Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга) (28.06.2010)

Автор: Комличенко Эдуард Владимирович

наличие четкого представления о всей анализируемой (генеральной) совокупности в целом;

формирование репрезентативной (в качественном и количественном отношении) выборочной совокупности.

Выше отмечалось, что для получения общего представления о репродуктивном здоровье женщин мы использовали базу данных медицинского информационно-вычислительного центра. В этом же центре были получены отчетные данные о работе всех коек гинекологического профиля Санкт-Петербурга (в динамике с 2002 г. по 2006 г.). Это позволило получить не только общую картину по анализируемому вопросу (без чего невозможна разработка предложений, касающихся улучшения организации работы службы на региональном уровне), но и выбрать адекватную базу для последующего выборочного исследования.

Характеризуя коечный фонд гинекологического профиля в городе и основные показатели его работы, можно отметить следующее. Коечный фонд стационаров, отнесенных к стационарам городского здравоохранения, составляет 849 коек и имеет постоянную тенденцию к сокращению (в 2001 г. число коек гинекологического профиля составило 931). Темп снижения составил 8,8%. Несмотря на указанную тенденцию, процент использования коечного фонда не превышает 90,0%. Среднегодовая занятость койки в целом остается ниже плановой, хотя и имеет некоторую тенденцию к росту. При тенденции к сокращению числа лечившихся больных имеется также некоторая тенденция и к снижению средней длительности их лечения: с 5,3 дн. до 4,9 дн. Соответственно оборот койки увеличился с 64,2 до 67,5. Летальность на койках гинекологического профиля практически не меняется в динамике и составляет 0,03%. Важно отметить высокий и имеющий тенденцию к росту (с 67,4% до 69,5%) процент экстренной госпитализации больных с гинекологической патологией.

Динамический анализ по отдельным стационарам показал, что хотя определенная реорганизация коечного фонда гинекологического профиля в Санкт-Петербурге и проводится, она не всегда носит достаточно обоснованный характер и требует коррекции с учетом приведенных данных. Не в полной мере выражен системный подход к проведению преобразований, что проявляется, в частности, значительной дифференциацией показателей использования коечного фонда в городских стационарах (в т.ч., в многопрофильных больницах и родильных домах) и стационарах федерального подчинения. Значительный рост числа экстренных госпитализаций (которые в настоящее время являются доминирующими) может свидетельствовать об ослаблении работы по плановому ведению пациенток (в т.ч. состоящих под диспансерным наблюдением) на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Число оперативных вмешательств на женских половых органах в больницах Санкт-Петербурга за период с 1996 по 2005 г. увеличилось с 30567 до 39003 (на 27,6%). Послеоперационная летальность за данный период колебалась от 0,09% до 0,22%, однако в целом имеет место тенденция к ее снижению (с 0,13% в 2006 г. до 0,06% в 2005 г.). Коэффициент корреляции рангов между числом оперативных вмешательств и послеоперационной летальностью составил – 0,4, что свидетельствует о наличии обратной умеренной корреляционной связи между этими параметрами.

Проведенный выше анализ среди прочего показал, что наибольшее число коек гинекологического профиля находится в городской больнице №17, которая и была выбрана в качестве базовой. Важно отметить, что данная больница работает в режиме стационара скорой медицинской помощи, поэтому штаты медицинского персонала здесь суммируются как с учетом обычной работы, так и с учетом возможности (необходимости) оказания круглосуточной экстренной медицинской помощи. В структуре оперативных вмешательств, выполняемых в гинекологическом отделении, 69,5% составляет традиционные оперативные вмешательства; 12,9% - лапароскопия; 17,6% - гистероскопия.

Лапароскопические вмешательства в 79,2% случаев проводятся с лечебной целью (в т.ч. в 72,5% - на придатках и в 6,7% - на матке), в остальных – с диагностической. Гистероскопия в большинстве случаев (97,8%) проводится с оперативной целью (в 2,2% - диагностическая). Важно отметить, что за пятилетие число гистероскопических вмешательств увеличилось в 28,3 раз; лапароскопических – в 7,9 раз. Кроме того, значительно увеличилось число вмешательств традиционного характера, проводимых с использованием вагинального доступа (в 24,1 раз). Т.е., 85% оперативных вмешательств проводится с использованием современных малоинвазивных медицинских технологий.

Сопоставление длительности лечения пациенток при обычных (лапаротомических) и лапароскопических вмешательствах показало их значительную разницу. В первом случаев они существенно выше: при экстирпации матки и миомэктомии – в 2,2 раза; при удалении яичников, маточных труб – в 1,6 раз; пре резекции яичника – в 2,5 раза. В основном указанные отличия связаны с сокращением в случаях проведения лапароскопической операции длительности послеоперационного периода (а при миомэктомии – и дооперационного). Сроки лечения при использовании влагалищного доступа для экстирпации матки также достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с традиционной экстирпацией (и дооперационная, и послеоперационная длительность лечения), хотя и несколько выше (в послеоперационном периоде) по сравнению с аналогичной лапароскопической операцией.

Изучение организации гинекологической помощи женщинам на амбулаторном этапе проводилось на базе одной из самых крупных консультаций города – женской консультации №22 Выборгского района Санкт-Петербурга, мощность которой – 360 посещений в смену. В консультации по штатному расписанию имеется 66 ставок врачей, которые полностью укомплектованы (процент укомплектованности по физическим лицам – 65,2%).

За год (2006 г.) в консультацию было выполнено 240605 посещений.

В консультации функционирует дневной стационар на 18 коек (3 предназначены для лечения гинекологических больных; 15 – для беременных женщин). Среднегодовое число лечившихся составляет 2023 чел., а средняя длительность их лечения – 5,0 дн.

В третьем разделе главы проанализирована нормативно-правовая база, регламентирующая оказание гинекологической помощи.

В третьей главе дана характеристика репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга. Уровень общей заболеваемости гинекологическими заболеваниями взрослых женщин составил в 2008 г. 14,3‰, увеличившись с 2003 г. (когда он составлял 5,6‰) почти втрое.

Наиболее часто регистрируемым заболеванием являются эрозия и эктропион шейки матки, частота которых за десятилетний период изучения отличается почти вдвое. Выравнивание показателей методом наименьших квадратов свидетельствует об общей тенденции к небольшому росту заболеваемости данной патологией. На втором месте по частоте заболеваемости (18,1‰) – расстройства менструального цикла (причем до 2001 г. они занимали лидирующее положение). При выраженных колебаниях в динамике в целом имеет место тенденция к росту показателя. 3-4 ранговые места (в разные годы соотношение меняется) занимают нарушения, возникающие в менопаузе, частота которых (за исключением 2001 г. и 2006 гг.) имеет достаточно устойчивую тенденцию к росту (с 1998г. по 2008 г. она увеличилась почти вдвое, составив 14,6‰), и воспалительные заболевания – сальпингит и оофорит, уровень которых мало меняется в динамике (заметный прирост отмечается только в 2007-2008 гг., когда показатель составил 9,1‰). Практически одинакова (3,1%0 и 2,8%0) частота женского бесплодия и эндометриоза. Отчетливой динамики первого показателя не наблюдается. Более устойчивой является тенденция к росту частоты эндометриоза (с 1998 по 2008 г. показатель увеличился почти вдвое). Т.е., наиболее выраженным за анализируемый период является увеличение частоты нарушений в менопаузе и эндометриоза, значительным – также при расстройствах менструального цикла.

Среди подростков наиболее распространенной патологией являются расстройства менструаций, частота которых в 2008 г. составила 97,0‰ (увеличившись за пять лет на 28,5%) Частота сальпингита и оофорита составила в 2008 г. 14,4‰ (темп прироста за пятилетие – 53,2%).

Характеризуя частоту первичной заболеваемости, можно отметить, что наиболее частыми заболеваниями являются расстройства менструального цикла (18,1‰), эрозия и эктропион шейки матки (7,5‰). В первом случае динамика носит волнообразный характер, в целом же за десятилетие его уровень практически не изменился. Частота первичной заболеваемости эрозией и эктропионом шейки матки также колеблется в динамике, однако в целом отмечается некоторая тенденция к ее росту. Частота нарушений, наступающих в менопаузе, составляет 5,5‰ и в динамике имеет достаточно отчетливую тенденцию к росту. Ниже уровень заболеваемости женским бесплодием (0,4%0) и эндометриозом (0,5%0), который мало меняется в динамике. То есть, наиболее неблагоприятная динамика первичной заболеваемости отмечается в отношении такой патологии, как нарушения, возникающие в менопаузе.

Сопоставление динамики общей и первичной заболеваемости показывает, что увеличивается как число первичных случаев, так и происходит накопление в популяции нарушений, возникающих в менопаузальном периоде.

Проводя анализ частоты распространенности той или иной патологии, нельзя не отметить то обстоятельство, что показатели заболеваемости по обращаемости отражают не только действительный уровень распространенности патологии, но и состояние санитарной грамотности женщин. Они зависят также от доступности, качества медицинской помощи, степени развития параллельных (коммерческих) структур. Доказательством указанному является тот факт, что по данным базовой женской консультации показатели как общей, так и первичной заболеваемости оказались выше приведенных общегородских данных. Так, по общей заболеваемости превышение (по разным заболеваниям) составило от 30% до 80%; по первичной – от 40% до 90%. Учитывая это, статистические данные были дополнены результатами профилактических осмотров женщин.

Изучение результатов профилактического осмотра женщин, проводившегося в рамках национального проекта «Здоровье» на базе 10 учреждений и предприятий, показало следующее. Та или иная гинекологическая патология была выявлена у половины (50,3%) осмотренных, в т.ч. у 40,6% - одно заболевание; у 9,3% - два; у 0,4% - 3 и более. Доля женщин с наличием двух и более заболеваний была наибольшей в возрастной группе 40-49 лет. При изучении характера выявленной патологии было установлено, что хронические воспалительные заболевания (преимущественно наружных половых органов) имелись у каждой девятой (11,4%) женщины. Почти у каждой четвертой женщины (23,4%) имела место эктопия шейки матки. Почти в каждом шестом случае (14,5%) были выявлены доброкачественные новообразования женских половых органов (преимущественно фибромиома матки). Значительно реже выявлялись другие патологические нарушения: нарушения менструального цикла (4,6%), опущение половых органов (2,5%), патология яичников (1,9%).

У 40% женщин в ходе осмотра были выявлены и другие (соматические) заболевания, в т.ч. у 11% - болезни системы кровообращения; у 4,4% - органов пищеварения; у 7,5% - ожирение; у 1,4% - костно-мышечной системы (преимущественно – остеохондроз), у 15,6% - прочие.

Необходимо отметить, что лишь в единичных случаях (0,2%) женщинам по результатам проведенного осмотра были даны те или иные рекомендации по их дальнейшему обследованию и лечению. Т.е, в основном профилактический осмотр заканчивается констатацией факта наличия той или иной патологии, и редко женщины получают рекомендации о необходимости и характере дополнительных диагностических мероприятий, что, безусловно, снижает эффективность осмотра и не способствует созданию стойкой положительной мотивации у женщин к повторному его проведению.

Все большее внимание в нашей стране и первоочередное в западных странах уделяется самооценке здоровья, особенно при анализе влияния на него различных факторов. Поэтому для дополнения и расширения представления об уровне репродуктивного и общесоматического здоровья женщин нами было проведено анкетирование пациенток женской консультации и гинекологического отделения стационара.

Для самооценки состояния здоровья респонденткам был задан ряд вопросов, в частности, о перенесенных в течение жизни острых заболеваниях. Только 14,7% опрошенных ответили на него отрицательно. На наличие в анамнезе перенесенных гинекологических заболеваний указали 55,7% опрошенных, в т.ч. 27,1% - на перенесенные инфекции; 1,4% - на опухолевые процессы; 2,9% - на эрозию шейки матки; 7,1% - на синдром склерокистозных яичников и 17,4% - на прочую патологию. У половины опрошенных женщин в анамнезе имелись хронические соматические заболевания.

Учитывая, что гинекологический статус во многом определяется характером становления (и угасания) менструальной функции, интенсивностью и характером половой жизни (и ее последствиями в виде беременностей с различными исходами), ряд вопросов анкеты был посвящен характеристике указанных аспектов. У 18,4% женщин менструации были нерегулярными. Причем, при наличии тех или иных отклонений менструального цикла к врачу обращались только 67,4% опрошенных, и лишь чуть более половины (55,9%) женщин отметили, что данное обращение было эффективным.

Начали половую жизнь в возрасте до 15 лет 14,9% опрошенных женщин; в 15-16 лет – 14,6%; в 17-19 лет – 59,8%; в 20 лет и старше – 20,7%. Нельзя не подчеркнуть тот факт, что указали на начало половой жизни в возрасте до 17 лет 40% респонденток моложе 20 лет; 26,6% - в возрасте 20-29 лет; 7,9% опрошенных 30-39 лет; 7% - в возрасте 50-59 лет и никто из числа женщин 40-49 и 60 лет и старше. То есть, имеет место изменение стереотипов поведения, проявляющееся в более раннем начале половой жизни. Лишь 35,4% опрошенных указали, что их половая жизнь проходит в браке и только 21,2% отметили, что имели в течение жизни одного полового партнера; 28,8% указали на наличие двух-трех партнеров; 9,1% - 4-5; 40,9% - шести и более. На использование каких-либо контрацептивов указали 84,5% опрошенных, их них только 8,5% - внутриматочную спираль и 4,2% - пероральные контрацептивы. Важное влияние на состояние репродуктивного здоровья оказывают инфекции, передающиеся половым путем. Их наличие в анамнезе отметили 21,3% опрошенных женщин.

У 26,3% опрошенных женщин беременности в анамнезе отсутствовали. Роды в анамнезе были у 42,4% женщин. . У 47,6% женщин в анамнезе были аборты. Среднее число абортов составило 2,78.

Естественно, что на здоровье женщин влияют и стрессовые ситуации, с которыми они сталкиваются на работе и в быту. Наибольшим источником стрессовых ситуаций являлись взаимоотношения на работе, где они возникали часто у 38,6% женщин, изредка – у 48,5%. Характеризуя взаимоотношения с супругом, 13,0% опрошенных указали, что такие ситуации возникают часто, а 39,2% - что изредка. Часто возникают стрессовые ситуации с родственниками и знакомыми у 16,2% респонденток (и у 40,5% - изредка). С детьми стрессовые ситуации бывают редко у 52,8% женщин (у остальных – они отсутствуют). Во всех случаях более часто возникают стрессовые ситуации у женщин с наименьшим (до 3 тыс. руб.) уровнем дохода. Коэффициент соотношения доли отметивших наличие стрессовых ситуаций (как частых, так и редких) между женщинами с доходом до 3 тыс. руб. и более 10 тыс. руб. составил: по взаимоотношениям на работе – 120,0%; с супругом – 312,5%; с детьми – 400%; с родственниками и знакомыми – 284,9%. Если у женщин, состоящих в зарегистрированном браке и незарегистрированном браке, частые стрессовые ситуации на работе имеют место в 38,7% и 38,1% случаев, то у разведенных женщин – в 50% (р<0,05).

Для оценки уровня санитарной грамотности женщин им был задан вопрос о кратности посещения женской консультации. Лишь 10,6% опрошенных посещали врача 2 раза в год и еще 16,5% - ежегодно; 7,1% - 1 раз в 2-3 года; 57,6% - по мере необходимости; 8,2% - «редко». Несмотря на указанное, подавляющее большинство (95,1%) опрошенных знало о необходимости ежегодного осмотра акушера-гинеколога. Основной причиной необращения являлся дефицит времени (на который указали 42,4% опрошенных). 6,1% респондентов в качестве причины указали наличие очередей. В остальных случаях назывались другие причины.

Данные проведенного социологического опроса свидетельствуют о том, что среди женщин с гинекологической патологией в большинстве случаев имеет место неблагоприятный анамнез, включая перенесенные инфекционные заболевания (в т.ч. инфекции, передающиеся половым путем), гинекологическую патологию, хронические соматические заболевания, наличие вредных привычек, стрессовые ситуации. У значительной части женщин неблагоприятен также акушерско-гинекологический анамнез: альгодисменоррея, раннее вне брака начало половой жизни, смена половых партнеров, наличие абортов, осложнения в течении беременности и в родах.

Низок уровень санитарной культуры женщин.

В четвертой главе представлена характеристика состава пациенток, характера и объема их обследования и лечения на амбулаторном этапе и в стационаре. Среди пациенток женской консультации 30,8% составили женщины моложе 30 лет; 17,5% - 30-39 лет; 29% - 40-49 лет; 17% - 50-59 лет; 4,1% - 60 лет и старше. Большинство (77,6%) из них работало; 11,5% были неработающими; 5,5% учились; 5,3% были пенсионерами. Почти половина (49,6%) состояла в зарегистрированном браке; 15,5% не состояли в зарегистрированном браке (гражданский брак или разведены); 29,3% никогда не состояли в браке; 5,7% были вдовами.

Причиной последнего обращения были: миома матки (29,5%); эктопия шейки матки (15,6%); кольпит (15,4%); нарушения менструального цикла (9,9%); киста яичника (4,9%); полип цервикального канала (4,4%); по 3-3,5% пришлось на такие причины, как опущение половых органов (3,4%), нарушения в постменопаузальном периоде (3,0%), воспалительные заболевания (3,8%); 4,4% - на прочие причины; 6,5% женщин оказались гинекологически здоровы.

Можно отметить, что среди не состоявших в браке достоверно (р<0,01) выше, чем среди других категорий женщин, была доля пациенток с острыми воспалительными процессами придатков (17,7%), а среди никогда не состоявших в браке – с кольпитом (42,9%).

По поводу имеющихся заболеваний 30,6% женщин обращались в консультацию (в течение года) однократно; 21,4% - дважды; 16,2% - трижды; 31,8% - более трех раз (максимально – до 8). Среднее число посещений составило 2,51+0,06.

В консультации женщины достаточно активно обследовались. Лишь 11,3% из них было проведено 1-2 обследования; 14,8% - три, а 73,9% - более трех (до 23 максимально). Среднее число исследований составило 6,64+0,19. Почти всем женщинам были проведены цитологические исследования (92%) и взяты мазки на наличие гонококков (92,9%); большинству (63,0%) – ультразвуковое исследование. Примерно каждой третьей женщине был сделан клинический анализ крови (35,6%) и микрореакция на сифилис (31,4%), каждой четвертой – различные исследования на скрытые инфекции, передающиеся половым путем (26,8%), кольпоскопия (25,8%), клинический анализ мочи (22,7%), исследования на ВИЧ-инфекцию (24,5%), В меньшем проценте случаев проводились исследования на гепатит (В – 15,4% и С – 14,3%), исследование гормонов (12,1%), биохимические исследования (11,6%). Объем исследований отличался при разной патологии.

Консультации были проведены 56,7% женщин. Из них 9,2% были проконсультированы терапевтом; 33,3% - маммологом; 29,9% - гинекологом-эндокринологом; 13,8% - и маммологом, и гинекологом-эндокринологом; 13,8% - онкологом. Наиболее активно консультировались женщины с опущением половых органов и постменопаузальными расстройствами. 11,9% женщин были направлены в стационар.

Большинству женщин (58,9%) после осмотра, обследований и консультаций было назначено (проводилось) какое-либо консервативное лечение: санация влагалища (2,9%), назначение суппозиториев (9,9%), в т.ч. с санацией влагалища (2%), гормональных препаратов (16,6%), антибиотиков (12,6%), препаратов общеукрепляющего действия (12,4%). В 2,5% случаев вводились внутриматочные спирали. Доля пациенток, которым проводилось консервативное лечение, довольно значимо отличалась при разных заболеваниях, колеблясь от 40% (опущения половых органов, полип цервикального канала) до 71% (воспалительные заболевания яичников, кольпит). В 17,1% случаев в консультации проводились оперативные вмешательства, преимущественно диатермокоагуляция (7,2%) и полипэктомия (4,7%).

Для предупреждения прогрессирования заболевания, развития его обострений и осложнений, а также для профилактики новых заболеваний весьма важно правильно организовать диспансерное наблюдение женщин с гинекологической патологией. По данным Медицинского информационно-аналитического центра Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга в 2007 г. состояли под диспансерным наблюдением в женских консультациях города 21 348 чел. (и 2610 подростков). В структуре патологии, явившейся причиной диспансерного наблюдения, преобладали эрозия и эктропион шейки матки (составляя 42,9%) и расстройства менструального цикла (19,6%); ниже была доля других заболеваний. Мы рассчитали показатель соотношения числа состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года и числа впервые выявленных заболеваний (выраженный в процентах), который в определенной степени позволяет судить о том, насколько активно ведется диспансерное наблюдение при различной патологии. Данный показатель колеблется в широких пределах. Минимален он при сальпингите, расстройстве менструаций, нарушениях менопаузы и других нарушениях в околоменопаузном периоде, более чем вдвое выше при эрозии и эктропионе шейки матки, женском бесплодии и достигает 85,6% при эндометриозе. Среди подростков анализируемый показатель составил: при сальпингите и оофорите – 36,1%; при расстройствах менструаций – 68,0%.

По специально разработанной программе нами были изучены более подробно контингент диспансеризуемых и объем проводимых им диагностических процедур. В возрастной структуре состоящих под диспансерным наблюдением наибольшую долю (35,7%) составили женщины 40-49 лет; по 23,5% пришлось на женщин 20-29 лет и 50-59 лет; 16,3% составили пациентки 30-39 лет и 1,0% - 60 лет и старше. Основными причинами диспансерного наблюдения являлись: патология шейки матки (отмечаемая в 46,9% случаев) и фибромиома матки (44,9%). В 2% случаев причиной наблюдения являлись хронические воспалительные заболевания, в 6,2% - прочая патология. Важно отметить, что почти у половины (43,9%) состоящих под диспансерным наблюдением имелась сопутствующая гинекологическая патология.


загрузка...