Кандидоз кишечника у пациентов с гастроинтестинальной патологией (особенности патогенеза, диагностика, лечение, профилактика) (27.09.2010)

Автор: Авалуева Елена Борисовна

Этап 1: Определение АНККИ и принятие тактического решения о назначении терапии.

При АНККИ <6 баллов лекарственные препараты не назначаются.

При АНККИ 6-10 баллов – показано назначение пробиотического препарата с антифунгальной активностью. Используют препараты на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в сутки per os и препараты на основе Lactobacillus acidophilus по 2 кишечнорастворимые капсулы 2 раза в сутки per os.

АНККИ 10-15 баллов – показано назначение натамицина 10 дней в дозе 100мг 4 раза в сутки per os.

АНККИ >15 баллов – показано назначение комбинации натамицина и пробиотического препарата: натамицин в дозе 100мг 4 раза в сутки per os 10 дней и препараты на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в сутки per os или препараты на основе Lactobacillus acidophilus по 2 кишечнорастворимые капсулы 2 раза в сутки per os 14 дней.

Этап 2: Повторное определение АНККИ после завершения лечения.

При АНККИ <6 баллов лекарственные препараты не назначаются.

При АНККИ 6-10 баллов – показано назначение пробиотического препарата с антифунгальной активностью. Используют препараты на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в сутки per os и препараты на основе Lactobacillus acidophilus по 2 кишечнорастворимые капсулы 2 раза в сутки per os.

АНККИ >10 баллов – показано назначение комбинации натамицина и пробиотического препарата: натамицин в дозе 100мг 4 раза в сутки per os 10 дней и препараты на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в сутки per os или препараты на основе Lactobacillus acidophilus по 2 кишечнорастворимые капсулы 2 раза в сутки per os 14 дней.

Этап 3: Определение АНККИ после завершения лечения.

При АНККИ <6 баллов лекарственные препараты не назначаются.

При АНККИ >6 баллов – проводят обследование пациента для исключения микологического поражения слизистых оболочек и внутренних органов и назначают консультацию клинического миколога для изучения данных обследования и выбора дальнейшей тактики ведения больного.

Важно подчеркнуть, что достаточно часто при пролонгировании факторов риска, таких как прием ГКС, длительное назначение нерезорбируемых антимикотических препаратов нежелательно из-за возможного развития побочных эффектов препарата (диареи, болей и тяжести в животе, появления и усугубления симптомов кишечной диспепсии). Данное обстоятельство совершенно неприемлемо для пациентов с патологией пищеварительной системы, у которых развертывание нежелательных явлений, связанных с приемом нерезорбируемых антимикотиков, может приводить к усугублению имеющихся подобных симптомов и ухудшению клинической картины основного заболевания. Тем не менее, риск развития кандидоза кишечника у пациентов с ВЗК длительно принимающих ГКС многократно возрастет. Нами была предложена модель профилактического лечения кандидоза кишечника и прием пробиотического препарат с целью предотвращения неинвазивного кандидоза кишечника с первого дня назначения ГКС и до окончания курса приема стероидов. Модель была апробирована у пациентов с ЯК, получающих ГКС в схемах лечения, с помощью пробиотического препарата, созданного на основе двух взаимопотенцирующих штаммов Lactobacillus acidophilus и получены сведения о ее высокой эффективности.

Больным НЯК, получающим ГКС терапию, была проведено профилактическое лечение пробиотическим препаратом на основе штаммов Lactobacillus acidophilus per os по 1 капсуле, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, два раза в день в течение периода лечения ГКC У пациентов, получающих препарат пробиотик на основе штаммов Lactobacillus acidophilus в качестве профилактического средства через 21 день терапии индекс АНКК достоверно снизился (р<0,01). У пациентов, не получающих пробиотических препаратов с целью профилактики пролиферации дрожжевых грибов в кишечнике сохранялись высокие значения индекса, соответствующие неинвазивному кандидозу, при этом частота встречаемости дрожжевых грибов в группе пациентов, не получающих препарат увеличилась до 90% (таблица 15). Анализ спектра Candida spp. выделенных из фекалий у пациентов ЯК и БК, получающих пробиотическую терапию для профилактики неинвазивного кандидоза кишечника показал, что при длительном применении пробиотических средств происходит угнетение роста дрожжевых микромицетов, в том числе видов не- albicans.

Таблица 15

Данные бактериологического исследования Candida spp. в фекалиях у пациентов язвенным колитом до и после профилактического лечения пробиотическим препаратом на основе штаммов Lactobacillus acidophilus

Показатель До лечения, n=60 На фоне лечения, 21 день группа 1, n=30 На фоне лечения , 21 день группа 2, n=30

Частота выявления роста грибов Candida spp. при посеве кала, % 28 (46,7%) 6 (20%) 27(90%)

Частота выявления избыточного роста Candida spp 23(38,3%) нет 21(70%)

Количество Candida spp. (посев кала), -lg КОЕ/г, M+ s 3,32±0,69 2,48±0,59 4,57±0,77

Виды грибов рода Candida, абс (%) Candida albicans 18(78,3%) 6 (100%) 12(40%)

Candida tropicalis 4(17,4%) Нет 6(20%)

Candida glabrata 1(4,3%) Нет 5(16,7%)

Candida krusei нет нет 1(3,3%)

СИА кишечный эпителий, АКС, M+ s 9,14±1,34 5,38±0,56 13,91±3,34

АНККИ, баллы 9,16±0,56 5,0±0,67 10,21±1,37

Результаты профилактического лечения пациентов с ЯК, получающих ГКС длительно, показали антимикотическую направленность действия лактосодержащего пробиотического препараты, положительное воздействие на пролиферацию облигатных представителей кишечной флоры, редкое развитие побочных эффектов терапии и улучшение показателей облигатной оставляющей толстой кишки.

Частота обнаружения грибов рода Candida в кишечнике при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта (хронический гастродуоденит и язвенная болезнь) варьирует от 25 до 35%, при этом наиболее характерным вариантом существования Candida spp. является кандидоносительство. При воспалительных заболеваниях нижних отделов пищеварительного тракта (язвенный колит и болезнь Крона) частота встречаемости грибов рода Candida в кишечнике увеличивается до 70% с преобладанием неинвазивного кандидоза кишечника, который выявляется у 50% пациентов, в то время как у остальных больных имеет место кандидоносительство.

Назначение антибиотических средств с целью эрадикационной терапии H. pylori при хроническом гастродуодените и язвенной болезни способствует увеличению частоты встречаемости кандидоносительства и развитию неинвазивного кандидоза кишечника. У пациентов с воспалительными заболеваниями нижних отделов пищеварительного тракта увеличению частоты встречаемости неинвазивного кандидоза кишечника способствует назначение глюкокортикостероидов в схемах лечения.

При развитии неинвазивного кандидоза кишечника ухудшается клиническое течение заболеваний верхних и нижних отделов пищеварительного тракта, а клиническая картина кишечной диспепсии у пациентов с патологией пищеварительной системы может маскировать симптомы неинвазивного кандидоза кишечника.

При лечении антибактериальными препаратами или глюкокортикостероидами имеет место изменение видового состава грибов рода Candida не только в биотопе толстой кишки, но и других биотопах пищеварительного тракта, в частности, биотопе полости рта. Изменение видового состава Candida spp. характеризуется увеличением частоты встречаемости дрожжевых микромицетов видов не-albicans, которые в данных условиях обладают повышенными адгезивными свойствами и более устойчивы к антимикотической терапии, чем вид Candida albicans.

Неинвазивный кандидоз кишечника, сопровождающийся увеличением адгезивных и инвазивных свойств Candida spp., у пациентов с гастроинтестинальной патологией характеризуется изменениями в видовом и количественном составе представителей кишечной микробиоты. Основными изменениями являются увеличение пролиферации условно-патогенных микроорганизмов и возникновение различных ассоциаций комменсалов на фоне снижения количества представителей облигатной микрофлоры.

При назначении антибактериальных препаратов модификация генетических свойств дрожжевых микромицетов в биотопах пищеварительного тракта отличается увеличением презентации генов адгезии и инвазии Candida albicans, в то время как при назначении глюкокортикостероидных средств увеличивается презентация генов инвазии и генов, ответственных за морфологическую трансформацию гриба из дрожжевой формы в псевдомицелиальную.

При использовании антимикотических средств пациентами с патологией пищеварительной системы и выявленным неинвазивным кандидозом кишечника улучшается клиническая картина основного заболевания. Нерезорбируемый антимикотический препарат натамицин, применяемый для лечения неинвазивного кандидоза кишечника, обладает высокой способностью к элиминации грибов рода Candida из кишечника и снижению их патогенных свойств. Пробиотические препараты на основе Saccharomyces boulardii и препараты на основе Lactobacillus acidophilus отличаются опосредованным антимикотическим действием за счет конкурентного антагонизма, улучшают количественный и качественный состав микробиоценоза кишечника, что также позволяет их использовать в качестве средств профилактики неинвазивного кандидоза кишечника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для дифференциальной диагностики кандидоносительства и неинвазивного кандидоза кишечника рекомендуется определение индекса активности неинвазивного кандидоза кишечника. В план обследования пациентов с патологией пищеварительной системы, получающих лечение антибактериальными или глюкокортикостероидными препаратами, необходимо включать не только микробиологическое исследование фекалий, но и определение адгезивных свойств штаммов выявленных микромицетов к клеткам кишечного или буккального эпителия.

Выбор лечебного воздействия при выявлении неинвазивного кандидоза кишечника у пациентов декретируемых групп следует осуществлять после определения степени тяжести данного патологического состояния на основании индекса активности неинвазивного кандидоза кишечника. При этом средством терапии первой линии, для пациентов с умеренной и тяжелой степенью тяжести неинвазивного кандидоза кишечника, является нерезорбируемый в кишечнике препарат натамицин, применяемый в дозе 400 мг в сутки в течение 10 дней; пациентам с легкой степенью тяжести возможно назначение пробиотиков на основе Saccharomyces boulardii по 1 капсуле 2 раза в сутки или препаратов Lactobacillus, предписываемых в стандартных дозировках в виде кишечнорастворимых капсул, в течение 14-21 дней.

При выявлении в бактериологическом анализе кала видов грибов не-Candida albicans терапию неинвазивного кандидоза кишечника целесообразно начинать с назначения натамицина в дозе 400мг в сутки в течение 10 дней с последующим тактическим решением о прекращении антимикотической терапии, либо о дополнительном назначении пробиотического препарата в течение 10-14 дней в стандартной терапевтической дозе. Основанием для выбора терапии служит определение индекса активности неинвазивного кандидоза кишечника.

В целях предупреждения развития неинвазивного кандидоза кишечника в условиях длительной антибактериальной или глюкокортикостероидной терапии, увеличивающей риск микотических осложнений, рекомендуется назначение пробиотических препаратов в стандартных терапевтических дозах в течение всего курса лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


загрузка...