ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ИСХОДОВ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (27.09.2012)

Автор: Пыркова Светлана Александровна

абс. 20 30 48 98

% 20,7 31,1 48,2 100,0

Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций осуществляли стандартным методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (ИКО-86 и ИКО-31), выпускаемых Нижегородским НПК «Препарат», к их поверхностным антигенам (СD). Мононуклеарные клетки выделяли из гепаринизированной крови (25 ЕД/мл) с помощью центрифугирования в градиенте плотности Фиколл-верографина (S = 1,077 г/см3) по стандартной методике (Фримель, 1987 г.).

Для выделения фенотипа использовали моноклональные антитела к CD-антигенам лимфоцитов человека и меченные FITC Fab – фрагменты антимышинных иммуноглобулинов производства НПФ «МедБиоСпектр», Россия. Исследование основных классов иммуноглобулинов (А, G, M) осуществлялось методом простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини (Manchini G. et al., 1965) в модификации Фехея (Fehey et al.,1965) с использованием моноспецифических антисывороток против иммуноглобулинов человека, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов; результаты выражали в г/л. Методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ООО «Протеиновый контур» (г.Санкт-Петербург, 2006г.), мы определяли уровни следующих цитокинов: ИЛ-1?,ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-?.

Для оценки внутриклеточного синтеза цитокинов мононуклеары периферической крови получали путем выделения на градиенте плотности фиколлверографина (1,077 г/смЗ). Спонтанную продукцию ИЛ-1? Т- лимфоцитами оценивали по истечении 4 часов инкубации в присутствии брефельдина А при 37°С, в атмосфере 5% СО2. В качестве активатора для симуляции внутриклеточного синтеза использовали РМА(«Sigma», 50 ng/ml) плюс иономицин («Sigma», l ?g/ml). Иммунофенотипирование проводили с использованием ФИТЦ-меченых aнти-CD3-моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва), реконъюгированных ИЛ-1? -антител («Caltag»).

Полученные в ходе работы данные регистрировались в специально разработанных индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Карты заполнялись на каждого пациента и включали данные анамнеза заболевания и жизни, особенности клинического течения суставного синдрома, данные лабораторного, инструментального, серологического, иммунологического и морфометрического исследований. Использовали методы математической статистики: расчет средних величин, среднеквадратичных отклонений, коэффициентов парной корреляции. Достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента при исследовании данных, представленных в интервальной шкале и теста Манна-Уитни при сравнении независимых выборок порядковых шкал и при распределении, не отвечающем закону нормального распределения. Критический анализ информации – важнейший принцип научно - обоснованной медицинской практики (Котельников Г. П., Шпигель А.С., 2000)

Критический уровень статистической значимости (p) принимали равным 0,05. Коэффициент корреляции (r) использовался для определения наличия взаимосвязи между свойствами, силы связи между признаками в группах. В таблицах и рисунках, приведенных в диссертации, полученные значения показаны как М ± m. Единицы измерений приведены в системе СИ. Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере Intel Pentium 4 CPU 3.00GHz в среде Windows 2003 с использованием программ Microsoft Excel.

В исследование не включались больные с функциональными нарушениями IV класса, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет 1 или 2 типа; хроническая сердечная недостаточность III и IV функциональных классов; хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии; дыхательная недостаточность II - III степени; злокачественные опухоли), требующие активного лечения. Исключались больные, получавшие системную глюкокортикоидную терапию, а в случае локального введения стероидов соблюдался перерыв в течение 6 месяцев после последней инъекции.

Результаты исследования

Изучение преморбидного фона детей, больных ЮИА, показало, что у 16% детей выявлен отягощенный наследственный анамнез по ревматическим заболеваниям (ревматизм, ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, геморрагический васкулит).

Отягощенный перинатальный анамнез выявлен у 32 человек (32,3%), в том числе: токсикозы, гестозы беременных, железодефицитные анемии, инфекционные заболевания во время беременности, неблагоприятный акушерский анамнез отмечен у матерей 16 детей (16,2%). У 10 детей (10,4%) наблюдались нарушения периода адаптации новорожденных, недоношенными родились 6 детей (6,4%). В течение первого года жизни 14 человек (14,2%) состояли на диспансерном учете у невролога с диагнозом: последствия перинатального поражения центральной нервной системы.

На первом году жизни 31,8% детей были преждевременно переведены на искусственное вскармливание, вследствие чего практически у всех детей отмечались различные аллергические реакции на введение новых блюд прикорма.

У 9,1% детей отмечалась лекарственная аллергия преимущественно на антибиотики пенициллинового ряда, полусинтетические пенициллины и НПВП неселективного действия. Пищевая аллергия – у 11,4% детей в виде крапивницы, кожного зуда, кашля.

У 27,3% детей выявлена хроническая патология различных органов и систем: хронический тонзиллит, гастродуоденит, отит, пиелонефрит, бронхит, бронхиальная астма. У 59,0% человек - частые острые респираторные инфекции.

Практически здоровыми до возникновения ювенильного идиопатического артрита считались только человек 9,1% из 98 обследованных детей.

При изучении анамнеза и жалоб наблюдавшихся детей были выявлены факторы, непосредственно предшествовавшие развитию данного заболевания.

У 46 больных нам удалось установить факторы, спровоцировавшие развитие заболевания. Из них у 29 детей это были острые и хронические инфекционные заболевания. У 13 человек развитие ЮИА было спровоцировано травматическим повреждением одного или нескольких суставов. У 4 детей заболевание было связано с переохлаждением. У остальных 52 детей (53,7%) фактор, предшествующий началу развития заболевания, не был установлен.

У 74 детей (74,7%) варианты клинического течения ЮИА были представлены в виде олигоартрита, у 24 детей (26,3%) - полиартрита. Из 74 человек с олигоартритом у 54 наблюдался персистирующий вариант, у 20 детей - распространяющийся олигоартрит. 24 человека (27,3%) наблюдались с диагнозом полиартрит серонегативный. Из 98 обследованных детей ни у одного ребенка не было выявлено РФ.

Лечение детей, больных ЮИА, проводилось на базе специализированного детского кардиоревматологического и кардиохирургического отделения СОККД. Оно носили комплексный характер и было направлено на подавление патогенетических механизмов заболевания, устранение воспалительных реакций, санацию очагов хронической инфекции, восстановление функций опорно-двигательного аппарата и профилактику развития остеопороза.

Комплексная терапия ЮИА основывалась на сочетании нестероидного противовоспалительного препарата и «базисного» препарата, оказывающего длительное патогенетическое действие.

Использовались следующие нестероидные противовоспалительные препараты: нимесулид в дозе 2-5 мг/кг/сутки в 2 приема, диклофенак натрия в дозе 2-3 мг/кг/сутки на 3 приема.

Из "базисных" препаратов назначались: препараты инфликсимаб 3- мг/кг массы тела; цитостатические препараты (метотрексат) из расчета 10мг на 1м? поверхности тела, внутримышечно, 1 раз в неделю. Данные препараты назначались на длительный срок.

Инфликсимаб был назначен 16 больным с полиартикулярным вариантом и 8 олигоартикулярным распространяющимся вариантом ЮИА из расчета 3 мг на кг массы тела. Схема применения инфликсимаба была следующей: вторая инфузия проводилась через 2 недели после первой, третья - через 4 недели после второй, каждая последующая инфузия осуществлялась через 8 недель после предыдущей.

Таким образом, анализируя клиническую картину, данные лабораторных и дополнительных методов исследования детей, больных ЮИА, можно выделить ряд особенностей. В группах младшего и старшего школьного возраста ювенильный идиопатический артрит встречался практически с равной частотой. В обеих группах заболевание чаще встречалось у девочек. У большинства детей, страдающих ЮИА, наблюдались значительные нарушения в состоянии преморбидного фона. У большей половины детей выявлены факторы, спровоцировавшие развитие заболевания. При персистирующем олигоартрите преобладает поражение крупных и средних суставов нижних конечностей (69,7%). Распространяющийся олигоартрит протекал преимущественно с поражением коленных,межфаланговых суставов кистей и стоп, голеностопных и лучезапястных суставов с последующим вовлечением в патологический процесс тазобедренных, плечевых, локтевых суставов. Суставной синдром при полиартрите характеризовался симметричностью поражения и приблизительно одинаковой частотой поражения всех групп суставов. Функциональное состояние суставов у большинства обследованных детей соответствовали 1 и 2 функциональным классам (81,8%). Рентгенологические изменения соответствовали 0 и I стадиям (79,5%).

Наиболее наглядно изменения иммунологических показателей представлены в возрастной группе от 7 до 11 лет, где отмечалось незначительное повышение в сыворотке крови уровня Ig A, Ig M и снижение титра комплемента (ТК) относительно нормы. В значениях Ig G и количестве ЦИК определялись значительные колебания показателей в зависимости от варианта течения ЮИА относительно нормы и между собой (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Показатели гуморального иммунитета в сыворотке крови детей от 7 до 11 лет в зависимости от варианта течения ЮИА

Рис. 2. Показатели гуморального иммунитета в сыворотке крови детей от 7 до 11 лет в зависимости от варианта течения ЮИА

В старшей возрастной группе от 12 до 17 лет наиболее значительные изменения относительно нормы мы выявили у детей с распространяющимся олигоартритом.

???????4+/CD8+). Кроме того, отмечалось умеренное увеличение содержания В-лимфоцитов (CD19+), а также четко проявляющиеся признаки нарушения взаимодействия между различными субпопуляциями лимфоцитов (повышение CD95+ и HLA-DR+лимфоцитов). Наиболее выраженными данные изменения были в возрастной группе от 7 до 11 лет, при полиартрите (рис.3).

Рис. 3. Изменение CD-маркеров при различных формах ЮИА в группе детей

от 7 до 11 лет

Преобладание реакций того или иного звена иммунитета в патогенезе заболевания определяется степенью дифференцировки Т-лимфоцитов – хелперов 1-го или 2-го типа и спектром цитокинов, которые они вырабатывают в ответ на антигенную стимуляцию.

Различные клинические и биологические проявления ЮИА, включающие лихорадку, артрит, атрофию мышц, анемию, синтез острофазовых белков, активацию Т- и В-клеток, фибробластов, клеток синовиальной оболочки и костную резорбцию, связывают с повышенным синтезом и активностью ИЛ-1 альфа и бета, ФНО-? и ИЛ-6. Провоспалительные цитокины не только определяют развитие экстраартикулярных проявлений, но и активность синовита.

Учитывая выше изложенное, нами были проведены исследования уровней цитокинов в крови детей, больных ЮИА. Для расчета нормы использовались данные, полученные в результате обследования 30 условно здоровых детей, находившихся на диагностическом обследовании в детском отделении СОККД, не имеющих признаков острых и хронических воспалительных заболеваний (таблица 3).

Таблица 3

Показатели цитокинового профиля здоровых детей, пг/мл

Анализируя содержание интерлейкинов в зависимости от степени воспалительного процесса, во всех случаях мы отметили повышение уровня провоспалительных и снижение уровня противовоспалительных интерлейкинов (рис.4).

Рис.4. Содержание интерлейкинов в сыворотке крови в зависимости от степени активности ЮИА

Определенный интерес представляли субпопуляции СД3-лимфоцитов и моноцитов, содержащих цитоплазматические цитокины ИЛ-1? у больных ЮИА в зависимости от активности и длительности заболевания и, в частности, активированные цитокины, то есть интерлейкины внутриклеточные выходящие в кровеносное русло при стимуляции специальными реагентами. По количеству их в сыворотке в ответ на стимуляцию можно судить о возможности иммунной системы отвечать на антигенный стимул, а уровень их в крови является важным показателем в прогнозировании течения заболевания и адекватности проводимой терапии.

Рис. 5. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ИЛ-1? у больных ЮИА при длительности заболевания менее одного года


загрузка...