Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных (27.10.2009)

Автор: Плеханов Андрей Николаевич

При лигировании сосудов в ходе выполнения влагалищной гистерэктомии нами применялись многоразовые стальные стандартные инструменты 23 см. и 28 см. для генератора «Liga Sure» с электродом-насадкой для многоразового инструмента.

При лигировании сосудов в ходе выполнения влагалищной гистерэктомии нами применялись многоразовые стальные стандартные инструменты 23 см. и 28 см. для генератора «Liga Sure» с электродом-насадкой для многоразового инструмента.

Этапы операции влагалищной гистерэктомии с использованием «Liga Sure» мало, чем отличаются от стандартной влагалищной гистерэктомии с использованием лигатур. Результаты исследования по применению аппарата «Liga Sure» представлены в таблице 3.

Таблица 3 -Сравнение хирургических параметров гистерэктомии

при различных доступах с использованием «Liga Sure»

Хирургические параметры Лапароскопическая

гистерэктомия (n==57) Влагалищная

гистерэктомия (n=57)

Количество операций 36 21

Размеры матки (нед.) 9±0,5 5±0,3

Время операции (мин.) 55±10,2 45±5,3

Объем кровопотери (мл.) 75±10,1 90±6,4

Резюмируя результаты исследования по использованию системы «Liga Sure» необходимо отметить хороший гемостатический эффект, который достигается использованием аппарата «Liga Sure», значительное уменьшение времени операции, интраоперационной кровопотери. Осложнений при выполнении операций с использованием данной методики отмечено не было.

Однако нельзя не сказать, что данные преимущества применения «Liga Sure» возможны при достаточно строгом соблюдении показаний и противопоказаний к использованию данной методики.

Хороший гемостатический эффект возможен при работе с сосудами не более 5-7 мл., а это значит, что применение «Liga Sure» возможно при размерах матки не более 9-10 нед. (при лапароскопической гистерэктомии) и 5-6 нед. – при влагалищной гистерэктомии. Кроме небольших размеров матки для выполнения влагалищной гистерэктомии необходимы хорошие условия для низведения матки, т.е. наличие пролапса.

Это объясняется тем, что для достижения эффективного гемостаза необходимо полное отсутствие натяжения сосудов при их лигировании данным методом. Попытки лигирования сосудов аппаратом «Liga Sure» при выполнении влагалищной гистерэктомии при размерах матки более 10 нед. и отсутствии пролапса были безуспешны, т.к. при таких условиях достижение гемостаза данным методом невозможно.

Таким образом, противопоказаниями для выполнения лапароскопической и влагалищной гистерэктомии с использованием аппарата «Liga Sure» являются:

размеры матки более 9-10 нед. при лапароскопическом и 5-6 нед. при влагалищном доступе;

отсутствие пролапса половых органов при влагалищной гистерэктомии.

Итоги использования системы «Liga Sure» свидетельствуют о высокой надежности гемостаза, и о возможности сокращения продолжительности влагалищной гистерэктомии с 56±5,6 мин. до 45±5,3 мин.

Mini-Site.

В арсенале Городского центра эндовидеохирургии Елизаветинской больницы минилапароскопия используется с 1998 года. В настоящее время используется набор инструментов фирмы «ГИММИ™ Русланд Эндохирургия» (страна–производитель Германия). Выполнено 270 оперативных вмешательств при различных хирургических и гинекологических заболеваниях.

Основываясь на собственном опыте и данных литературы, учитывая особенности инструментов, общими противопоказаниями к использованию минилапароскопической методики мы считаем все заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, общей анестезии и наложению напряженного карбоксиперитонеума (в том числе беременность, воспалительные изменения передней брюшной стенки, рубцы, ожирение II-III ст.).

В последнее время наблюдается расширение спектра и увеличение объема эндовидеохирургических операций в гинекологической практике. Это обусловлено рядом известных причин - снижение травматичности, болевого синдрома в послеоперационном периоде. Ввиду вышеуказанных причин актуальным становится использование микрохирургического инструментария, т.к. посредством последнего удается достичь лучших результатов в плане снижения травматичности в сравнении со стандартными эндовидеохирургическими методиками.

Микрохирургический инструментарий использовался при следующих операциях: эндокоагуляция эндометриоидных гетеротопий, сальпингоовариолизис, биопсия яичника, энуклеация кист яичников, тубэктомия, операция стерилизации.

Точки постановки троакаров при минилапароскопических операциях аналогичны таковым при стандартной лапароскопии по поводу генитальной патологии. Лапароскоп устанавливается через 2-3,5 мм. порт в нижней точке Калька (возможен вариант установки 5 мм. лапароскопа), 2 рабочих троакара устанавливаются в подвздошных областях, а их диаметр зависит от исходной патологии и объема минилапароскопического вмешательства.

Операции по поводу пролапса гениталий.

Было выполнено 115 операций по коррекции пролапса гениталий с использованием малоинвазивных доступов и сетчатых имплантатов и 75 традиционных влагалищных гистерэктомий в сочетании с передней и задней кольпоррафией. В исследуемые группы входили пациентки с опущением и выпадением гениталий, требующие хирургического лечения.

Решение об объеме хирургического лечения принималось индивидуально. Более молодым пациенткам и женщинам, активно живущим половой жизнью, выполнялись операции с использованием лапароскопического доступа с сохранением матки (лапароскопическая сакровагинопексия, лапароскопическая апоневротическая вагинопексия, лапароскопическая операция Берча).

Больным пожилого возраста и в случаях рецидивных форм пролапса производились операции с использованием проленовых протезов.

При наличии стрессорного недержания мочи при напряжении одномоментно проводилась его коррекция трансобтураторной операцией с использованием меш-слинга.

Первым опытом было использование сетки Меш, а, затем, и Меш-софт фирмы «Jonson & Jonson». Первые такие операции выполнялись у пациенток с цистоцеле по методике, сходной с традиционной передней кольпоррафией, с той лишь разницей, что избыток слизистой не иссекался (при операциях с использованием Меш-протезов категорически необходимо отсутствие всякого натяжения), а перед ушиванием слизистой влагалища, между ней и стенкой мочевого пузыря укладывался выкроенный по размеру и форме Меш-протез.

Однако данная методика имела весьма ограниченные показания к применению и использовалась в основном для хирургического лечения цистоцеле.

Для хирургического же лечения тотального пролапса женских гениталий особенно у пациенток молодого возраста и активно живущих половой жизнью, требовались более эффективные методики операций. Хорошие результаты дало комбинированное использование малоинвазивных доступов (влагалищного и лапароскопического).

При полном выпадении матки и влагалища возможно выполнение хирургического лечения с использованием комбинации влагалищного и лапароскопического доступов.

Сначала выполняется влагалищная гистерэктомия стандартным способом с использованием шовного материала или Liga Sure.

Далее, для коррекции пролапса задней стенки влагалища мы использовали лапароскопический доступ. Выполнялись две методики:

лапароскопическая сакровагинопексия;

лапароскопическая апоневротическая вагинопексия.

Нами было выполнено 29 лапароскопических апоневротических вагинопексий и 12 лапароскопических сакровагинопексий. Все эти операции были произведены в сочетании с влагалищной гистерэктомией. При наличии пролапса передней стенки в 12 случаях выполнялась Меш-пластика (3 случая) передней стенки влагалища и передняя вагинальная экстраперитонеальная реконструкция тазового дна (9 операций). У 8 пациенток со стрессорным недержанием мочи хирургическое лечение дополнялось антистрессорной трансобтураторной операцией.


загрузка...