Системный диагностический подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза и обоснование комплексного лечения (28.03.2011)

Автор: Астапенков Данила Сергеевич

Женщинам с переломами позвонков на фоне постменопаузного остеопороза, умеренным болевым синдромом, нормальным или низким уровнем пиридинолиновых сшивок коллагена в крови, свидетельствующим о неинтенсивной резорбции костной ткани, назначали ранелат стронция. Выбор этого препарата был обусловлен его способностью одновременно подавлять костную резорбцию и стимулировать костеобразование, улучшая в первую очередь качественные характеристики костной ткани. Преимущество этого препарата у данной категории пациентов, установленное в настоящем исследовании, полностью соотносится с результатами масштабных исследований SOTI и TROPOS. Ранелат стронция получали 17% и 20% пациентов первой и второй групп соответственно.

Больными с умеренным болевым синдромом и интенсивной костной резорбцией, подтвержденной высоким уровнем пиридинолиновых сшивок коллагена в крови назначали бисфосфонаты. В данном случае их преимущества могут быть максимально реализованы, благодаря выраженному антирезорбтивному эффекту. Бисфосфонаты получали 31% и 20% пациентов первой и второй групп соответственно. Применение конкретных препаратов этой группы проводили строго в соответствии с рекомендациями производителей. Наилучшие результаты и хорошая переносимость отмечены при использовании внутривенной формы ибандроната (Бонвива) и золедроната (Акласта).

Препараты кальция и витамина Д являются необходимым компонентом комплексной терапии остеопороза. Самостоятельное значение они имеют при некоторых вариантах остеопении и для профилактики снижения МПК. Использование практически любого препарата, влияющего на структуру и минерализацию кости, значительно эффективнее при совместном назначении кальция и активных метаболитов витамина Д. Несмотря на рекомендованный всем больным первой и второй групп прием препаратов кальция и витамина Д, назначения придерживались лишь 87 % пациентов в первой и 56 % в контрольной группе.

Алгоритм выбора корсетов представлен на рис. 3.

Рисунок 3 – Алгоритм выбора корсетов.

Как следует из алгоритма, представленного на рис. 3, основными критериями выбора корсета являлись: характеристика перелома (энергия повреждения, предполагаемая давность перелома, количество поврежденных позвонков и степень их компрессии), интенсивность болевого синдрома, общая активность пациента и характер сопутствующей патологии. В обеих группах значительно преобладали полужесткие съемные корсеты, частота их использования в первой и второй группах составила 58,8% и 60,1% соответственно.

Достаточно большое число пациентов не пользовались корсетами, их относительное количество оказалось значительным - 15,4% и 20% в первой и контрольной группах соответственно. Основными причинами отказа от применения фиксирующих устройств являлись низкая приверженность лечению, отсутствие значительного болевого синдрома, выраженный дискомфорт и невозможность приобретения изделия.

??????????

???????????a

????????o

???????????a

?????????????o

????????зиотерапии существенно ограничены по нескольким причинам. Во-первых: возраст пациента и сопутствующие заболевания зачастую формируют относительные или абсолютные показания к применению физических факторов, или существенно ограничивают спектр возможных методик. Кроме того, даже при отсутствии противопоказаний, большинство пациентов в настоящем исследовании при первичном обращении были существенно ограничены в активности. Вследствие указанных причин физиотерапия применялась у 11,2% и 15,9% пациентов первой и второй групп соответственно.

С учетом особенностей пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, с целью их активизации нами использованы отдельные модифицированные упражнения из программы лечебной физкультуры «Лечебная гимнастика при остеопорозе», разработанные Всероссийским общественным движением «Жизнь без остеопороза и переломов». Избранный нами комплекс состоит из 10 упражнений, из них для каждого больного индивидуально выбирали 5-6, которые пациент был способен выполнять самостоятельно без значительных дискомфортных ощущений. Продолжительность занятий варьировалась от 10 до 30 минут, от одного до трех раз в сутки, в зависимости от физической подготовленности пациента.

Вертебропластика выполнялась только в первой группе пациентов. У 41% больных основным показанием к ней являлся интенсивный болевой синдром, резистентный к консервативному лечению и топически связанный с поврежденным позвонком. В 42% случаях в рамках дифференциальной диагностики помимо вертебропластики проводилась чрезкожная биопсия. 17% пациентов оперировано по поводу сочетания онкологической патологии позвонков и низкой МПК.

Алгоритм оценки показаний и противопоказаний к вертебропластике при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза представлен на рис. 4.

Рисунок 4 – Алгоритм оценки показаний и противопоказаний к вертебропластике.

Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза

Результаты лечения больных первой группы, получавших комплексное лечение с дифференцированным назначением средств, влияющих на структуру и минерализацию кости и контрольной группы с бессистемным использованием препаратов, представлены в таблицах 13-19.

Таблица 13 - Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (М±SD) у пациентов первой и контрольной групп до и после лечения

Интенсивность боли по VAS, мм

Первая группа,

n=79 Контрольная группа,

До лечения 47,4±22,4* 59,1±21,3*

После лечения 16±15,7* 51,7±21*

Примечание: * - p<0,05.

Как видно из табл. 13, в обеих группах интенсивность болевого синдрома достоверно (p<0,05) снизилась по сравнению с уровнем боли до начала лечения. При этом необходимо отметить, что степень такого снижения была значительно выше в первой группе, то есть при комплексном подходе с дифференцированным назначением средств, влияющих на структуру и минерализацию кости. После лечения в этой группе интенсивность болевого синдрома в среднем была ниже на 66%. В контрольной группе снижение интенсивности боли хоть и являлось достоверным, однако в среднем ее уровень снизился лишь на 13%. Следовательно, лучшие результаты были показаны в группе с комплексным лечебным подходом.

Таблица 14 - Качество жизни по шкале Karnofski (М±SD) у пациенток первой и контрольной групп до и после лечения

Качество жизни по Karnofski, %

Первая группа,

n=79 Контрольная группа,

До лечения 69,1±11,9* 68,4±11,8*

После лечения 91,4±7,7* 72,8±12,1*

Примечание: * - p<0,05.

Как видно из табл. 14, при анализе динамики качества жизни по шкале Karnofski до и после лечения в первой и контрольной группах, получены данные, сходные с динамикой болевого синдрома. В обеих группах качество жизни после лечения достоверно (p<0,05) повысилось. В первой группе качество жизни было выше в среднем на 32 %, а в контрольной на 6 %. То есть при комплексном подходе с дифференцированным применением бисфосфонатов, кальцитонинов и стронция ранелата качество жизни пациентов повышается значительно лучше, нежели при назначении препаратов без учета специфики повреждений позвонков у конкретного пациента.

Таблица 15 - Количественная характеристика переломов позвонков по Riggs (М±SD) у пациенток первой и контрольной групп до и после лечения

Индекс Riggs

Первая группа,

n=79 Контрольная группа,

До лечения 0,72±0,16 0,72±0,15*


загрузка...