Кандидоз кишечника у пациентов с гастроинтестинальной патологией (особенности патогенеза, диагностика, лечение, профилактика) (27.09.2010)

Автор: Авалуева Елена Борисовна

У пациентов с БК в группе Csp+ средние значения показателей облигатной составляющей микрофлоры толстой кишки достоверно не отличались от показателей, полученных у пациентов группы Csp-. У пациентов группы БК Csp+ более часто, чем в группе Csp- было выявлено уменьшение количества лактобацилл (частота встречаемости измененного показателя в группе Csp+ составила 54,7%, в группе Csp- – 16,7%, р<0,01). В группе Csp+ выявлены более частые изменения количества энтерококков в сторону снижения показателя - изменения обнаружены у 33,3% пациентов в группе Csp+ и только у 11,1% больных в группе Csp- (р<0,05).

У пациентов БК Csp+ частота встречаемости микромицетов в полости рта не отличалась от частоты встречаемости дрожжевых грибов у пациентов альтернативной группы. Выявляемость грибов в группах была высокой, адгезивная активность патогена практически одинаковой, при этом адгезивная активность грибов к клеткам эпителия соответствовала высокому уровню. Уровень адгезивной активности микромицетов, выявленных в полости рта, к клеткам буккального эпителия у пациентов группы Csp+ составил 10,25±1,7 АКС, а у пациентов группы Csp- – 10,66±3,7 АКС. Адгезивная активность грибов видов не- albicans у пациентов обоих групп была достоверно ниже, чем у вида Candida albicans (7,95±2,7 АКС на одной эпителиальной против 13,8±3,3 АКС на одной эпителиальной, р?0,05). При этом были выявлены прямые сильные и достоверные корреляционные связи между количеством грибов в кишечнике и степенью их адгезии к эпителию полости рта (r= 0,7621, p= 0,04) и к кишечному эпителию (r= 0,9651, p<0,01).

Гены Candida albicans определялись у пациентов группы Csp- в биоптатах из антрального отдела желудка у всех пациентов (100%), в биоптатах из прямой кишки у 66,7%. У пациентов группы Csp+ гены грибов в биоптатах и антрального отдела, и прямой кишки были обнаружены в 100% случаев. Наиболее часто определялись гены Sap2 и Hwp1 у пациентов в обеих группах. Гены Alp7 у пациентов с БК в биоптатах из антрального отдела желудка выявлялись у 37,5% больных, в биоптатах из кишечника - в 6,7%, что было достоверно реже, чем частота встречаемости других генов (p<0,01, различия высоко достоверны). Были обнаружены прямые корреляции между наличием избыточного роста микромицетов в фекалиях и наличием генов адгезии и инвазии грибов Candida albicans в биоптатах слизистой оболочки желудка (гены Hwp1, r=0,6667, p=0,023) и прямой кишки (гены Sap2, r=0,7769, p=0,002); прямые корреляционные взаимосвязи между выраженностью адгезии грибов рода Candida, выделенных из кала и наличием генов грибов в биоптате желудка (наличие генов Sap2 и выраженность адгезии к кишечному эпителию (r=0,8052, p=0,008), наличие генов Alp7 и выраженность адгезии к кишечному эпителию(r=0,732, p=0,004)).

При анализе индекса клинической активности заболевания получены достоверные различия между группами ГКС+ и ГКС-. У пациентов, которые получали стероидные гормоны, индекс Беста был достоверно выше (группа ГКС+ 268,92 ±41,1 баллов, группа ГКС- – 193,1±27,3 баллов, р<0,01). Но достоверных различий по частоте встречаемости признаков кишечной диспепсии в группах ГКС+ и ГКС- получено не было.

Таблица 12

Данные бактериологического исследования Candida spp. в фекалиях у пациентов с болезнью Крона, получающих различную базисную терапию

Показатель Группа ГКС+,

n=36 Группа ГКС-,

Частота выявления грибов рода Candida, в фекалиях, абс (%) 19(52,8) 5(20,8%) <0,05

Количество грибов рода Candida, -Lg КОЕ/г , M±s 5,75±0,67 2,58±1,2 <0,01

Виды грибов рода Candida, абс (%) Candida albicans 9(47,4%) 5 (100%) <0,05

Candida tropicalis 6(31,6%) 0 >0,05

Candida glabrata 4 (21%) 0 >0,05

Candida krusei 0 0 >0,05

СИА буккальный эпителий, M±s, АКС 12,67±2,7 10,2±4,5 >0,05

СИА кишечный эпителий, M±s, АКС 15,6±1,9 10,3±2,5 <0,05

Candida albicans, СИА кишечный эпителий, M±s, АКС 15,9±1,94 10,12±0,93 < 0,05

Не-Candida albicans, СИА кишечный эпителий, M±s, АКС 14,7±1,45 8,11±2,9 < 0,01

При назначении гормональной терапии у пациентов с БК было отмечено значительное увеличение частоты обнаружения различных представителей УПМ в фекалиях (УПМ обнаружены у 83,3% у пациентов группы ГКС+ и у 37,9% пациентов группы ГКС-, p<0,05) и грибов рода Candida в избыточном количестве (обнаружены у 52,8% в группе пациентов ГКС+ и у 20,8% в группе ГКС-, p<0,01). Сочетания различных представителей УПМ и грибов рода Candida были обнаружены достоверно чаще в группе пациентов ГКС+ (у 38,8% пациентов с БК), чем в группе ГКС- (у 12,5% пациентов, р<0,01). Количественный состав и частота встречаемости представителей облигатной кишечной флоры в группах ГКС+ и ГКС- у пациентов с БК при этом достоверно не различались.

Количество грибов рода Candida в фекалиях было достоверно выше референтных показателей в группе БК ГКС+ и составило 5,75±0,67- LgКОЕ/г, в группе ГКС- 2,58±1,2- LgКОЕ/г (р<0,01) (таблица 12). Дрожжевые грибы проявляли свои высокие адгезивные свойства, подтвержденные данными бактериологического анализа (увеличение СИА) и данными цитогенетического исследования биоптатов прямой кишки (увеличение презентации генов адгезии и инвазии дрожжевых грибов в кишечнике и их сочетаний). Важно, что адгезивные свойства грибов у пациентов, получающих ГКС в схемах терапии, были высокими и достоверно превышали (р<0,01) адгезивные свойства микромицетов у пациентов, не получающих терапию ГКС (таблица 12). У пациентов с БК ГКС+ в фекалиях отмечалось значительное увеличение роста дрожжевых микромицетов видов не-albicans - видов Candida tropicalis и Candida glabrata (таблица 12). Адгезивные свойства микромицетов видов не- albicans, были сходными с адгезивными свойствами Candida albicans. Посев соскоба корня зуба на среду Сабуро и идентификация видов грибов, выделенных из ротовой полости, продемонстрировали избыточный рост грибов рода Candida у 38,9% пациентов с БК в группе ГКС+ и у 20,8% пациентов группы ГКС- , различия не были достоверными (p>0,05).

Гены грибов вида Candida albicans в биоптатах антрального отдела желудка определялись у всех больных с БК в группах ГКС+ и ГКС-. В биоптатах из прямой кишки в группе ГКС+ гены Candida albicans определялись у 93,3% пациентов, в группе ГКС- у 33,3% пациентов.

В подтверждении гипотезы о роли микробного фактора в патогенезе ВЗК, анализ данных, полученных при обследовании пациентов с БК, показал, что у всех обследованных пациентов при бактериологическом анализе кала имели место признаки нарушений композиции фекальной флоры, проявляющиеся в глубоком угнетении представительства облигатной составляющей микрофлоры и значительной пролиферации представителей - комменсалов. У 40% пациентов с БК обнаружены избыточная пролиферация грибов рода Candida в кишечнике и увеличение частоты выявления грибов видов не-albicans в фекалиях и полости рта, адгезивные свойства выявленных микромицетов соответствовали высокой степени адгезии. При назначении ГКС у пациентов с БК происходило увеличение пролиферации и возрастание патогенных и вирулентных свойств грибов Candida spp, в том числе и генов семейства Hwp. Как и у пациентов с ЯК, у пациентов с БК выявленные признаки кишечной диспепсии, являющиеся проявлением основного заболевания, достоверно чаще встречались у пациентов с избыточной пролиферацией дрожжевых микромицетов в фекалиях.

Наиболее полно объясняющей дисперсию целевой переменной «содержание грибов рода Candida в кишечнике» по данным множественного регрессионного анализа для БК явилась следующая модель:

Y=-10,03+1,49Х1+0,06Х2+1,33Х3-1,43Х4+5,23Х5- 0,53Х6+2,57Х7 +1,32Х8+1,51Х9+0,77Х10

Y – Содержание грибов рода Candida в кишечнике, -LgКОЕ/г

Х1 -Ложные позывы на дефекацию (0 –нет, 1-есть)

Х2 - Частота стула, количество раз в неделю

Х3 – Боли в животе (0-нет, 1-слабо, 2-умерен, 3-сильно)

Х4 - Количество эритроцитов в периферической крови, абс (1012/л)

Х5 - Количество моноцитов в периферической крови, абс (109/л)

Х6 - Уровень альфа -2 глобулинов в периферической крови, г/л

Х7 – Уровень триглицеридов в периферической крови, ммоль/л

Х8 - Количество переваренных растительных волокон в фекалиях (0-нет, 1 балл, 2 балла, 3 балла)

Х9 – Наличие лимфоидных фолликулов при гистологическом исследовании биоптатов (0-нет, 1-да), -LgКОЕ/г фекалий

Х10 - Содержание Enterobacter agglomerans в фекалиях, -LgКОЕ/г

Для этой модели высокий коэффициент множественной детерминации R = 0, 987 свидетельствует о тесной связи факторных признаков с результативным. F (факт) критерий Фишера =53,51, F(таб.) критерий Фишера = 1,95, F(факт)> F (таб), p<0,0001.

Из полученных данных следует, что количество грибов рода Candida в кишечнике у пациентов с БК было связано со следующими признаками: увеличение количества зависело от ложных позывов на дефекацию, частоты стула в неделю, интенсивности болей в животе, количества моноцитов в периферической крови и триглицеридов, количества переваренных волокон растительной клетчатки в фекалиях, обнаружения лимфоидных фолликулов при гистологическом исследовании биоптатов из кишечника, количества выявленных Enterobacter agglomerans при бактериологическом исследовании кала; уменьшение количества дрожжевых микромицетов было связано с уровнем эритроцитов в периферической крови и уровнем альфа 2 глобулинов.

Диагностика и лечение кандидоза кишечника

В настоящее время в повседневной клинической практике в стационарах, в поликлиниках назначение антимикотических препаратов пациентам для лечения неинвазивного кандидоза кишечника не осуществляется, а профилактическое использование средств деконтаминации грибов, даже в группах больных имеющих факторы риска развития неинвазивного кандидоза кишечника часто игнорируется. Возможно, это связано с трудностями дифференциального диагноза и определения стратегии выбора антимикотического препарата и тактики терапии. Для диагностики неинвазивного кандидоза кишечника нами был предложен индекс активности неинвазивного кандидоза кишечника (АННКИ), который на основании клинических и лабораторных данных позволяет облегчить дифференциальную диагностику кандидоносительства и неинвазивного кандидоза кишечника и сделать выбор лекарственного средства в зависимости от степени тяжести микотического процесса. Компоненты индекса для шкалирования были выбраны после оценки данных множественного регрессионного анализа.

Расчет индекса АНКК проводился для каждого больного, у которого определялся рост грибов рода Candida в кишечнике до и после проведенной терапии (таблица 13, таблица 14). На основании использования индекса АНКК была проведена дифференциальная диагностика и оценена частота встречаемости различных вариантов кандидоза кишечника у обследованных пациентов с гастроинтестинальной патологией. При первичном определении лечебного средства для деконтаминации грибов в кишечнике мы руководствовались величиной АНККИ, дальнейшая лечебная тактика основывалась на динамике данного индекса (таблица 14).


загрузка...