Комплексное лечение анальных трещин (клинико-анатомо-экспериментальные исследования) (27.09.2010)

Автор: Грошилин Виталий Сергеевич

Применение разработанного алгоритма восстановительного лечения (патент РФ № 2318503 от 10.03.08г.) повышает эффективность лечения хронической анальной трещины. Метод позволяет дифференцированно, в зависимости от фазы раневого процесса, проводить рациональную медикаментозную терапию в послеоперационном периоде, что способствует коррекции функциональных результатов, более ранней реабилитации и снижению частоты рецидивов. Дополнительные методы послеоперационного восстановительного лечения в комплексе реабилитации способствуют профилактике инконтиненциии в отдаленные сроки, индивидуальное их обоснование снижает вероятность послеоперационных осложнений у «проблемных» больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Типовые конституциональные различия больных с хроническими анальными трещинами при наличии сфинктероспазма должны учитываться хирургом в выборе способа оперативного вмешательства. Следует учитывать, что наибольшая вариабельность строения прямой кишки и ее запирательного аппарата отмечается при мезоморфном типе телосложения и сакропетальном типе тазовой топографии.

Медикаментозное лечение острых анальных трещин должно включать: купирование гипертонуса внутреннего сфинктера (либо предотвращение нарастания сфинктероспазма), адекватное обезболивание, блокирование местных инфильтративно-воспалительных реакций, стимуляцию репаративных процессов, улучшение микроциркуляции в зоне трещины, регуляцию стула, коррекцию эвакуаторных расстройств, одновременное лечение сопутствующей аноректальной патологии.

При выборе способа лечения больных с анальными трещинами следует учитывать длительность заболевания, предшествующее лечение и его эффективность, показатели уровня базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера, среднего давление в анальном канале при волевом сокращении, наличие сопутствующего хронического геморроя. Индивидуальная балльная оценка перечисленных показателей (патент РФ № 2310371 от 20.11.07 г.) определяет тактику лечения. При индексе, образованном суммой балльных значений критериев оценки, менее 8 баллов показано консервативное лечение, при балльном индексе от 8 до 11 баллов показано иссечение трещины без сфинктеротомии, а при балльном индексе более 11 баллов – иссечение трещины в сочетании с дозированной сфинктеротомией.

Методика «открытой» задней сфинктеротомии может использоваться в случаях, когда недостаточно четко (визуально и пальпаторно) выражена межсфинктерная борозда и дистальная поверхность внутреннего сфинктера. Также метод «открытой» задней сфинктеротомии может быть предпочтительным при вмешательствах по поводу рецидивных трещин после неадекватно выполненной сфинктеротомии, либо при пектенозе с продольным сужением анального канала, когда затруднены идентификация границ внутреннего сфинктера и доступ по межсфинктерной борозде.

Разработанный «Способ хирургического лечения анальной трещины» (патент РФ № 2293529 от 20.02.07г.) рекомендован к применению у больных с хроническими трещинами и гипертонусом внутреннего сфинктера, при длительном анамнезе заболевания, выраженной сопутствующей аноректальной патологии, дисфункции тазового дна, то есть пациентам с сомнительным или неблагоприятным послеоперационным прогнозом. Методика включает доступ в проекции межсфинктерной борозды на 4-х часах условного циферблата, разъединение острым путем продольно сегментов наружного и внутреннего сфинктеров по межсфинктерному пространству на участках дуги окружности от 3х до 5и часов (при долихоморфном типе телосложения) или 4х-6и часов (при мезо – и брахиморфном типах телосложения). После отделения участка внутреннего сфинктера на указанном участке, лезвием скальпеля, обращенным к просвету кишки, продольно (вдоль оси кишки) следует рассекать волокна внутреннего сфинктера на 50-60% его длины. При базальном давлении в анальном канале выше 120 см вод. ст., при всех типах телосложения, дополнительно производят разрез с контралатеральной стороны, острым путем разъединяют сегменты наружного и внутреннего сфинктеров по межсфинктерному пространству на участках дуги окружности от 7,5 до 9и часов. После препаровки наружного края сегмента внутреннего сфинктера на указанном участке, продольно рассекают волокна внутреннего сфинктера на 50-60% его длины.

Патогенетически обоснованная восстановительная терапия с учетом характера выполненной операции и, особенно, фазы раневого процесса должна быть обязательным компонентом комплексного лечения анальных трещин. Разработанный способ (патент РФ № 2318503 от 10.03.08г.) повышает эффективность восстановительного лечения. При этом, если гистологическая картина операционного препарата соответствовала I фазе раневого процесса, то комплекс терапии включает: пероральное назначение пинаверия бромида по 50 мг - 3 раза в сутки - 10 дней, введение свечей и мазей, содержащих НПВС – 2 недели, а также трансанальные инстилляции 2,0 мл 0,1% раствора глицерина тринитрата - 2 раза в сутки в течение 6 недель.

При II фазе раневого процесса комплекс терапии включает: пероральное назначение НПВС с анальгетическим действием, местное назначение свечей (мазей), содержащих анальгетики и антисептики, пероральный прием мебеверина гидрохлорида по 200 мг 3 раза в сутки - 2 недели, внутримышечное введение даларгина по 1 мг 2 раза в сутки - 2 недели.

При III фазе раневого процесса рекомендовано: назначение НПВС, местное применение свечей (мазей) содержащих анальгетики и антисептики, пероральный прием мебеверина гидрохлорида 200 мг - 2 раза в сутки в течение 2 недель, даларгина по 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки - 2 недели, а также трансанальные инстилляции 2,0 мл 0,1% раствора глицерина тринитрата - 2 раза в сутки в течение 4 недель.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Грошилин В.С. Реабилитация больных, оперированных по поводу хронической анальной трещины / В.С. Грошилин // Материалы II конференции врачей общей практики ЮФО. – Ростов-на-Дону. – 2005. - С. 48-49.

Грошилин В.С. Оценка эффективности сфинктеротомии в лечении хронической анальной трещины / В.С. Грошилин, В.К. Татьянченко, М.Ф. Черкасов// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №26. - 2005. - Том XV. - №5. - С. 48.

Грошилин В.С. Анализ результатов лечения хронической анальной трещины / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Труды международного хирургического конгресса им. Н.И. Пирогова «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону. – 2005. - С. 375.

Грошилин В.С. Пути улучшения результатов комплексного лечения хронической анальной трещины на этапе амбулаторной реабилитации / В.С. Грошилин // Актуальные вопросы медицины и анестезиологии-реаниматологии: труды конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Беляевского А.Д. - Ростов-на-Дону. – 2005. – С.40-42.

Грошилин В.С. Дифференцированный подход в диагностике и лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, В.К. Татьянченко, М.Ф. Черкасов // Успехи современного естествознания. – 2006. - №1. – С. 59-60.

Грошилин В.С. Пути улучшения результатов лечения анальной трещины с учетом функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки / В.С. Грошилин // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки – 2006. – Спецвыпуск «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». – С. 113-114.

Грошилин В.С. Результаты применения глицерина тринитрата в лечении острой анальной трещины / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов // Биомедицина. - 2006. - №3. - С. 68-69.

Грошилин В.С. Выбор рациональных методов лечения больных анальными трещинами / В.С. Грошилин // Многопрофильная больница: проблемы и решения». Материалы II Всероссийской конференции [Ленинск-Кузнецкий, 2006 / СО РАМН, «НКЦОЗШ»]. – Новосибирск: «Издатель». -2006. – С.98-99.

Грошилин В.С. Роль дозированной сфинктеротомии в хирургическом лечении анальных трещин / В.С. Грошилин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №28. - 2006. - Том XVI. - №5. - С. 53.

Грошилин В.С. Выбор длины сфинктеротомического разреза при хронической анальной трещине / В.С. Грошилин, В.К. Татьянченко, М.Ф. Черкасов// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №28. – 2006. - Том XVI. - №5. - С. 143.

Грошилин В.С. Возможности коррекции функциональных результатов лечения больных с анальными трещинами / В.С. Грошилин // Экология человека. - 2006. - №4/2. - С. 291-293.

Грошилин В.С. Роль дооперационной сфинктероманометрии в прогнозировании эффективности сфинктеротомии и предупреждении послеоперационной инконтиненции у больных анальной трещиной / В.С. Грошилин // Проблемы колопроктологии №19. Сборник научных статей [Москва, ГНЦ колопроктологии, 2006] – М.: ИД «Медпрактика-М». – 2006. - С. 83-86.

Грошилин В.С. Принципы восстановительной терапии после хирургического лечения анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.Е. Колесников, А.Д. Харагезов// Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции РостГМУ. - Ростов-на-Дону. – 2007. - С. 14-15.

Грошилин В.С. Хирургическая анатомия седалищно-прямокишечной ямки / В.К. Татьянченко, Д.М. Черкасов, В.С. Грошилин, К.А. Кочановский, В.Г. Рындин // Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции РостГМУ. - Ростов-на-Дону. – 2007. - С. 74-77.

Грошилин В.С. Пути коррекции моторно-эвакуаторных расстройств и профилактики запоров в комплексном лечении анальных трещин / М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. – 2007. – Спецвыпуск «Проблемы гастроэнтерологии Юга России». – С. 153-155.

Грошилин В.С. Обоснование использования дозированной сфинктеротомии в лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы II съезда колопроктологов России с международным участием [Уфа, май 2007]. –Уфа: «Региональный Медиа-Холдинг». – 2007. - С. 32-33.

Грошилин В.С.Эффективность использования раствора глицерина тринитрата в комплексном лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов // Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы II съезда колопроктологов России с международным участием [Уфа, май 2007]. –Уфа: «Региональный Медиа-Холдинг». – 2007. - С. 122-123

Грошилин В.С. Определение тактики лечения анальных трещин в сочетании с хроническим геморроем / В.С. Грошилин // Материалы I съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава. – 2007. – С. 135-137.

Грошилин В.С. Опыт применения дозированной сфинктеротомии в лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Материалы I съезда хирургов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава. – 2007. – С. 169.

Грошилин В.С. Обоснование индивидуального подхода к выбору метода лечения анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Новое в колопроктологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф. Петрова В.П. [Красногорск, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского]. – Красногорск. -2007. – С. 43-46.

Грошилин В.С. Возможности профилактики рецидива и послеоперационной инконтиненции при хирургическом лечении анальных трещин с использованием сфинктеротомии / В.С. Грошилин // Военно-медицинский журнал. – 2007. - том 328. - №8. – С.70.

Грошилин В.С. Алгоритм послеоперационной коррекции моторно-эвакуаторных расстройств и предотвращения запоров при анальных трещинах / В.С. Грошилин // Военно-медицинский журнал. – 2007. – том 328. – №9. – С.93.

Грошилин В.С. Использование нового способа сфинктеротомии в хирургическом лечении анальных трещин / В.С. Грошилин// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №30. – 2007. - Том XVII. - №5. - С. 161.

Грошилин В.С. Обоснование показаний к операции и выбор способа лечения больных с анальными трещинами / В.С. Грошилин, М.Ф.Черкасов, В.К. Татьянченко // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник, приложение к журналу «Морфологические ведомости»: выпуск №7. - Оренбург. - 2007. - С. 117-122.

Грошилин В.С. Эффективность модифицированной сфинктеротомии в лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, И.А. Попов, Р.Ю. Газимагомедов, К.А. Чубарян // Санкт-Петербургские научные чтения - 2007. Материалы II международного медицинского конгресса. – Санкт-Петербург. - 2007. - С. 79-80.

Грошилин В.С. Преимущества комплексного подхода в диагностике и лечении анальных трещин/ В.С. Грошилин // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. – 2007. – Том 2. - №2. – С.91-94.

Грошилин В.С. К обоснованию выбора лечебной тактики у больных с анальными трещинами / В.К. Татьянченко, Д.М. Черкасов, И.А. Попов, Р.Ю. Газимагомедов // Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции РостГМУ. - Ростов-на-Дону. - 2008. - С. 16-17.

Грошилин В.С. Выбор методов лечения анальных трещин на основании современных клинико-диагностических критериев / В.С. Грошилин// Гастроэнтерология Юга России (ежегодное научно-практическое издание). – Ростов-на-Дону: АПСН СКНЦ ВШ ЮФУ. - 2008. – С. 160-163.

Грошилин В.С. Коррекция дисфункции внутреннего сфинктера при лечении анальных трещин в сочетании с геморроем /В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов// Гастроэнтерология Юга России (ежегодное научно-практическое издание). – Ростов-на-Дону: АПСН СКНЦ ВШ ЮФУ. - 2008. – С. 212-215.


загрузка...