Система организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком (27.12.2010)

Автор: Закарян Арман Араратович

2. Травматолог 58,7 87,1 84,4 66,5 64,6

3. Нейрохирург - - - - 65,9

4. Анестезиолог - реаниматолог 56,7 72,1 53,1 54,1 75,2

5. Сосудистый хирург - - - - 76,2

6. Торакальный хирург - - - - 82,7

7. Рентгенолог 57,1 84,8 78,3 74,6 67,2

8. Врач-УЗ диагностики 65,1 79,5 78,9 84,5 61,2

9. Терапевт 71,9 85,3 78,8 91,1 86,3

10. Офтальмолог - - - - 55,5

11. ЛОР - - 74,3 40,1 82,1

12. ЧЛХ - - - - 61,1

Далее мы исследовали лечебные учреждения на предмет наличия в них лечебно-диагностического оборудования. Так, практически все группы больниц располагали аппаратами искусственной вентиляции легких, наркозно-дыхательными аппаратами, мониторами слежения, рентгеновскими аппаратами. Их среднее количество увеличивалось от группы больниц I группы (1,2 аппаратов ИВЛ, 0,7 наркозно-дыхательных аппаратов, 1,4 монитора слежения, 1,4 рентгеновских аппаратов) до стационаров V группы (33,7 аппаратов ИВЛ, 7,2 наркозно-дыхательных аппаратов, 31,3 монитора слежения, 3,9 рентгеновских аппаратов). В стационарах I и II группы отсутствовали компьютерные томографы. Из 26 стационаров III группы и 9 стационаров IV группы, 6 больниц располагали компьютерным томографом на 16 срезов. Указанные томографы так же были установлены в 6 стационарах V группы. При этом среди всех изученных стационаров, лишь 4 лечебных учреждения V группы располагали компьютерным томографом на 64 среза. Так же следует отметить, что среди всех исследуемых больниц, лишь в 8 стационарах V группы имелись магнитно-резонансные томографы.

В изученных стационарах III группы работала в среднем 0,1 круглосуточная бригада КТ. Количество указанных бригад составило в среднем 0,1 единицу среди больниц IV группы и 0,5 единиц среди стационаров V группы.

В свою очередь не все больницы V группы, располагающие магнитно-резонансными томографами, имели в своем составе соответствующие круглосуточные бригады - в среднем 0,8 бригад.

Количество экстренных операционных стационаров, в условиях которых оказывается медицинская помощь пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, составило в среднем 0,1 единицу в III группе больниц, 0,2 единицы в стационарах IV группы и только в V группе больниц все лечебные учреждения располагали данными операционными. Таких операционных не оказалось ни в одной из больниц I и II групп.

Таким образом, становится очевидным, что в условиях существующего уровня оснащенности лечебно-диагностическим оборудованием и штатного состава специалистов лечебных учреждений, травмоцентры I уровня можно формировать в стационарах V группы. В свою очередь, некоторые стационары остальных групп, обеспечивают возможность, для формирования на их базе травмоцентров II уровня. В их задачу будет входить протезирование витальных функций пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, и перевод их в травмоцентр I уровня, для дальнейшего их лечения в условиях специализированных отделений.

Одной из задач исследования являлась выработка логистического канала оказания медицинской помощи пострадавшим травмами, сопровождающимися шоком. Исходя и этого, мы изучили субъекты Российской Федерации, расположенные вдоль федеральных автомобильных дорог ФАД М4 «Дон», М7 «Волга», М8 «Холмогоры». В среднем численность населения исследуемых субъектов составляет более 2,5 миллионов человек, при средней площади территории в 101,1 тысяч кв. км. и плотности населения в 48,2 человека на 1 кв. км. В указанных субъектах можно выделить два вида регионов: малонаселенные регионы (в среднем 14,0 человек на 1 кв. км. - Архангельская область, Вологодская область и т.д.) и густонаселенные регионы (в среднем 59,6 человек на 1 кв. км. - Тульская область, Липецкая область и т.д.). В изучаемых субъектах страны велико количество городов (в среднем 21,9 единиц) и поселков городского типа (в среднем 20,3 единиц). При этом доля городского населения в среднем составляет 73,1%.

Известно, что среди причин сочетанных, множественных и изолированных травм, сопровождающихся шоком, на первом месте стоят ДТП, с удельным весом в 33,1%. В исследуемых регионах в 2007 году произошло в среднем 184,6 ДТП на 100 тысяч населения, в которых в среднем погибло 25,6 человек и получило различные травмы 222,8 человек в расчете на 100 тысяч населения. При этом 63,1% из них произошли в городах. Однако, число погибших от тяжелых травм, сопровождающихся шоком, в городах составляет лишь около трети от всех скончавшихся, а значит, основной причиной их возникновения при ДТП, являются происшествия на трассах. В связи с этим мы изучили показатели дорожного хозяйства в исследуемых регионах страны. Густота автомобильных дорог в данных субъектах страны составила 197,1 км. дорог на 1000 кв. км. территории. При этом 87,9% дорог являются автодорогами с твердым покрытием, а 76,8% автодорогами с усовершенствованным покрытием. Количество легковых автомобилей составила 181,9, грузовых автомобилей - 95,5, а автобусов - 48,6 единиц на 100 тысяч населения.

Таким образом, наличие крупных городов и высокий удельный вес ДТП на их территории, доказывает, целесообразность формирования в мегаполисах регионов травмоцентров I уровня. В свою очередь, густонаселенность территорий вдоль федеральных автомобильных дорог, их большая протяженность, приводящая к трудностям по обеспечению доставки пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком, в травмоцентр в течение «золотого часа», высокая смертность при ДТП, обосновывают необходимость формирования в населенных пунктах, находящихся в непосредственной близости к федеральным автомобильным дорогам, травмоцентров II уровня.

В связи с этим, является важным определение зон ответственности травмоцентров I и II уровня, которое бы позволило своевременно начать проведение противошоковой терапии силами реанимационных бригад скорой медицинской помощи и доставить пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком в стационар. В ходе исследования было установлено, что предлагаемые органами управления здравоохранением субъектов страны зоны ответственности изучаемых групп медицинских учреждений, составляют: для медицинских учреждений I группы в среднем 43,2 км., II группы больниц - 27,4 км., III, IV и V групп стационаров, соответственно - 37,5 км., 64,1 км., 70,6 км. Зона ответственности медицинских учреждений, оказывающих помощь на догоспитальном этапе, находилась в диапазоне в среднем от 17,6 км. в I группе стационаров до 34,8 км. среди больниц II группы. Указанная зональная ответственность среди городских станций скорой медицинской помощи составила 50,5 км.

Далее, нами были выработаны принципы, позволяющие сформировать логистический канал, обеспечивающий наиболее эффективную транспортную доступность лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.

Первое: участок федеральной автомобильной дороги, проходящий по территории какого-либо субъекта Российской Федерации, должен быть разделен на зоны ответственности двух видов: для оказания догоспитальной и стационарной медицинской помощи. Следует считать ошибкой, когда региональный орган управления здравоохранением выделяет только один вид зон ответственности, распределяя их между ЦРБ. Результатом этой ошибки является госпитализация пострадавшего в ту же ЦРБ, откуда была направлена бригада скорой медицинской помощи, однако не в каждой ЦРБ можно и нужно формировать травмоцентр.

Второе: травмоцентр I уровня должен иметь зону ответственности, для оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, в остром периоде травматической болезни. В ряде случаев органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации определяют в качестве травмоцентра I уровня областную (краевую, республиканскую) больницу, которая, обладая всеми диагностическими и лечебными технологиями, набором всех специалистов, принимает пострадавших только в порядке перевода из ЦРБ области. В свою очередь, пострадавшие непосредственно после получения травмы, поступают в городскую больницу скорой медицинской помощи, расположенную в областном центре. Травмоцентр I уровня должен проводить, в том числе, и методическую работу. Данная работа будет полноценной, при условии создания для специалистов травмоцентра I уровня возможности ежедневно оказывать медицинскую помощь пострадавшим с травмой, сопровождающейся шоком, в том числе, непосредственно после получения повреждений.

Третье: выделение зон ответственности следует начать с определения медицинского учреждения в качестве травмоцентра I уровня. Это самый дорогой вид помощи, как с точки зрения его оснащения, так и с точки зрения содержания круглосуточных служб. Следует считать ошибкой расстановку травмоцентров органами управления здравоохранением региона, начиная от какой-либо из административных границ территории. Именно отбор учреждения здравоохранения, на базе которого будет сформирован травмоцентр I уровня, определит все последующие логистические схемы.

Четвертое: как правило, в качестве травмоцентра I уровня рассматриваются стационарные учреждения, расположенные в областном (краевом, республиканском) центре. Обычно это областная больница и одна из крупных городских больниц. Для того, чтобы решить в какой из них формировать травмоцентр I уровня, следует оценить их на предмет соответствия определенным критериям. Данные критерии с точки зрения отбора учреждения в качестве базы для формирования травмоцентра можно разделить на две группы.

Первая группа: наличие противошоковой операционной, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения или коек сочетанной травмы. В стационарах, как правило, нет противошоковой операционной и отделения сочетанной травмы. Их лишь предстоит формировать. Таким образом, указанные критерии, как правило, не влияют на выбор учреждения в качестве базы для формирования травмоцентра I уровня.

Вторая группа: наличие всех необходимых технологий. Эти факторы являются весомыми аргументами при отборе травмоцентра I уровня. Если в больнице нет коек сосудистой или торакальной хирургии, то, создавать травмоцентр I уровня в данном стационаре нецелесообразно. Формирование коек указанного профиля, при наличии аналогичных коек в другой больнице приведет к тому, что лечебные учреждения будут недогружены профильными пациентами.

Наличие в рассматриваемом стационаре ожогового центра, возможность постройки вертолетной площадки и (или) формирования отделения экстренной медицинской помощи стационара, могут быть расценены как дополнительное преимущество в пользу создания на базе данного лечебного учреждения травмоцентра I уровня.

Пятое: после отбора учреждения в качестве базы для формирования травмоцентра I уровня следует установить травмоцентры II уровня. Расстояние между травмоцентрами составляет порядка 80-120 километров. Между травмоцентрами I и II уровня, как правило, следует определять места базирования реанимационных бригад СМП. Таким образом, идет чередование: в областном центре - травмоцентр I уровня и городская станция скорой медицинской помощи с реанимобилями, затем по трассе лечебное учреждение с реанимобилями, следом травмоцентр II уровня с отделением скорой медицинской помощи и реанимобилями и т.д.

В ходе проведения исследования, посредством указанных принципов, нами были сформированы логистические каналы в 16 субъектах страны. В качестве примера в диссертационной работе приведены результаты проведенной работы в Ростовской области.

В седьмой главе представлен блок экономических мер по формированию системы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.

Согласно данным нашего исследования средние расходы на оказание адекватных объемов стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком составляют 32714,5 рублей. В Санкт-Петербурге до изменения принципов тарификации в системе ОМС полный тариф на оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком составлял 14662,3 рублей. В свою очередь средняя величина поступления средств ОМС и бюджета в стационар был еще меньше 11718,5 рублей. Недостаток финансовых средств в определенной степени восполнялся за счет их перераспределения между категориями легких и тяжелых больных, привлечения дополнительных источников финансирования (платные услуги, договоры с предприятиями, ДМС и т.д.). Средняя величина поступлений финансовых средств из всех источников на лечение исследуемой категории пострадавших составляла 12246,6 рублей, а средние расходы на оказание стационарной медицинской помощи 20712,8 рублей.

Сравнение последней величины со средними расходами на оказание адекватных объемов помощи свидетельствует о снижении уровня качества оказываемой медицинской помощи в условиях недофинансирования. Следует согласиться с утверждением, что оказание медицинской помощи в полном соответствии со стандартами потребует существенного увеличения расходов на охрану здоровья (Скворцова В.И., 2009).

При сравнении средних расходов в группах больных с финансированием из различных источников (с оплатой ОМС - 16728,4 рубля, с дополнительным источником оплаты - 24697,2 рубля) со средними суммами, полученными стационарами из средств ОМС и бюджета (11718,5 рублей) было установлено, что разница соотношений между средними расходами в первой группе и средней суммой средств полученных из государственных источников составляет - 1,4, во второй группе - 2,1. Полученные данные означают, что для обеспечения оказания минимальных объемов госпитальной помощи финансирование из государственных источников следует увеличить на 70,1%. Для того, чтобы оказывать оптимальные объемы стационарной медицинской помощи необходимо увеличить текущее финансирование более чем в 2 раза.

Наиболее реальным источником увеличения расходов на здравоохранение являются средства бюджета - например, страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в ТФ ОМС органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления. Однако следует учесть, что, к примеру, в России в 2007 году при стоимости базовой программы обязательного медицинского страхования в 328,2 млрд. рублей, финансовый дефицит реализации территориальных программ государственных гарантий составлял 65,4 млрд. рублей (Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г.).

Таким образом, становиться очевидным необходимость поиска дополнительных источников финансирования, для обеспечения оказания оптимальных объемов стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Одним из таких источников финансирования являются средства Фонда социального страхования РФ (ФСС), привлекаемые для возмещения затрат на оказание медицинской помощи пострадавшим вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве.

Отличительной особенность производственных травм является их тяжесть и большая доля сочетанных повреждений. Если среди пациентов с производственной травмой доля больных с травмами тяжелой степени составила 14,8%, то при бытовой травме - 5,7%. В исследуемом нами многопрофильном стационаре в 2006 году пациенты с производственной травмой составляли 7,1% от всех травматологических больных. Однако на долю данного контингента пациентов пришлось 26,2% расходов травматологической службы.

В 2001 году законодательством в области социального страхования было предусмотрено возмещение расходов из средств обязательного социального страхования на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию. В том числе предусматривалась оплата расходов на дополнительную медицинскую помощь сверх предусмотренной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (пункт 3 статьи 8 Федерального закона от 24.06.98 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»). Однако на практике данные нормы закона не действовали, так как, несмотря на отсутствие ресурсного обеспечения, с правовой точки зрения программа государственных гарантий предусматривала бесплатное предоставление практически всего перечня медицинских услуг, что исключало возможность обоснования необходимости предоставления дополнительной медицинской помощи.

Порядок возмещения ущерба здоровью пострадавших от несчастных случаев на производстве был пересмотрен Федеральным законом от 07.07.2003г. № 118-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». В ходе реализации указанной законодательной инициативы были использованы, в том числе, результаты исследований сотрудников Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

В связи с вступлением в силу указанного закона, нами была проведена работа по подготовке проекта Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, который был взят за основу при принятии Постановления Правительства РФ от 15.05.2006г. № 286. Так, в соответствии с п. 18 Положения расчёт стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Поскольку указанные объёмы финансирования недостаточны для полноценной оплаты медицинской помощи при несчастных случаях на производстве Министерством здравоохранения и социального развития РФ в приказе от 14.12.2006г. № 842 были даны разъяснения, позволяющие производить оплату всех необходимых расходов, даже если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантий, но входит в объём лечения застрахованного лица, определённого врачебной комиссией. В описанных случаях Фонд социального страхования оплачивает расходы ЛПУ в соответствии с фактической стоимостью услуг. Таким образом, была сформирована вся необходимая нормативно-правовая база для привлечения средств Фонд социального страхования на оплату расходов связанных с лечением больных с тяжелой производственной травмой.


загрузка...