Совершенствование и объективизация критериев диагностики мониторинга первичной открытоугольной глаукомы (28.03.2011)

Автор: Казарян Элина Эдуардовна

- в 25% случаев (7 глаз из 28) – при слабом превышении;

- в 68% (21 глаз из 31) – при умеренном;

- в 100% (67 глаз) – при выраженном.

9. Установлено, что уровень ВГД равный или ниже индивидуальной нормы, свидетельствует об отсутствии риска развития глаукомы. При исследовании, включающем статическую периметрию и ретинотомографию у 15 человек (20 глаз), отобранных методом случайной выборки, с расчетным толерантным давлением, равным или превышающим имеющегося ВГД на 1 - 7 мм рт.ст. ни в одном случае не обнаружено признаков глаукомы.

10. Предложена собственная теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и имеющегося ВГД, согласно которой, благодаря компенсаторным механизмам глаза, между оптимальным и патологически высоким (интолерантным) ВГД располагается буферный диапазон индивидуальной шкалы ВГД с нижней границей, соответствующей толерантному давлению. Превышение толерантного давления в пределах буферного диапазона не приводит к развитию симптомов глаукомы. Глаза с уровнем толерантного ВГД равным или более высоким по отношению к имеющемуся офтальмотонусу, имеют за счет буферного диапазона, резерв повышения ВГД без риска развития глаукомы. Глаза с толерантным давлением ниже определяемого уровня офтальмотонуса представляют по фактору ВГД группу риска, в которой морфофункциональное обследование с большой частотой выявляет глаукому. Возможное отсутствие признаков глаукомы, в части случаев превышения толерантного ВГД, объясняется буферным диапазоном, в пределах которого пока находится превышающий уровень офтальмотонуса.

11. Клиническая оценка информативности показателя толерантного ВГД, у пациентов с открытоугольной глаукомой I-III стадии с компенсированным ВГД, выявила тесную корреляцию динамики глаукомного процесса с уровнем толерантного давления. Стабилизированный характер глаукомного процесса определен в 98,7% случаев где уровень имеющегося ВГД оказался равным или ниже толерантного давления. Нестабилизированная глаукома, выражавшаяся в продолжающемся прогрессировании глаукомной нейропатии установлена в 91,4% случаев где поддерживаемый уровень офтальмотонуса превышал толерантное ВГД от 1,2 до 7,3мм рт.ст., в среднем на 4,25±0,2мм рт.ст.

12. В результате сравнительной оценки возможностей ретинальной томографии в диагностике ПОУГ с использованием различных методов исследования у 240 пациентов (358глаз) с подозрением на глаукому определены основные критерии, позволяющие выявлять достоверные морфометрические изменения сетчатки и ДЗН в ранней стадии заболевания. Приоритетными морфометрическими критериями в ранней диагностике ПОУГ являются: показатели объёма и толщины нейроретинального пояска при использовании лазерного сканирующего ретинотомографа (HRT), показатели слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне (ОСТ), минимальная толщина центральной зоны сетчатки и перифовеальной области по данным лазерного анализатора толщины сетчатки (RTA).

13. Сравнительный анализ морфометрических и психофизических методов исследования при глаукоме показал преимущество морфометрических методов исследования в ранней диагностике ПОУГ. Начальные изменения ретинотомографических параметров ДЗН и сетчатки в ранней стадии заболевания выявляются значительно чаще, чем патологические изменения, выявляемые при статической периметрии. Однако значимость статической периметрии возрастает в процессе динамического наблюдения пациентов с глаукомой.

14. Паттерн-электроретинография может рассматриваться, как дополнительный метод диагностики ПОУГ в ранних стадиях заболевания.

15. Анализ плотности ретинального биопотенциала сетчатки при мф-ЭРГ выявил снижение показателей в нижне-височном квадранте центральной зоны сетчатки в начальной стадии глаукомы. Последующее снижение этих показателей свидетельствует о прогрессировании глаукомы, что позволяет рекомендовать мультифокальную электроретинографию в мониторинге ПОУГ.

16. Разработан алгоритм современной диспансерной диагностики и наблюдения глаукомы, включающий ретинотомографические, функциональные и электрофизиологические методы оценки состояния зрительного нерва, основу которого представляет изначально определяемый уровень толерантного ВГД, позволяющий выявлять риск заболевания по фактору ВГД при первичном обследовании, а также риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии в процессе мониторинга заболевания. При этом, уровень толерантного ВГД, служит ориентиром, позволяющим объективно оценивать результаты проводимого лечения и корректировать выбранную гипотензивную тактику при ее недостаточной эффективности.

Практические рекомендации

При диагностике и мониторинге ПОУГ следует придерживаться следующего алгоритма (рис.3) :

1. На первом этапе диспансерного выявления глаукомы необходимо определение индивидуальной нормы ВГД и сравнение полученного показателя с уровнем реального офтальмотонуса.

2. Уровень ВГД низкий по отношению к ТВГД или равный ему следует расценивать, как отсутствие наличия глаукомы в момент обследования.

3. Уровень ВГД превышающий показатель индивидуальной нормы следует рассматривать, как наличие низкой, средней или высокой вероятности развития глаукомы, в зависимости от имеющейся слабой, умеренной или выраженной степени превышения нормы. Данную категорию лиц относят к группе риска, у которой необходимо проведение дальнейшего развернутого морфофункционального обследования для выявления или исключения глаукомы.

4.В случае отсутствия признаков глаукомы в результате морфофункционального обследования данный контингент, тем не менее, продолжает оставаться в группе риска, так как отсутствие симптомов глаукомы, в части случаев превышения толерантного ВГД, объясняется буферным диапазоном индивидуальной шкалы ВГД, в пределах которого пока находится превышающий уровень офтальмотонуса. Поэтому, этой категории лиц следует предлагать повторное развернутое обследование через 4-6 мес. Отсутствие симптомов глаукомы при повторном обследовании является основанием для перехода в режим стандартного ежегодного диспансерного наблюдения.

Первичная диагностика Мониторинг на фоне лечения

Рис. 3. Алгоритм диагностики и мониторинга глаукомы с учетом уровня ТВГД

5. Необходимо иметь ввиду, что в большинстве случаев у пациентов с превышением ТВГД и, особенно, при выраженной его степени, морфофункциональные обследования выявляют глаукому. В этих случаях назначается медикаментозное или хирургическое лечение, имеющее целью достижение ВГД наиболее близкого к уровню ТВГД ( не отличающегося более чем на 2-3 мм рт.ст.).

6. При первичном обращении пациента с установленной глаукомой и назначенным гипотензивным режимом, ТВГД следует определять для оценки эффективности применяемого лечения. Морфофункциональное обследование проводят для последующей оценки динамики глаукомного процесса.

7. Уровень офтальмотонуса, низкий по отношению к ТВГД или равный ему следует расценивать, как имеющуюся компенсацию ВГД на медикаментозном режиме (или в результате перенесенного хирургического лечения) и, как следствие, снижение риска прогрессирования ГОН в момент обследования. Данные пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении с периодичностью осмотров через каждые 4-6 месяцев.

8. У пациентов с глаукомой уровень ВГД, превышающий показатель ТВГД менее чем на 3 мм рт.ст. следует рассматривать, как допустимое значение, соответствующее буферному диапазону индивидуальной шкалы ВГД. Превышение ТВГД более чем на 3 мм рт.ст. расценивается, как отсутствие компенсации ВГД, что требует корректировки гипотензивной терапии или применения хирургического лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Галоян Н.С., Казарян Э.Э. Прижизненная морфометрия сетчатки и диска зрительного нерва в диагностике патологии заднего отрезка глаза. // Рефракционная хирургия и офтальмология. -2004. -Том 4, №1. - с. 30-34.

2. Казарян Э.Э., Галоян Н.С. Оценка диагностических возможностей ретинального томографа – анализатора толщины сетчатки при патологии заднего отрезка глаза. // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии. Научно-практическая конференция, посвященная 60-летию РАМН.- С.59. – Москва, 2004.

3. Шелудченко В.М., Казарян Э.Э., Ронзина И.А. Принципы и клиническое применение метода мультифокальной оценки электрогенеза сетчатки// Глаз.-2004.-№5 (39).-С.29-32

4. Шелудченко В.М., Лихванцева В.Г., Казарян Э.Э., Ронзина И.А. . Первый опыт мультифокального электроретинографического анализа: параллели объективной и субъективной периметрии// Вестн. офтальм.-2005.-Т.121, №3.-С.6-8

5. Казарян Э.Э.Информативность ретинальной томографии при подозрении на глаукому. //Сб. тезисов Актуальные проблемы офтальмологии Всероссийская научная конференция молодых ученых. Москва, 2006. - С. 427.

6.Казарян Э.Э , Галоян Н.С. Возможности компьютерной ретинальной томографии в диагностике патологии заднего отрезка глаз. // Клиническая физиология зрения. Под редакц. А.М.Шамшиновой .Москва,2006.-С.885-896.

7. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э. Диагностическое значение лазерной томографии макулярной области в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы.// Семинар «Макула 2006». Ростов-на-Дону, 2006. - С.106.

8. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э.Морфофункциональная оценка зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме. // Юбилейная научно-практическая конференция Федоровские чтения – 2007.- С.108.

9. Макашова Н.В., Карпилова М.А., Ронзина И.А., Галоян Н.С., Казарян Э.Э.

«О взаимосвязях структурных и функциональных изменений зрительного анализатора у больных глаукомой».//Семинар «Биомеханика глаза 2007».

Москва, 2007 .-С.- 138-14210.

10.Казарян Э.Э. Ретинальная томография в ранней диагностике глаукомы // Научно-практическая конференция Актуальные проблемы офтальмологии Всероссийская научная конференция молодых ученых. Москва, 2008. - С. 27

11.Мамиконян В. Р., Казарян Э.Э. .Морфометрическая оценка в диагностике патологии зрительного нерва.//Научно-практическая конференция Федоровские чтения. Москва, 2008.- С.-87.

12. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э. Компьютерная ретинотомография в диагностике патологии зрительного нерва.//Х юбилейная научно-практической конференция Актуальные проблемы нейроофтальмологии. – Москва, 2008.- С. -108.

13. Казарян Э.Э. Взаимосвязь структурных и функциональных изменений при первичной открытоугольной глаукоме // Мат-лы всерос. научн. форума «Реаспомед -2008».-М.-2008.-С.114.

14. Казарян Э.Э. Морфофункциональная оценка зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме // Мат-лы всерос. научн. форума «Реаспомед -2008»-М.-2008.-С.114.


загрузка...