Комбинированные и расширенные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы (28.06.2010)

Автор: Багатурия Георгий Отарович

Средний возраст (годы) 54,1 ± 2,2 49,4 ± 5,2 52,3 ± 4,1

Соотношение М : Ж 1:3,2 1:5,7 1:4,5

5-летняя выживаемость 80,4 78,7 35,7%

10-летняя выживаемость 76,2 70,6 7,1%

Рисунок 4. Выживаемость больных с инвазией полых органов (трахея, гортань, пищевод) в зависимости от типа операции.

В группе больных, перенесших расширенные вмешательства 5-летняя выживаемость была равна 86,7 %, 10-летняя – 74,6 % (рис. 5). В контрольной группе 5-летняя выживаемость составила 95,8 %, 10-летняя – 92,6 %. Разница в показателях 5- и 10-летней выживаемости у больных, перенесших расширенные операции, и в контрольной группе была статистически достоверна (р < 0,05). В процессе наблюдения рецидивы или продолженный рост опухоли после расширенных вмешательств наблюдались у 12 (13,8 %) больных, отдаленные метастазы возникли у 13 (14,9 %) пациентов. Эти состояния стали причинами смерти больных. 5-летняя выживаемость у больных моложе 60 лет составила 82,0 %, 10-летняя – 77,3 % . У больных старше 60 лет эти показатели были хуже и равнялись соответственно 75,2 % и 67,4 %. Различие между этими показателями было статистически достоверно (р < 0,05). Показатели 5- и 10-летней выживаемости у женщин были достоверно лучше (р < 0,05) – соответственно 88,5 % и 80,2 %, по сравнению с лицами мужского пола – соответственно 76,4 % и 65,8 %. То есть, возраст старше 60 лет и мужской пол пациентов были неблагоприятными прогностическими факторами при местно-распространенных опухолях ЩЖ.

Рисунок 5. Выживаемость больных после расширенных операций по сравнению с контрольной группой.

Показатели выживаемости больных в зависимости от вида операции (двухсторонние лимфаденэктомии, медиастинальные лимфаденэктомии и медиастинальные лимфаденэктомии вместе с боковыми шейными диссекциями) представлены на рис. 6. После медиастинальных лимфаденэктомий в сочетании с шейными диссекциями 5-летняя выживаемость равнялась 73,1 %, 10-летняя – 65,6 %. Соответствующие показатели после двухсторонних лимфаденэктомий составили 82,9 % и 74,3 %, что достоверно выше (р < 0,05). После только медиастинальных лимфаденэктомий показатели 5- и 10-летней выживаемости равнялись 78,2 % и 73,1 %, что достоверно не отличалось от результатов сочетанных диссекций операций.

Рисунок 6. Выживаемость больных после расширенных и смешанных (расширенно-комбинированных) хирургических вмешательств.

Распределение показателей 5-летней выживаемости после расширенных операций в зависимости от гистологической структуры опухоли соответствовала распределению в общей группе больных раком ЩЖ. То есть, более высокие показатели были у больных папиллярным раком (85,3 %), хуже – при фолликулярном раке (75,0 %) и еще хуже при медуллярной карциноме (68,7 %).

После паллиативных вмешательств у 104 больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ 42 пациента (40,4 %) прожили 5 лет и более. В группе из 33 больных медуллярным раком ЩЖ 5-летняя выживаемость была значительно ниже и составила 18,1 % (6 пациентов). 10-летняя выживаемость в группе больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ, перенесших паллиативные операции, была равна 28,9 % (30 пациентов). При папиллярных и фолликулярных формах РЩЖ 27 (25,9 %) больным проведены послеоперационные курсы лечения радиоактивным йодом, что, безусловно, способствовало продлению жизни этих пациентов. Среди больных распространенным медуллярным раком 10 лет после паллиативных операций не прожил никто, включая двух пациентов, которым проведены курсы дистанционной лучевой терапии.

Среди 327 больных местно-распространенным РЩЖ, перенесших радикальные (комбинированные и расширенные) хирургические вмешательства, 5-летняя выживаемость равнялась 80,4 %. После паллиативных операций у 137 пациентов 5-летняя выживаемость была значительно (р< 0,05) ниже и составила 35,0 % (рис. 7). Тем не менее, несмотря на неполное удаление «запущенных» опухолей более чем треть пациентов прожили 5 лет и более, что убеждает в обоснованности паллиативных вмешательств в данной группе больных и говорит об относительно благоприятном течении высокодифференцированных форм рака ЩЖ. После паллиативных хирургических вмешательств показатели 5-летней выживаемости у больных папиллярным раком была выше (р < 0,5) по сравнению с группой больных фолликулярным раком (43,0 % и 37,9 % соответственно) (рис. 8.3.2). Аналогичный показатель у больных медуллярной карциномой был значительно (р < 0,05) ниже по сравнению с таковыми при папиллярном и фолликулярном РЩЖ и составил 18,1 %. То есть, тенденция не отличалась от общей группы больных РЩЖ и в группах пациентов, перенесших радикальные комбинированные и расширенные операции.

Рисунок 7. 5-летняя выживаемость больных местно-распространенным РЩЖ после радикальных и паллиативных операций.

В отношении влияния пола и возраста пациентов зависимости были сходными в группах паллиативных, комбинированных и расширенных операций. Ухудшение прогноза после паллиативных операций отмечалось у лиц мужского пола и у пациентов старше 60 лет (рис. 8.3.3 и 8.3.4). 5-летняя выживаемость пациентов мужского пола после паллиативных операций составила 25,0 % и была существенно ниже (р< 0,05), чем у женщин (37,6 %). Показатели 5-летней выживаемости у больных моложе 60 лет были значительно (р< 0,05) выше, чем у пациентов более старших возрастных групп (соответственно 46,4 %и 27,2 %). Эти данные подтверждают существующее мнение (согласно прогностическим системам AMES и AGES) об ухудшении прогноза при раке ЩЖ у лиц мужского пола и пожилых пациентов.

Следует также отметить, что во всех анализированных группах наибольшее число смертей наблюдалось в течение первого года после установления диагноза и хирургического лечения.

В диагностике распространения РЩЖ на соседние органы и ткани, поражения лимфатических узлов средостения высокоэффективны компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Комбинированные, расширенные и паллиативные операции при «запущенном» папиллярном, фолликулярном и медуллярном РЩЖ обеспечили выживаемость в течение 10 и более лет большинству больных, которые нередко рассматривались как инкурабельные.

У пожилых и соматически отягощенных пациентов допустимо разделение хирургического лечения на два этапа, так как, это улучшало непосредственные результаты операций, и не ухудшало при этом отдаленных результатов лечения.

При поражении метастазами лимфатических узлов средостения (VII группа) показана и эффективна медиастинальная лимфаденэктомия через трансстернальный доступ с частичным продольным или продольно-поперечным рассечением грудины.

Местное распространение ухудшало прогноз и выживаемость при РЩЖ. Прогностически неблагоприятными факторами являлись мужской пол пациентов, возраст старше 60 лет, инвазия гортани, трахеи и пищевода.

Обширные циркулярные резекции жизненно-важных органов шеи и средостения крайне тяжело переносились пациентами и существенно ухудшали «качество жизни». Меньшие по объему хирургические вмешательства имели преимущества в этом отношении и не ухудшали в значительной степени отдаленных результатов лечения при условии применения различных вариантов лучевой терапии.

Интраоперационный электрофизиологический мониторинг позволяет эффективно контролировать сохранность нейропроводящих структур в ходе операций по поводу местно-распространенного рака щитовидной железы. В случаях иссечения пораженного опухолью возвратного или добавочного нервов эффективной была нейрорафия.

Практические рекомендации

При подозрении о местном распространении РЩЖ на основании клинических признаков показано выполнение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

При местно распространенных опухолях щитовидной железы показаны комбинированные и расширенные операции при условии переносимости их пациентом и при наличии достаточного опыта таких вмешательств у хирурга.

В группе высокого операционного риска оправдан двухэтапный метод лечения. Он предполагает тиреоидэктомию вместе с центральной и боковой лимфаденэктомией. Через 1-3 месяца – выполнение лимфаденэктомии с другой стороны или трансстернальной лимфаденэктомии. Такой подход не ухудшал отдаленных результатов лечения и снижал послеоперационную летальность.

При поражении органов и лимфатических узлов средостения показана трансстернальная операция путем частичной продольной или продольно-поперечной стернотомии. При этом отдаленный функциональный результат позволяет улучшить зигзагообразный разрез кожи на передней грудной стенке.

Циркулярные резекции полых органов шеи показаны при IV степени инвазии стенки органа и обширности инвазии в поперечнике более чем на треть диаметра. При небольших участках глубокой инвазии (до 3 см в диаметре) показаны окончатые резекции трахеи, гортани и пищевода. В остальных случаях (I-III степень инвазии) предпочтительны органосохраняющие операции.

При диссекции возвратного и добавочного нервов в процессе расширенных и комбинированных операций показано использование электрофизиологического мониторинга. Оптимальным участком идентификации возвратного нерва являлась трахеопищеводная борозда в надключичной области, с дальнейшим выделением нерва снизу вверх. Оптимальным участком идентификации добавочного нерва являлась область переднего края верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с дальнейшим выделением нерва сверху вниз.

После иссечения пораженных опухолью нервов не протяжении до 3 см показана нейрорафия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Романчишен А.Ф. Варианты первично-множественных опухолей у больных узловыми новообразованиями щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, Е.С. Романчишена // Тезисы межгосударственного симпозиума «Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость)». - Псков, 1994. - С. 85-87

Багатурия Г.О. Гормонопродуцирующие опухоли коры надпочечников / Г.О. Багатурия // Учебное пособие «Основы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов эндокринной системы». - СПб, 1994. - С. 52-58.

Романчишен А.Ф. Экстракорпоральная детоксикация как способ коррекции гомеостаза при заболеваниях щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.В.Чаленко, Е.А.Осипов // Материалы конференции эндокринных хирургов. - Уфа, 1995. - С. 112-113.

А.Ф. Романчишен. Паллиативные операции на щитовидной железе при раке: показания, техника, эффективность / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, А.В.Васильев // Материалы городской научно-практической конференции «Онкологические аспекты узлового зоба». - СПб, 1996. - С. 34-35.

Васильев А.В. Паллиативные операции у больных с запущенным раком щитовидной железы / А.В. Васильев, Г.О. Багатурия // Тезисы докладов III Всероссийского съезда эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии». - Москва, 1996. - С. 121.

Романчишен А.Ф. Эффективность паллиативных хирургических вмешательств при запущенном тиреоидном раке / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, А.В. Васильев // Материалы международного симпозиума «Актуальные вопросы онкологии». - СПб, 1996. - С. 231-232.

Романчишен А.Ф. Расширенные и комбинированные операции при раке щитовидной железы IY стадии / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия // Тезисы докладов I съезда онкологов стран СНГ. Часть I. - Москва, 1996. - С. 276.

Можайский Е.Д. Злокачественные опухоли внепеченочных желчных путей и головки поджелудочной железы / Е.Д.Можайский, Г.О. Багатурия // Сборник методических рекомендаций «Курс госпитальной хирургии». - СПб, 1996. - С. 312-317.

Романчишен А.Ф. Результаты применения комбинированных, расширенных и паллиативных операций при при запущенных стадиях дифференцированного рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.В. Пинчук // Седьмой Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. - Липецк, 1998. - С. 14-16.


загрузка...