозная терапия. Всем пациенткам с патологией шейки матки и 80% с другой гинекологической патологией проводится хирургическое лечение.

5. Женскими консультациями проводится значительная работа по диспансеризации женщин с гинекологической патологией. Под диспансерным наблюдением ежегодно состоит 20 тысяч женщин (и около 2 500 тысяч подростков). Основными причинами диспансерного наблюдения являются эрозия и эктропион шейки матки (42,9%), расстройства менструального цикла (19,6%). Анализ соотношения состоящих под наблюдением и числа впервые выявленных заболеваний показывает, что максимален он при эндометриозе (85,6%), составляет более половины при эрозии и эктропионе шейки матки (55,4%), бесплодии (55,6%) и ниже при другой патологии. Длительность диспансерного наблюдения у 42,9% женщин составляет 3 года и более. Однако в целом качество профилактической работы требует улучшения. По результатам профилактических осмотров лишь 0,2% женщин даются рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению.

6. Коечная сеть стационаров гинекологического профиля представлена в Санкт-Петербурге койками в городских многопрофильных стационарах, в федеральных и ведомственных ЛПУ, в родильных домах, «Центре планирования семьи», в детской инфекционной больнице, а также хозрасчетными койками. Коечный фонд стационаров гинекологического профиля имеет устойчивую тенденцию к сокращению (за пять лет по стационарам городского подчинения – на 8,8%; федерального подчинения – на 12,0%). Несмотря на это, процент использования коек не превышает 90% в городских стационарах и колеблется от 23,2% до 73,9% - в федеральных и от 16,7% до 59,6% - в родильных домах. Средняя длительность пребывания на койке составляет около 5 дней (при колебаниях от 4,9 до 5,3 дн.), более выражены колебания показателя (5,6-8,8 дн.) – в федеральных ЛПУ.

Летальность на койках гинекологического профиля в динамике практически не меняется и составляет 0,03%; послеоперационная летальность колеблется за отдельные годы от 0,09% до 0,22%.

Большинство (69,5%) больных госпитализируется в стационар по экстренным показаниям (при тенденции к росту показателя). В то же время в стационарах федерального подчинения доля экстренных госпитализаций не превышает 47,2%.

Указанные показатели существенно отличаются в разных стационарах. При проведении реструктуризации коек гинекологического профиля не в полной мере используется методика системного подхода на территориальном уровне.

7. В структуре пациенток гинекологического стационара преобладают (составляя 77%) женщины моложе 50 лет, госпитализированные по поводу миомы матки (44,3%); состояний, обусловленных беременностью (18,4%); воспалительных заболеваний (8,7%). Основными каналами госпитализации являются женские консультации (40,8%); поликлиники (26,1%), скорая помощь (18,1%). В то же время 15% женщин поступают без направления. Более половины (54,7%) женщин поступили с осложнениями; у 55,7% имелась сопутствующая патология (в т.ч., у 19,2% - гинекологическая).


загрузка...