Комбинированные и расширенные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы (28.06.2010)

Автор: Багатурия Георгий Отарович

Кожа с подкожной клетчаткой 11 5,7

Примечание: Число наблюдений превышает количество больных, поскольку у ряда пациентов отмечалась инвазия нескольких внетиреоидных структур.

Нами предложено распространить классификацию H.Grillo (1992) и выделять четыре степени инвазии не только трахеи (рис. 1), но и других полых органов шеи – гортани и пищевода. При первой степени опухоль прорастает адвентициальный слой, при второй – опухоль проникает в хрящевой или мышечный слой, при третьей степени инвазия достигает подслизистой оболочки, и при четвертой степени опухоль достигает слизистого слоя и выходит в просвет органа. Схожие классификации разработаны и предложены H.Grillo (1992) и Y.Fujimoto с соавт. (1986) лишь для трахеи.

Щитовидный хрящ Гортань

Опухоль Щитовидная железа Опухоль

Трахея

I степень II степень

III степень IV степень

III IV

Опухоль

Пищевод

I степень II степень

III степень IV степень

Рисунок 1. Применяемая в клинике классификация степени инвазии а.) трахеи (H.Grillo, 1992), б) гортани и в) пищевода опухолями ЩЖ.

В большинстве случаев (154 или 76,7 %) комбинированные операции были радикальными и у 39 (23,3 %) пациентов полностью удалить опухоль было невозможно. В таких случаях комбинированные операции носили паллиативный характер. У 15 (7,8 %) больных комбинированные вмешательства выполнялись в срочном порядке связи с выраженными расстройствами жизненно важных функций организма, в первую очередь – дыхания. При выраженном сдавлении дыхательных путей, особенно в неотложных ситуациях, интубацию трахеи удавалось выполнить только с помощью фиброэндоскопии.

Расстройства голоса и функции истинных голосовых складок наблюдалось у 43 (22,3 %) пациентов с распространенными карциномами. Причем, субъективные и объективные данные не совпадали в 10 наблюдениях – нарушение функции голосовых складок зарегистрировано лишь при ларингоскопии. В 36 из 47 (76,6 %) наблюдений инвазии опухолью возвратного нерва последний в ходе хирургических вмешательств был относительно легко отделен от опухоли. Это связано с тем, что вокруг опухоли отмечалась, так называемая, «псевдовоспалительная» инфильтрация, или же прорастание было поверхностным. В 11 наблюдениях инвазия возвратного нерва была глубокой и приходилось его резецировать. Во всех случаях резекция произведена на протяжении не более чем 2 см. Восстановление непрерывности нерва после мобилизации выполнено узловыми швами, у 9 больных отмечен положительный эффект через 6-17 месяцев. После прецизионного выделения скальпелем из опухоли 36 возвратных нервов у 29 (80,5 %) больных сохранилась их адекватная функция. При наблюдении в течение более чем 10 лет рецидив опухоли отмечен у 2 (2,9 %) пациентов, у которых возвратный нерв выделялся из опухоли, а не резецировался. Двое из них (в возрасте более 50 лет) погибли вследствие продолженного роста и генерализации фолликулярного «йоднегативного» и медуллярного РЩЖ.

В последнее десятилетие для контроля и сохранения нейропроводящих структур использовался электрофизиологический метод – мониторинг (электронейромиография) возвратного и добавочного нервов. Для идентификации нервных структур шеи при первичных, повторных операциях на ЩЖ и регионарном лимфатическом аппарате шеи, в том числе, с восстановлением возвратных нервов использовался комплект аппаратуры «Nerve Integrity Monitor 2TM» «Xomed Trace». Данный метод основан на регистрации потенциала действия с области голосовых или трапециевидных мышц, вызванного электростимуляцией возвратного или добавочного нервов. Методика апробирована и исследована в клинике (Романчишен Ф.А., 2007), защищена авторским свидетельством № 2006103841/22(004186). После интубации больного и правильной установки трубки в трахее на экране монитора регистрировалась кривая пассивной миографии голосовых связок – потенциал покоя. При стимуляции нерва электродом на экране монитора появлялась характерная кривая, отражающая колебания потенциала действия. Электростимуляцию осуществляли путем непосредственного контакта стимуляционного электрода со стволом искомого нерва (Романчишен А.Ф. и соавт., 2004). Технические особенности операций в последние годы определялись установленными в результате исследований (Романчишен Ф.А., 2007) точками надежной идентификации возвратного нерва. Оптимальным местом начала диссекции нижнего гортанного нерва признан участок трахеопищеводной борозды в надключичной области с дальнейшим выделением нерва снизу вверх. Важным достоинством методики была возможность проверки сохранности нерва в конце операции. Электронейромиография у больных РЩЖ позволяла адекватно иссекать опухоль, инвазировавшую область расположения нервов, а также претрахеальную и паратрахеальную клетчатку с лимфатическими узлами. При иссечении нерва на небольшом протяжении (1,0 – 2,0 см) в связи с врастанием в него РЩЖ концы пересеченных нервов были соединены периневральным швом, нитью 6-0, под оптическим увеличением. Проводимость линии анастомоза проверена с помощью нейромонитора. При стимуляции возвратного гортанного нерва каудальнее линии шва на экране монитора отмечена слабая электрическая активность у каждого из 9 больных. Типичные сокращения мышц гортани при этом отсутствовали. В дальнейшем больные получали нейротропную терапию. Отдаленный результат исследован через 1 – 2 года у 11 больных. Подвижность голосовой связки на стороне нейрорафии восстановилась у 9 больных. Отдаленный результат у двух пациентов неизвестен.

При дооперационных эндоскопических исследованиях гортани, трахеи и пищевода распространение опухоли до слизистой оболочки включительно было обнаружено в 7 наблюдениях (женщины в возрасте 25, 27, 38, 44 и 54 лет). В 5 из них ранее уже предпринимались неудачные попытки хирургического, лучевого и медикаментозного лечения. Но РЩЖ рецидивировал и прогрессировал, вызывая нарушение проходимости дыхательных путей и верхних отделов пищеварительного тракта. У 2 наиболее молодых пациенток была выполнена циркулярная резекция инвазированных опухолью шейных отделов трахеи и пищевода с последующей пластикой последнего кожными лоскутами и полной трахеостомией. Местные изменения тканей на шее после наружного облучения не позволяли использовать для пластики пищевода фрагмент кишки. Пациентки прожили после операций 4,5 и 2,5 года и погибли вследствие генерализации опухолевого процесса. Третьей пациентке, 38 лет, после курса дистанционной лучевой терапии произведена циркулярная резекция гортани и шейных отделов трахеи и пищевода в связи с рецидивом низкодифференцированного папиллярного РЩЖ. Послеоперационный период осложнился формированием свища глотки. После его устранения проведены два курса терапии радиоактивным йодом. Больная продолжила работу в качестве фармацевта и прожила после повторной операции более 5 лет. Двум другим больным (44 и 54 лет) распространенным папиллярным РЩЖ с инвазией всей толщи стенки гортани ранее были предприняты попытки тиреоидэктомии вместе с органосохраняющими боковыми резекциями хрящей гортани и лимфаденэктомиями. В опухолях отсутствовал захват радиоактивного йода, поэтому проводились курсы дистанционного облучения. Через 2 и 3 года выявлены рецидивы рака в стенках гортани, в связи с чем произведены ларингэктомии. Продолжительность жизни пациенток после повторных операций составила соответственно 5 и 6 лет. Вторая пациентка погибла от генерализации РЩЖ, первая – вследствие развития внетиреоидной опухоли (рак яичников).

Еще один пациент 53 лет с папиллярной карциномой перенес удаление гортани с тремя верхними кольцами трахеи в связи с прорастанием опухолью всех слоев этих органов. В настоящее время больной живет без признаков рецидива 10 лет, проводится лишь заместительная терапия левотироксином. Больная 57 лет, с папиллярной карциномой верхнего полюса правой доли ЩЖ, врастающей в гортань, оперирована в клинике дважды. Первоначально выполнена тиреоидэктомия с центральной и боковой лимфаденэктомией и органосохраняющая резекция правой полвины гортани и глотки. Проведена послеоперационная лучевая терапия. Через год после лечения выявлен рецидив опухоли. Повторная операция – ларингэктомия. Через 6 лет произошла генерализация процесса, ставшая причиной смерти пациентки.

Таблица 7

Степень инвазии полых органов шеи и средостения опухолями ЩЖ

Пораженный орган I –III степень инвазии

(до подслизистого слоя) IV степень (до слизистой оболочки, проникновение в просвет органа)

Абс. % Абс. %

Трахея 88 51,8 6 42,8

Гортань 32 18,8 4 28,6

Пищевод 50 29,4 4 28,6

Всего 170 100,0 14 100,0

Таблица 8.

Характер хирургических вмешательств при инвазии полых органов шеи

Пораженный

орган Характер операции (число наблюдений)

Органосохраняющая (бреющая) операция Окончатая (боковая)

резекция Циркулярная

резекция

Трахея (94) 83 (88,3 %) 5 (5,3 %) 6 (6,4 %)

Гортань (36) 28 (77,8 %) 4 (11,1 %) 4 (11,1 %)

Пищевод (54) 50 (92,6 %) _ 4 (7,4 %)

Всего (184) 161 (83,4 %) 9 (4,9 %) 14 (8,7 %)

Примечание: В случае прорастания гортани под циркулярными резекциями подразумевалась ларингэктомия.


загрузка...