Комбинированные и расширенные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы (28.06.2010)

Автор: Багатурия Георгий Отарович

- Установлены показатели выживаемости больных “запущенным” РЩЖ в зависимости от характера и степени экстратиреоидной инвазии; объема и типа хирургических вмешательств; морфологической структуры опухолей.

- Сформированы показания к применению и разработаны различные варианты хирургических вмешательств для удаления метастазов рака щитовидной железы в средостении путем частичной продольной и продольно-поперечной стернотомии.

- Разработана клинико-анатомическая классификация местно-распространенного РЩЖ.

- Установлена возможность и доказаны преимущества двухэтапного хирургического подхода при расширенных хирургических вмешательствах при местно-распространенных формах рака щитовидной железы у больных из группы высокого операционного риска.

Положения, выносимые на защиту.

1. Современные методы лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, уточняющие компьютерная и магнитно-резонансная томография) позволяют оценить степень распространения инвазивных карцином ЩЖ на шее и в средостении, а также избрать рациональный объем хирургических вмешательств и дальнейшего лечения.

2. Комбинированные и расширенные хирургические вмешательства при местно-распространенном дифференцированном РЩЖ обеспечивают излечение или продление жизни большинства пациентов.

3. Комбинированные и расширенные операции при запущенном РШЖ более эффективны при органосохраняющем подходе в отношении гортани, трахеи, пищевода и возвратных нервов.

4. При распространении карцином на медиастинальный лимфатический коллектор хорошим лечебным эффектом обладает медиастинальная лимфаденэктомия через продольно-поперечную частичную стернотомию, несмотря на тяжесть и травматичность подобных вмешательств.

5. Паллиативные хирургические вмешательства способны обеспечить значительное продление жизни (и даже выздоровление при комбинированном характере лечения) у больных местно-распространенным дифференцированным РЩЖ.

6. У пациентов из группы высокого операционного риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, обширное распространение опухоли с нарушением жизненно-важных функций) обосновано разделение хирургического лечения на этапы, что улучшает непосредственные результаты лечения и не ухудшает отдаленные результаты.

7. Отдаленные результаты лечения больных “запущенным” РЩЖ ухудшаются в ряду «расширенные - комбинированные – расширенно-комбинированные – паллиативные» операции.

Практическая ценность.

Выполненная работа позволила избрать оптимальные диагностические алгоритмы для выявления местного распространения РЩЖ.

Разработать хирургическую тактику при “запущенном” РЩЖ в зависимости от клинико-анатомических и морфологических особенностей.

Обосновать рациональность рекомендованных объемов хирургических вмешательств и видов послеоперационного лечения больных при местно-распространенных дифференцированных опухолях щитовидной железы.

Уточнить многие детали техники расширенных и комбинированных вмешательств при местно-распространенном РЩЖ.

Показать преимущества двухэтапного хирургического подхода при расширенных операциях у больных из группы высокого операционного риска и, тем самым, снизить послеоперационную летальность.

Реализация и апробация работы. Полученные данные используются в практической работе Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и онкологии, который работает на базах 3-го хирургического отделения Мариинской больницы, 2-го и 3-го хирургических отделений Клинической больницы им. Л.Г.Соколова №122, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО СПбГПМА.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на межгосударственном симпозиуме «Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость)» (Псков, 1994), конференции эндокринных хирургов (Уфа,1995), IV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Хирургия эндокринных желез» (Санкт-Петербург, 1995), городской научно-практической конференции «Онкологические аспекты узлового зоба» (Санкт-Петербург,1996), III Всероссийском съезде эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии» (Москва, 1996), I съезд онкологов стран СНГ (Москва,1996), седьмом (девятом) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Липецк, 1998), международном учебном семинаре по хирургии.- Иматра (Финляндия,1998), всероссийской научно-практической.конференции (Пермь, 1999), восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Казань, 1999) научно-практической ежегодной конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2002 г), одиннадцатом (тринадцатом) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2003), конференции эндокринных хирургов Украины с международным участием (Киев, 2003), III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), Гарвардском курсе «Хирургия щитовидной и околощитовидных желез» (Бостон, 2006), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 27 декабря 2006), III конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009), Всемирном конгрессе по раку щитовидной железы (Торонто, 2009 г.), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург , 10 февраля 2010 г.), 12 конгрессе эндокринных хирургов Азии (Токио, 2010), 1 Итальяно-Российском конгрессе по хирургии (Терни, 2010).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 36 печатных работ, из них 1 монография, 1 глава в монографии, 1 глава в руководстве по эндокринной хирургии, 7 работ опубликованы в перечне журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 225 листах машинописного текста. Работа состоит из 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 27 таблиц и 105 рисунков. Библиографический список содержит ссылки на 475 литературных источников (99 отечественных и 376 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 1973 по 2007 годы в клиниках Санкт-Петербургского центра хирургии и онкологии органов эндокринной системы (на базах Мариинской больницы и ЦМСЧ-122) оперированы 2593 пациента со злокачественными опухолями ЩЖ. Удельный вес больных РЩЖ среди всех оперированных по поводу заболеваний этого органа составил 10,1 %. В исследование включались лишь пациенты с папиллярным, фолликулярным и медуллярным РЩЖ (2115 наблюдений).

Среди пациентов со злокачественными новообразованиями ЩЖ у большинства (1951 наблюдение) рак не относился к категории местно-распространенного. Этим больным производились вмешательства только на ЩЖ и центральной группе лимфоузлов, в ряде случаев – в сочетании с односторонней модифицированной шейной лимфаденэктомией. Местное распространение карцином отмечалось у 464 больных, что составило 21,9 % от общего числа больных РЩЖ (табл. 1).

Таблица 1.

Частота местно-распространенных форм среди больных раком щитовидной железы

Форма РЩЖ Общее число

наблюдений (1973-2007) Местно-распространенные формы

Абс. %

Папиллярный 1311 196 15,0

Фолликулярный 646 169 26,1

Медуллярный 158 89 56,3

Всего 2115 464 21,9

Среди 464 пациентов местно-распространенным РЩЖ было 89 (19,2 %) мужчин и 375 (80,8 %) женщин. В общей группе больных РЩЖ этот показатель соответствовал 11,9 % и 88,1 %. То есть, при местно-распространенном РЩЖ удельный вес лиц мужского пола был значительно больше. Соотношение мужчин и женщин составило 1: 4,2, в общей группе больных – 1: 6,4. Таким образом, дифференцированный РЩЖ у мужчин имел более агрессивное течение, так как в обследованной группе их было значительно (р < 0,05) больше, чем женщин с опухолями в стадии Т4. Средний возраст больных был равен 57,7 ± 2,0 г. (при колебании от 17 до 83 лет), что значительно (р < 0,05) превысило аналогичный показатель в общей группе больных РЩЖ (51,6 ± 0,17 года). Около трети больных местно-распространенными формами РЩЖ составили лица старше 60 лет (161 наблюдение или 34,8 %).

В течение 27 лет в клинике при лечении больных РЩЖ применялся органо-сберегательный подход в отношении дифференцированных и спорадических медуллярных форм заболевания. На протяжении последних 8 лет такой вид операций используется лишь при стадии опухоли T1N0M0. Каждая операция у больных РЩЖ с начала 80-х годов дополнялась центральной лимфаденэктомией и биопсией III и IV групп лимфатических узлов шеи. В случае местно-распространенных карцином ЩЖ выполнялись комбинированные, расширенные и паллиативные хирургические вмешательства. Лечебная шейная лимфаденэктомия выполнялась при наличии макроскопически определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах (Романчишен А.Ф. и соавт., 2004). При распространении регионарных метастазов на окружающие структуры производилась операция Крайля. В случаях, когда лимфогенные метастазы располагались в средостении или первичная опухоль была неудалима из шейного доступа, оперативное вмешательство производилось с использованием частичной продольно-поперечной стернотомии, а с 2005 г. – частичной продольной стернотомии.

В 56 случаях (у пациентов из группы «высокого операционного риска») хирургическое вмешательство разделялось на два этапа – сначала производилось вмешательство на первичном очаге, а футлярно-фасциальная диссекция выполнялась через 2 – 3 месяца. Обоснованием такого подхода считали относительно медленное и благоприятное местное течение дифференцированных форм РЩЖ.

Комбинированные, расширенные или паллиативные хирургические вмешательства выполнялись при распространении первичной опухоли за пределы ЩЖ, при распространении регионарных метастазов на лимфатические узлы шеи с двух сторон и в средостение, за пределы лимфатических структур и окружающей клетчатки.

Согласно номенклатуре операций, предложенной Б.Е. Петерсоном (1976), под комбинированной операцией мы понимаем вмешательство, где кроме органа, несущего опухоль, резецируется или удаляется соседний орган, в который вросла карцинома. Расширенной называем операцию, при которой удаляются лимфатические барьеры шире типичных схем. Относительно РЩЖ – это больше, чем односторонняя модифицированная шейная диссекция, когда удаляются 2, 3, 4, 5 и 6 группы шейных лимфоузлов (с одной или двух сторон) и/или средостения. Паллиативной называем операцию, при которой после резекции ЩЖ и/или регионарных лимфоузлов остается часть опухолевой ткани в стенках органов шеи, средостения и/или отдалённые метастазы рака.


загрузка...