Комбинированные и расширенные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы (28.06.2010)

Автор: Багатурия Георгий Отарович

В 15 (8,9 %) случаев при расширенных операциях потребовалось использование стернотомии. В случаях частичной продольно-поперечной стернотомии хирургическое вмешательство начиналось с разреза Микулича на 1 см выше яремной вырезки грудины. Вертикальный разрез кожи проводился по средней линии грудины до 2 или 3 межреберья. Далее кожа рассекалась в поперечном направлении на уровне одного из указанных межреберий до парастернальных линий, послойно рассекались мышцы и надкостница, последняя сдвигалась распатором в продольном и поперечном направлениях. Следующим этапом было выделение и перевязка внутригрудных артерий и вен на уровне 2 или 3 межреберья, что потребовалось в 2/3 наблюдений. В ряде случаев сосуды были сохранены, по крайней мере, с одной стороны, так как проходили латеральнее парастернальной линии, и не препятствовали пересечению грудины в поперечном направлении. Грудина пересекалась в поперечном направлении пилой Джигли, которая проводилась за грудиной зажимом Фёдорова. Вслед за этим, грудина рассекалась в продольном направлении при помощи стернотома. Трудности возникали при повторном рассечении грудины в связи с рецидивами опухоли или метастазов при РЩЖ, что имело место у (4) больных. Края рассечённой грудины разводились лестничным грудным ранорасширителем, при этом, особое внимание уделялось сохранению медиастинальной плевры. При повреждении медиастинальной плевры накладывались швы для герметизации плевральных полостей. Рассекалась внутригрудная фасция, ревизовались сосуды (плечеголовная вена и артериальный ствол, аорта, полая вена), органы средостения (трахея, пищевод, предсердие), удалялись опухоли из переднего и заднего отделов средостения под визуальным контролем блуждающих, возвратных и диафрагмальных нервов. Осуществлялся контроль герметичности медиастинальной плевры с помощью раствора фурациллина, которым заполнялось средостение. Грудина сшивалась двойной капроновой нитью № 5, отверстия в грудине наносились шилом. Загрудинное пространство дренировалось через 2 или 3 межреберье полиэтиленовым дренажом диаметром не менее 10 мм с активной аспирацией, на 2-3 суток. В раннем послеоперационном периоде (сразу после операции и через 1-2 суток) осуществлялось контрольное рентгеновское исследование грудной клетки с целью исключения пневмоторакса. Повреждение медиастинальной плевры отмечалось у 3 пациентов. Послеоперационные пневмонии возникли у 4 больных. Осложнений в виде остеомиелита, патологической подвижности краёв грудины не наблюдалось.

Преимущества продольно-поперечной стернотомии заключались в наиболее высоких клинико-анатомических критериях, рекомендованных для оценки хирургических доступов А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954). Экспериментальное исследование, проведенное на трупах (17 операций) показало, что глубина стернотомической раны составила в среднем 7,9 см, угол операционного действия - 690, угол наклонения оси операционного действия - 770, зона доступности - 63 см2. Частичное, а не полное рассечение грудины сохраняло каркасную функцию грудной клетки, предупреждало патологическую подвижность грудины, тем самым обеспечивало лучшие условия для заживления операционной раны.

В последние десятилетия на передней поверхности грудной стенки в клинике также стал применяться зигзагообразный разрез кожи, без поперечного компонента. Эта деталь техники позволила улучшить косметический результат вмешательств. Кроме того, стало применяться частичное рассечение грудины без поперечного компонента или L-образная стернотомия. Отсутствие поперечного пересечения грудины снижало травматичность доступа и улучшало условия заживления раны, при этом, не уменьшая существенно размеры операционной раны и не изменяя угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия и зону доступности. Улучшалось течение послеоперационного периода, меньше был болевой синдром, быстрее отмечалась консолидация краев грудины. К недостаткам стернотомии следует отнести травматичность доступа, пересечение внутригрудных артерий. Применение этого доступа по указанным выше причинам должно быть всегда строго аргументировано.

Двухсторонняя шейная лимфаденэктомия сопряжена с опасностью повреждения нервных структур – добавочного, верхнего гортанного, подъязычного, диафрагмального, возвратного нервов, узлов симпатического ствола. Кроме того, при распространенных опухолях, в процессе операции велик риск повреждения сосудов – яремных и подключичных вен, сонных, подключичных и позвоночных артерий. Частота повреждений указанных образований очень зависит от опыта хирурга, производящего вмешательство. Внедренная в последнее десятилетие методика интраоперационного электрофизиологического мониторинга нервных структур значительно улучшила результаты лимфаденэктомий и позволила снизить частоту осложнений. Проведенные в клинике исследования (Романчишен Ф.А., 2007) определили особенности техники диссекции добавочного нерва. Оптимальным местом идентификации добавочного нерва признана область переднего края верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дальнейшее выделение нерва целесообразно проводить сверху вниз, пересечение кивательной мышцы не требуется. Подобная техника в сочетании с электрофизиологическим мониторингом позволяла сохранить добавочный нерв и его ветви, несмотря на значительную анатомическую вариабельность. Важным преимуществом электрофизиологического мониторинга была также возможность проконтролировать целостность нервов в конце операции. За время использования интраоперационного мониторинга иссечение добавочного нерва в связи с врастанием в него опухоли выполнено 4 пациентам. Во всех случая произведена периневральная нейрорафия нитью 6-0, с оптическим увеличением. Проводимость анастомоза проверялась с помощью нейромонитора – во всех случаях зарегистрирована слабая электрическая активность. Отдаленные результаты у этих пациентов пока неизвестны.

Расширенно-комбинированные хирургические вмешательства выполнены 140 пациентам. В эту группу вошли пациенты со стадией опухоли ЩЖ Т4a-bN1b. Среди больных было 105 (75,0 %) женщин и 35 (25,0 %) мужчин. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3, то есть практически не отличалось от таковых у пациентов, перенесших только комбинированные и только расширенные операции. Возраст больных колебался от 24 до 67 лет и в среднем составил 51,7 ± 2,3 г.

Таблица 12

Гистологическая структура опухолей, при которых выполнялись расширенно-комбинированные операции в период 1973-2007 гг.

Морфологические формы опухолей Количество

расширенных операций Удельный вес среди больных данной формой РЩЖ

Папиллярный рак (1311) 69 5,2 %

Фолликулярный рак (646) 43 6,7 %

Медуллярный рак (158) 28 17,7 %

Всего (2115) 140 6,6 %

Среди всех больных, оперированных в клинике по поводу дифференцированного РЩЖ необходимость в расширенно-комбинированных операциях возникала в 6,6 % (табл. 12). Чаще всего такие вмешательства выполнялись при медуллярной карциноме – в 17,7 % наблюдений, и примерно в три раза реже при папиллярном и фолликулярном раке – соответственно 5,2 % и 6,7 %. Несмотря на значительную распространенность опухолевого процесса, операции были радикальными у75,7 % больных, что практически не отличалось от аналогичного показателя при комбинированных вмешательствах.

Таблица 13

Органы и ткани, пораженные опухолью у больных, перенесших расширенно- комбинированные операции (140 наблюдений)

Органы и ткани Число наблюдений

Абс. %

Мышцы шеи 131 93,6

Трахея 68 48,6

Яремная вена 35 25,0

Пищевод 29 20,7

Гортань 24 17,1

Возвратный нерв 9 6,4

Добавочный нерв 6 4,3

Подчелюстная слюнная железа 3 2,1

Примечание: число наблюдений превышает количество больных, поскольку в ряде случаев опухоль инвазировала несколько анатомических образований.

В группе расширенно-комбинированных операций, так же как и в группе комбинированных вмешательств, наиболее часто наблюдалось поражение первичной опухолью мышц шеи – 131 или 93,6 % случаев (табл. 13). Частота инвазии полых органов шеи (гортани, трахеи и пищевода) также практически не отличалась от показателей в группе комбинированных операций. Относительно часто (в каждом четвертом случае) отмечалось прорастание опухолью яремных вен, что требовало их резекции.

Таблица 14

Степень инвазии полых органов шеи и средостения опухолями ЩЖ при расширенно-комбинированных операциях

Пораженный орган I –III степень инвазии

(до подслизистого слоя) IV степень (до слизистой оболочки, проникновение в просвет органа)

Абс. % Абс. %

Трахея 60 49,6 8 61,5

Гортань 22 18,2 2 15,4

Пищевод 26 32,2 3 23,1

Всего 121 100,0 13 100,0

Среди 134 наблюдений инвазии полых органов шеи, у большинства больных прорастание было неглубоким (I-III степень) -121 или 90,3 % (табл. 14). Органосохраняющие операции в отношении полых органов шеи и средостения удалось выполнить в 100 (82,6 %) из 121 наблюдениях. В 13 случаях произведены циркулярные резекции трахеи (8), пищевода (3) и ларингэктомии (2) – табл.15. В 8 наблюдениях производились окончатые резекции трахеи и гортани, наблюдений окончатых резекций пищевода не было. «Расширенный компонент» расширенно-комбинированных операций в большинстве наблюдений (129 или 92,1 %) был представлен двухсторонними боковыми шейными лимфаденэктомиями (табл. 16). У 11 пациентов расширенно комбинированные операции выполнялись с использованием трансстернального доступа, прием в двух случаях стернотомия понадобилась не только для удаления метастазов, но и для эрадикации первичной опухоли. Стернотомия, как правило, планировалась заранее на основании данных предоперационного исследования (рентгенография, компьютерная томография), свидетельствующих о распространении первичной опухоли на органы средостения и о наличии метастазов в лимфатических узлах средостения.

Таблица 15

Характер хирургических вмешательств при инвазии полых органов шеи при расширенно-комбинированных операциях


загрузка...