Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга) (28.06.2010)

Автор: Комличенко Эдуард Владимирович

С предыдущими обстоятельствами, на наш взгляд, связан и ответ на вопрос о том, всегда ли пациентки выполняют рекомендации, данные врачом. В полном объеме их выполняют только 72,5% респонденток (остальные – частично). Если в возрасте старше 50 лет большинство женщин стремится к выполнению рекомендаций (88,9% – в 50-59 лет и 100% в 60 лет и старше), то в более младших возрастных группах данный показатель ниже, особенно в 40-49 лет (44,4%) и в возрасте моложе 20 лет (10%). Сами же рекомендации считали полными и оправданными 47,7% респонденток (6,2% так не считали, а 46,1% не смогли их оценить).

Оплачивали какие либо услуги в стационаре большинство (67,1%) опрошенных, в т.ч. 25,3% - анализы; 19% - инструментальное обследование; 22,8% - прочее. Только среди женщин старше 60 лет отсутствовали респонденты, указавшие на факт оплаты. Сумма оплаты в 52,3% не превышала 500 руб.; в 22,7% составляла от 500 руб. до 1000 руб.; в 25% была более высокой.

Оценивая в целом организацию и качество оказания стационарной помощи, 13,4% респонденток сочли их удовлетворительными; 50,8% - хорошими; 35,8% - отличными. Средний балл составил 4,22+0,05. Он значимо отличался в разных возрастных группах, будучи минимальным (3,33) среди женщин моложе 20 лет и наибольшим (4,8) – у женщин старше 60 лет.

Те или иные замечания по работе стационара (преимущественно деонтологического характера и касающиеся необходимости более подробных разъяснений по поводу имеющихся у женщин заболеваний) высказали 34,9% опрошенных.

Половина опрошенных респонденток обращалась по поводу гинекологической патологии в коммерческие медицинские организации. Стоит отметить, что их деятельность респондентки оценили достаточно высоко. Лишь в единичных случаях (2,9%) имели место удовлетворительные оценки (женщины 50-59 лет); в 47,1% - хорошие; в 50% - отличные. Средний балл оценки составил 4,47+0,1. В основном (в 79% случаев) респондентки были согласны с уровнем оплаты оказанных услуг, хотя 16,8% не смогли указанную сумму оценить. И только 5,3% сочли ее высокой. Лишь в единичных случаях (5%) имелись некоторые замечания по оказанной помощи.

Среди прочих женщинам был задан и вопрос о том, какой вид помощи (амбулаторной) они предпочитают. Традиционную помощь (врача женской консультации) выбрала лишь треть (34,8%) опрошенных; почти столько же (36,2%) хотели бы наблюдаться врачом стационара; 8,7% - в дневном стационаре; 5,8% - у врача общей практики и 14,4% - в негосударственной организации.

Таким образом, проведенный опрос показал, что женщины, имеющие гинекологическую патологию, не в полной мере удовлетворены качеством оказанной им помощи как в женской консультации (в большей степени) так и в стационаре. Выше они оценивают качество помощи в коммерческих медицинских организациях

Указанные оценки, безусловно, носящие субъективный характер, отличаются среди разных категорий женщин. Наименее требовательными являются женщины старшей возрастной группы. В наименьшей степени удовлетворены помощью женщины моложе 20 и 30-39 лет, служащие, а также разведенные женщины. В определенной степени на уровень претензий (и соответственно удовлетворенности) женщин влияет размер дохода. Нельзя не отметить, что основной причиной неудовлетворенности как работой женской консультации, так и стационара, являются деонтологические факторы: недостаточная внимательность лечащего врача (в т.ч. недостаточное информирование о характере заболевания, проводимых обследованиях, тактике лечения, в ряде случаев неполные рекомендации профилактического и лечебного характера и др.), а также другого персонала. Обращает на себя внимание и тот факт, что как в консультации, так и в стационаре большинство опрошенных женщин были вынуждены оплачивать ряд оказанных услуг по лабораторному, инструментальному обследованию, проведению консультаций и других (в наименьшей степени это касалось только женщин старшей возрастной группы, лечившихся в стационаре). В большинстве случаев сумма оплаты не превышала 1 тыс. руб. Причем большинство пациенток достаточно спокойно относились и к факту оплаты, и к её размеру. Важно подчеркнуть, что в ряде случаев оплата производилась, минуя кассу.

Несмотря на сравнительно невысокий уровень удовлетворенности качеством гинекологической помощи, конкретные замечания и предложения по её улучшению высказало лишь более трети опрошенных. К тому же при возможности выбора пациентки не могут достаточно однозначно определиться в своих предпочтениях. Однако за традиционную помощь в женской консультации высказываются только чуть более трети репонденток. Практически малоперспективным с их точки зрения является также оказание помощи в дневных стационарах и врачами общей практики. Почти каждая шестая женщина, видимо, морально готова (т.е. является потенциальным потребителем) к преимущественному оказанию помощи в коммерческих медицинских организациях. Неожиданно высоким оказался процент женщин, поддерживающих концепцию «единого» врача, т.е., выступающих за то, чтобы амбулаторную помощь им оказывал врач стационара.

В седьмой главе анализируются современные проблемы организации акушерско-гинекологической помощи с позиции врачей и результаты хронометража их работы. При разработке тех или иных управленческих решений весьма важно знать мнение конкретных исполнителей, а также иметь более полное представление об их составе и волнующих их проблемах.

При характеристике состава врачей, на наш взгляд, важно подчеркнуть то обстоятельство, что 43,8% опрошенных врачей указали на наличие у них хронической патологии. К концу рабочего дня почти все (95,3%) респонденты испытывают усталость, в т.ч. 50,8% - небольшую, 44,7% - значительную.

Важно отметить, что среди тех, у кого имеются хронические заболевания, никто их респондентов не отметил, что занимается регулярно их лечением и вторичной профилактикой. Причиной этого в большинстве случаев (83,5%) указывался дефицит времени. Реже назывались другие причины, в т.ч. отсутствие достаточных денежных средств.

Ряд вопросов анкеты касался оценки удовлетворенности респондентов своей работой. Выбранной специальностью были удовлетворены все респонденты. Большинство (78,1%) было удовлетворено местом работы. Не смогли определиться в своем ответе 12,5%. Доля неудовлетворенных оказалась 9,4% (таковые имелись только среди женщин). Если среди работающих в женских консультациях были не удовлетворены работой 7,1% врачей, то среди работающих в стационаре – 18,8% (р<0,01). В качестве основной причины неудовлетворенности назывался недостаточный уровень оплаты труда (в 66,7% случаев). Кроме того, 16,7% указали на высокую загруженность и 16,7% - на прочие причины.

Дополнительно респондентам был задан вопрос о том, позволяет ли им имеющаяся у них степень нагрузки на работе обеспечить оказание качественной медицинской помощи. Положительно на него ответили лишь 47,5% респондентов. Удельный вес положительных ответов составил 50% у врачей стационаров и 37,5% - у врачей женской консультации.

Важно отметить, что указанные оценки, с одной стороны, конечно, носят субъективный характер, и с другой, определяются соотношением должного (в соответствии с нормативами) и реального. Так, 37,5% респондентов на вопрос о том, какой по их мнению должна быть нагрузка, ответили, что она должна соответствовать установленным нормам. Половина респондентов указала, что нагрузку следует однозначно уменьшить, а 12,5% - что её даже можно увеличить.

Важным фактором, влияющим на удовлетворенность местом работы, является уровень психологической комфортности, зависящей от характера взаимоотношений с коллегами и администрацией. Взаимоотношениями в коллективе были удовлетворены 79% респондентов; не удовлетворены – 3,5%; 17,5% были удовлетворены не в полной степени. Взаимоотношениями с администрацией были удовлетворены полностью - 69,8% респондентов; не в полной мере – 16,3%; не удовлетворены – 14%. Не удовлетворенные взаимоотношениями с администрацией были только среди врачей женских консультаций.

Материально-технической оснащенностью своих учреждений были полностью удовлетворены лишь 21,5% респондентов; 47,7% были удовлетворены частично; 30,8% - не удовлетворены вообще (считали его физически и морально устаревшим).

Организацией работы в ЛПУ были полностью удовлетворены 36,5% респондентов; частично – 44,4%; не удовлетворены – 11,1%; не смогли определиться в данном вопросе – 7,9%. Среди работающих в женских консультациях доля удовлетворенных организацией работы (56,3%) была достоверно (р<0,01) выше, чем среди врачей стационаров (35,0%).

Уровень удовлетворенности врачей, с одной стороны, зависит, а с другой, влияет на частоту конфликтов с пациентами и их родственниками. На наличие конфликтов с пациентами указали 69,2% опрошенных (у 38,5% они возникали изредка). На конфликты с родственниками указали 42% опрошенных (у 40% они происходили изредка). В качестве причин конфликтов 34,8% врачей называли недопонимание; 8,7% - низкую культуру пациентов (и их родственников); 34,8% - отсутствие возможностей ЛПУ; 21,7% - прочие причины.

На вопрос о том, считают ли врачи себя в равной степени подготовленными по всем вопросам акушерства и гинекологии положительно ответили лишь 21,7% опрошенных. На вопрос о том, необходимы ли респондентам дополнительные знания в области организации здравоохранения, положительно ответили 42,6% респондентов.

Одной из причин низкого уровня здоровья населения и проблем организации лечебно-профилактической помощи является низкая санитарная грамотность населения. С точки зрения врачей акушеров-гинекологов лишь у 7,8% женщин уровень медицинской грамотности можно оценить как недостаточно высокий; у 65,6% - как низкий; а у 26,6% - как крайне низкий (никто из опрошенных не считал уровень грамотности женщин высоким). Отражением низкой санитарной грамотности 17,7% врачей считали позднюю обращаемость за медицинской помощью; 26,5% - отсутствие интереса к своему здоровью; 41,2% - отсутствие элементарных знаний по вопросам гигиены и профилактики заболеваний; 8,2% - отсутствие общей и санитарно-гигиенической культуры; 5,9% - прочие проявления.

Среди актуальных проблем оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на современном этапе опрошенные назвали: недообследование больных (28,6%); перегрузку (23,2%); низкую квалификацию врачей (14,3%); недостаточно развитую сеть дневных стационаров (14,3%); плохую материально-техническую базу (10,7%).

Респондентам также предлагалось ответить на вопрос о том, какими они видят критерии качественно оказанной гинекологической помощи. Анализ ответов, в первую очередь, показал расплывчатость представлений врачей о современных подходах к оценке качества медицинской помощи. Поэтому в ответах в большей степени содержались не критерии, а условия (потенциальные возможности) для того, чтобы она была таковой. Тем не менее, нам удалось структурировать полученные ответы следующим образом. 25% респондентов отдали приоритет, по существу, структурной составляющей качества (должная материально-техническая база, обеспеченность кадрами и их высокая квалификация). Треть (34,1%) респондентов указала, что таковыми критериями должны быть доступность и оптимальность помощи (в т.ч., по срокам её оказания). 27,3% респондентов считали, что за основу оценки должны быть взяты показатели медицинской эффективности (исходы лечения, отсутствие осложнений и т.д.). 2,1% респондентов считали, что конечным критерием эффективности работы службы является улучшение репродуктивного здоровья женщин. К тому же опрошенные считают, что в настоящее время вообще отсутствует четкая система обеспечения и контроля качества гинекологической помощи.

Одной из проблем организации акушерско-гинекологической помощи на современном этапе, которая порождает и другие, является несовершенство законодательной базы, практически не меняющейся на протяжении многих десятилетий и не отражающей произошедшие изменения как в контингенте больных, так и в технологиях их лечения. В частности, несмотря на приказ МЗ РФ №223 от 30.03.2006 г. «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению РФ», в котором определено, что структура и штатная численность медицинского и иного персонала женской консультации определяется в зависимости от объема проводимой работы (не вполне понятно, что именно под данным объемом следует подразумевать). К тому же объем работы (и численность персонала) должны коррелировать с объемами финансирования. И если единицы измерения совпадают (например, одно посещение или одна услуга), некая корреляция возможна, если же они разные (посещение – прикрепленный житель), то их сложно увязать воедино. Поэтому реально действующим остается приказ Минздрава СССР №1495 от 29.12.1983, в соответствии с которым штатная численность персонала определяется с учетом прикрепленного населения (структура которого, так же, как и структура патологии, за 25 лет претерпела существенные изменения).

Не меняются с 1979 г. (Приказ Минздрава СССР от 06.09.79г. №600) штатные нормативы гинекологических отделений, которые, естественно, не соответствуют реальному объему труда врачей и среднего медицинского персонала.

Обоснование уровня нагрузки врачей на современном этапе невозможно без проведения хронометражных исследований. Как показал проведенный в женской консультации хронометраж, практически незанятого времени на приеме не оказалось, и общее время работы во все из прохронометрированных дней превысило таковое по графику, составив в среднем 514,4 мин. Почти все (92,1%) это время было посвящено работе с пациентами (а с учетом проведения манипуляций – 95%). 1,1% времени ушло на участие в собраниях и совещаниях (примерно 30 мин. в неделю); 3,9% - на заполнение документов (исключая историю болезни).

На опрос пациенток было затрачено в течение рабочего дня 163,6 мин., что составило 31,8% в общей структуре трудозатрат. Четверть (25,9%) рабочего времени затрачивается на осмотр пациенток. Это составляет в среднем 133,6 мин. в день. Более трети (34,3%) времени ежедневно затрачивается на заполнение медицинской документации или в среднем 176,6 мин.

В среднем на одну пациентку затрачивалось около 20 (17,85) мин. Из этого времени 35,2% (5,11 мин.) тратится на опрос; 37,5% (6,63 мин.) – на заполнение документации; 27,3% (5,11 мин.) – на осмотр.

Среди разных дней недели более свободным является вторник, на который целесообразно назначать посещения диспансерной группы пациенток. При планировании организации работы следует учитывать, что наибольших временных затрат требует ведение женщин 20-29 лет, пациенток с такими гинекологическими заболеваниями, как нарушения менструального цикла и фибромиома матки.

Время работы по графику врача в стационаре составляет 7,7 час. В среднем в течение рабочего дня врач принимает двух первичных пациенток (2,3+0,29). Общее время осмотра первичных больных в течение рабочего дня составляет около получаса (28,7+1,2 мин.). Почти столько же времени (40,96+2,7 мин.) требуется на заполнение медицинской документации. Суммарное время приема первичных больных составляет чуть более полутора часов (109,22+5,2 мин.).

В среднем на одну пациентку требовалось 12,2+0,56 мин. для осмотра. Почти вдвое больше времени (18,07+0,81 мин.) требовалось для опроса пациентки и

почти столько же (17,56+0,81 мин.) - на заполнение медицинской документации. В целом на первичный прием одной пациентки тратится около 50 мин. (47,2+1,47).

Следующим разделом работы врача является обход больных, находящихся на лечении (в среднем 12,7+0,5 чел.). На проведение обхода врач затрачивает в среднем около полутора часов (80,4+6,47 мин.).

Ежедневно около трех (2,93+0,34) человек выписываются из отделения. На заполнение документации находящихся на лечении и выписываемых больных затрачивается в среднем 105,63+0,94 мин.

Ежедневно врачи проводят в среднем 5,15+0,32 манипуляции, что требует чуть более получаса (34,7+2,14 мин.).

Значительное время тратится врачами на проведение оперативных вмешательств. 41,7% врачей проводили одну операцию в день; 33,3% - 2 операции; 20,8% - три; 4,2% - более трех. Среднее время их проведения составило 94,81+6,12 мин.

В 18,5% прохронометрированных случаев врачи консультировали пациенток в других отделениях. Среднее время консультаций составляло 9,48+1,61 мин. Невысоки (9,44+1,56 мин.) были затраты времени на участие в совместных обходах. Около 5 мин. в день (4,88+0,12) тратили врачи на заполнение другой документации. Время участия в собраниях и совещаниях в среднем составляло около 20 мин. (18,04+2,51). Учитывая структуру больницы и разнообразие элементов работы, объяснимо, что почти полчаса (28,33+4,47 мин.) врачи тратят на различные переходы.

Общее занятое время составило 473,63+16,68 мин. (т.е. 7,9 час.).

Лишь 20 мин. (20,96+2,15) ежедневно составляет свободное время врача.

Восьмая глава посвящена анализу медико-экономических аспектов оказания стационарной гинекологической помощи. Отраслевые стандарты объемов акушерско-гинекологической помощи, утвержденные в 1998 г., предусмотрены, в первую очередь, для аккредитации и лицензирования медицинских учреждений. Они включают два этапа диагностики (при установлении диагноза и в процессе проведения лечения) и лечение. Каждый этап имеет два уровня: минимальный (для классических случаев, не позволяющих выявить причину, степень тяжести, стадию заболевания) и максимальный, соответственно позволяющий проводить как указанные выше диагностические действия, так и дифференциальную диагностику. При наличии осложнений и сопутствующей патологии для их диагностики и лечения используются дополнительные стандарты. Использование стандартов не исключает возможности для части больных (с учетом формы, тяжести заболевания, возраста и других факторов) пользоваться другими методами лечения.


загрузка...