Комбинированные и расширенные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы (28.06.2010)

Автор: Багатурия Георгий Отарович

Пораженный

орган Характер операции (число наблюдений)

Органосохраняющая операция Окончатая

резекция Циркулярная

резекция

Трахея (68) 55 ( 80,9 %) 5 (7,3 %) 8 (11,8 %)

Гортань (24) 19 (79,2 %) 3 (12,5 %) 2 (8,3 %)

Пищевод (29) 26 (89,6 %) _ 3 (10,4 %)

Всего (121) 100 (82,6 %) 8 (6,6 %) 13 (10,8 %)

Таблица 16

«Расширенный компонент» при расширенно-комбинированных операциях

Вид операции Число наблюдений

Абс. %

Двухсторонняя шейная лимфаденэктомия и тиреоидэктомия 129 92,1

Медиастинальная лимфаденэктомия и односторонняя шейная диссекция, тиреоидэктомия 9 6,4

Медиастинальная лимфаденэктомия и двухсторонняя шейная диссекция, тиреоидэктомия 2 1,5

Всего 140 100,0

Среди всех наблюдении комбинированных, расширенных и расширенно-комбинированных вмешательств у 74 (16,8 %) пациентов из группы «высокого операционного риска», а также в случаях обширного регионарного распространения (средостение и шея с двух сторон), расширенные операции выполнялись в два этапа. Из 83 пациентов (средний возраст 47,8 ± 1,1 г.), перенесших одноэтапные вмешательства по поводу обширного местного распространения РЩЖ, в раннем послеоперационном периоде погибли 4 (4,8 %). Причинами смерти были острый инфаркт миокарда или тромбоэмболия легочной артерии. В подгруппе из 74 пациентов (средний возраст 63,9 ± 0,9 г.), оперированных в два этапа, послеоперационная летальность отсутствовала, несмотря на более старший возраст (различие в возрасте статистически достоверно при р < 0,05).

В результате проведенных 548 комбинированных и расширенных операций эрадикация опухоли выполнена в 468 (85,4 %) наблюдениях. В раннем послеоперационном периоде погибли 7 (1,3 %) пациентов. Причинами смерти были острый инфаркт миокарда (2 наблюдения), острое нарушение мозгового кровообращения (1 пациент), тромбоэмболия легочной артерии (2 пациента), острая сердечно-сосудистая недостаточность (2 случая). В течение последних 20 лет число послеоперационных осложнений пи комбинированных и расширенных операциях в клинике уменьшилось на 50 %, и в настоящее время, в сумме, составляет 1,5 %. Снижению числа повреждений возвратных гортанных и добавочного нервов в значительной степени способствовало внедрение интраоперационной электрофизиологической визуализации нейропроводящих структур.

Паллиативные хирургические вмешательства у больных РЩЖ.

Паллиативные хирургические вмешательства выполнены 137 пациентам. Это составила 23,6 % по отношению к 581 операции и 29,5 % по отношению к 464 больным «запущенным» злокачественным опухолям ЩЖ. К общему количеству пациентов, оперированных в клинике по поводу РЩЖ (2115 больных) этот показатель соответствовал 6,5 %. Среди больных было 109 (79,6 %) женщин и 28 (20,4 %) мужчин. Соотношение мужчин и женщин равнялось 1 : 3,9. Возраст больных колебался от 47 до 80 лет и в среднем составил 68,2 ± 2,1 г. То есть, большинство (77,4 %) больных было представлено лицами пожилого возраста, тяжело переносившими любые хирургические вмешательства.

Таблица 17

Гистологические формы опухолей щитовидной железы в группе паллиативных операций

Гистологическая форма и общее количество больных данной формой РЩЖ Число наблюдений

Абс. %

Папиллярный рак (1311) 58 4,4

Фолликулярный рак (646) 46 7,1

Медуллярный рак (158) 33 20,8

Всего (2115) 137 6,4

Чаще всего (20,8 %) паллиативными хирургические вмешательства были при медуллярной карциноме ЩЖ (табл. 17). При этом в подгруппе больных медуллярной карциномой были наиболее «молодые» пациенты – их средний возраст составлял 44,8 ± 5,1 г. В подгруппах больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ средний возраст пациентов был значительно больше и мало различался (соответственно 68,5 ± 2,8 г. и 70,1 ± 3,6 г.). В 78 (13,4 %) наблюдениях из 581 хирургического вмешательства приходилось оставлять участки опухоли на органах шеи и средостения. В 27 (4,6 %) наблюдений операции были признаны паллиативными вследствие гематогенной диссеминации опухолей. У 32 (5,5 %) пациентов хирургические вмешательства были изначально запланированы как паллиативные вследствие наличия тяжелой сопутствующей патологии и/или пожилого возраста пациентов в сочетании с жизниугрожающими состояниями – выряженной компрессией органов шеи, кровотечением из распадающейся опухоли (табл. 18).

Таблица 18

Причины паллиативных операций при «запущенном» РЩЖ (удельный вес по отношению к 581 хирургическому вмешательству)

Причина Число наблюдений

Абс. %

Невозможность полностью удалить опухоль, установленная в процессе вмешательства 78 13,4

Гематогенные метастазы 32 5,5

Непереносимость радикального вмешательства, установленная до операции. 27 4,6

Всего 137 23,5

В 9 из 78 наблюдений (11,5 %) паллиативные операции были завершены постоянной трахеостомией. В дальнейшем пациентам проводилась химиотерапия и дистанционная лучевая терапия. В двух наблюдениях трахеостомия была временной, деканюляция проведена через 3 и 7 месяцев. У 7 пациентов после резекций гортани и трахеи трахеостомия была полной. После циркулярных резекций пациентам выполнялась постоянная гастростомия. В наших наблюдениях ни разу не возникала необходимость в временной гастростомии.

Учитывая неблагоприятное течение послеоперационного периода при наличии трахеостомы, в клинике использовалась модифицированная методика трахеостомии. В течение последнего десятилетия, чтобы уменьшить число гнойных осложнений, а также учитывая вероятность предстоящей лучевой терапии, использовались пластмассовые трахеостомические трубки с манжетой, максимально возможного в каждом случае диаметра. Поперечная цервикотомия производилась на 4-5 см выше яремной вырезки грудины. Окно в трахее герметизировалось двумя лигатурами, фиксирующими кожу и мышцы к боковым поверхностям трахеи. Трахеостомическая трубка выводилась через прокол в нижнем лоскуте раны. В дальнейшем выполнялась нтубация через трахеостому для завершения операции. После окончания вмешательства операционная рана располагалась над трахеостомической трубкой, что исключало контакт выделений из трахеостомы с раной, обеспечивая оптимальные условия для ее заживления. Данный метод трахеостомии позволил снизить частоту нагноений операционной раны до 12,5 %, даже в случаях, когда было трудно или невозможно освободить участок трахеи от опухоли и трахеостома накладывалась через опухолевую ткань. Сроки направления больных для лучевой терапии почти не отличались от группы пациентов, которым трахеостома не накладывалась. Этот способ трахеостомии разработан в клинике (Романчишен А.Ф., 1992; Залмовер Е.А., 2002) и защищен авторским свидетельством №200473112/05 (004186).


загрузка...