Повышение качества оказания медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями (27.07.2009)

Автор: Рахматулина Маргарита Рафиковна

Изучить распространенность ИППП и особенности клинико-микробиологической картины урогенитальных заболеваний в различных возрастных и социальных группах детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП.

Разработать подходы к персонализации терапии гонококковой инфекции у детей на основании изучения современных показателей антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae в различных регионах Российской Федерации.

Изучить уровень информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП и определить основные факторы риска инфицирования ИППП у подростков.

Изучить психологический статус и особенности сексуального поведения детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП, с учетом их социального статуса.

Провести анализ результатов деятельности подростковых специализированных центров в различных регионах Российской Федерации согласно целевым индикаторам оценки эффективности лечебно-профилактической работы (динамике посещаемости подростковых специализированных центров и уровню регистрируемой заболеваемости ИППП у детей).

Положения, выносимые на защиту

I положение. Основными принципами оказания специализированной медицинской помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым путем, должны являться доступность, конфиденциальность и стандартизированный подход к диагностике и лечению урогенитальных инфекций. Деятельность подростковых специализированных центров должна включать в себя реализацию следующих направлений: информационная поддержка, профилактическая работа и оказание лечебно-диагностической помощи.

II положение. Основными возбудителями воспалительных урогенитальных заболеваний у детей в возрасте от 3 до 14 лет явились условно-патогенные микроорганизмы (Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus и Streptococcus agalactiae).

У подростков в возрасте от 15 до 18 лет основной причиной урогенитальных заболеваний оказались возбудители ИППП, в первую очередь C. trachomatis и вирус папилломы человека. Наиболее уязвимыми социальными группами явились воспитанники приютов и беспризорные подростки, у которых хламидийная инфекция диагностировалась у 40,5% и 59,0% обследованных соответственно, а папилломавирусная инфекция – у 65,8% и 69,1% обследованных соответственно.

Наиболее выраженные нарушения микроценоза урогенитальной системы, характеризующиеся массивной микробной обсемененностью факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами в ассоциации с возбудителями ИППП, наблюдались у воспитанников приютов и беспризорных подростков (в 50,6% и 42,1% наблюдений соответственно), что было обусловлено длительностью заболевания и влияло на тяжесть течения инфекционного процесса.

III положение. У подростков в различных регионах Российской Федерации установлена высокая устойчивость штаммов N.gonorrhoeae к пенициллинам (69,2%), тетрациклинам (64,6%) и фторхинолонам (41,9%), а также выявлена генетическая гетерогенность возбудителя с преобладанием серовара PIB (в 92,1% наблюдений), что соответствует показателям взрослой группы населения.

Различия среди лиц в возрасте до 18 лет и старше 18 лет установлены по частоте выявления штаммов N.gonorrhoeae абсолютно-резистентных к ципрофлоксацину (40,9% и 4,9% соответственно) и к спектиномицину (0% и 4,7% соответственно), а также выявлению различных серотипов N.gonorrhoeae.

Выявленные различия в антибиотикочувствительности N.gonorrhoeae в зависимости от возраста и региона Российской Федерации обусловливают необходимость персонализации терапии гонококковой инфекции в популяционной группе до 18 лет.

IV положение. Основными факторами риска заражения ИППП у подростков являются снижение возраста сексуального дебюта (от 14 до 16 лет в зависимости от социальной группы), низкая информированность подростков по вопросам профилактики ИППП и употребление психоактивных веществ, что наиболее часто регистрировалось среди учащихся средних специальных образовательных учреждений и беспризорных подростков.

Основным источником информации по вопросам профилактики ИППП, а также способом знакомств у социально-адаптированных подростков является Интернет и сервисы знакомств с помощью мобильных телефонов (88,2% и 80,0% соответственно), что необходимо учитывать при разработке профилактических программ для молодежи.

Уровень психопатологической симптоматики наиболее выражен среди воспитанников детских домов и приютов, при этом отмечено ее нарастание при переходе от социально адаптированной группы подростков к группам риска с нарушениями социальных (и в первую очередь семейных) установок.

V положение. Реализация новых подходов к оказанию специализированной медицинской помощи детям с ИППП путем организации подростковых специализированных центров профилактики и лечении ИППП способствовала снижению показателей заболеваемости ИППП среди лиц до 18 лет в целом в Российской Федерации.

Научная новизна. Впервые разработана и внедрена в деятельность лечебно-профилактических учреждений государственных форм собственности модель подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП.

Впервые изучена структура заболеваемости ИППП в различных возрастных и социальных группах детей, при этом установлено, что наиболее часто в популяционной группе от 15 до 18 лет выявляются хламидийная и папилломавирусная инфекция, а наиболее уязвимыми в отношении инфицирования возбудителями ИППП социальными группами являются воспитанники приютов и беспризорные подростки. У детей в возрасте от 3 до 14 лет выявлены низкие показатели инфицированности ИППП.

Впервые изучены показатели микробиоценоза урогенитальной системы у подростков различных социальных групп, и установлено, что у пациентов – учащихся школ и ВУЗов в отличие от подростков других социальных групп независимо от наличия или отсутствия возбудителей ИППП наблюдаются показатели, соответствующие нормоценозу. Установлено, что массивная микробная обсемененность условно-патогенной микрофлорой в ассоциации с возбудителями ИППП, выявленная у социально-неадаптированных подростков, была обусловлена длительностью заболевания и влияла на степень тяжести воспалительного процесса.

Впервые изучены показатели антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae у детей в различных регионах Российской Федерации и установлены возрастные и региональные различия в частоте выявления умеренно- и абсолютно-резистентных штаммов возбудителя, их серотипов, а также уровню антибиотикорезистентности инфекционного агента.

Впервые изучен психологический статус детей, обратившихся в подростковый специализированный центр, и выявлены психологические особенности подростков различных социальных групп. Установлен наиболее выраженный уровень дистресса и широкий диапазон психопатологической симптоматики в группе воспитанников приютов и беспризорных подростков, проецирующийся в форме агрессии, негативизма и недоверия к лицам старшего возраста, что диктует необходимость разработки новых форм профилактической деятельности и привлечения психологов к обследованию подростков с ИППП.

Впервые изучен уровень информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП и установлено, что наименее информированными являются подростки – воспитанники детских домов и приютов, а наиболее высокий уровень информированности продемонстрировали учащиеся школ и ВУЗов. Установлено, что существенную роль для получения информации, а также знакомств большинство социально адаптированных подростков отводят компьютерной сети Интернет и сервисам знакомств с помощью мобильных телефонов.

Практическая значимость. На основании результатов проведенных исследований разработан порядок оказания специализированной медицинской помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым путем.

Результаты изучения показателей антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae у детей позволили персонализировать схемы терапии гонококковой инфекции с учетом возрастных и региональных особенностей.

На основании изучения уровня информированности по вопросам профилактики ИППП и психологических особенностей подростков различных социальных групп разработаны основные направления профилактической деятельности, реализованные в подростковых специализированных центрах профилактики и лечения ИППП.

Внедрение результатов диссертации в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кожно-венерологических учреждений 35 субъектов Российской Федерации (Архангельска, Астрахани, Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска, Майкопа, Москвы, Мурманска, Нальчика, Нижнего Новгорода, Орла, Пензы, Перми, Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска, Читы).

Результаты проведенных исследований легли в основу учебно-методического пособия «Урогенитальные инфекционные заболевания у детей» (гриф УМО-495 от 27.09.06), методического письма «Урогенитальные инфекционные заболевания у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение» Минздравсоцразвития № 1583/14 от 27.10.2005, информационного письма «Опыт организации центров профилактики и контроля инфекций, передаваемых половым путем, для социально-уязвимых групп населения - детей и подростков в субъектах Российской Федерации» (утверждено Ученым советом ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологий, 2007 г.), Медицинских рекомендаций «Тактика ведения несовершеннолетних с инфекциями, передаваемыми половым путем» и «Терапия гонококковой инфекции у несовершеннолетних на основании анализа уровня резистентности N. gonorrhoeae в различных регионах Российской Федерации».

Апробация работы. Результаты проведенного исследования доложены на IX Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, июль, 2005г.), IХ Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Екатеринбург, июнь, 2006 г.), Х Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (Москва, ноябрь, 2006 г.), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт Петербург, сентябрь, 2007 г.), Семинаре-тренинге по организации деятельности подростковых специализированных центров профилактики и лечения ИППП (Иркутск, ноябрь, 2007 г.), Заседании Российского общества дерматовенерологов, (Москва, декабрь, 2007 г.), X Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, октябрь, 2008г.), Междисциплинарных региональных научно-практических конференциях «Репродуктивное здоровье населения и урогенитальные инфекции» (Тула, февраль, 2009 г.; Ярославль, февраль, 2009 г.; Воронеж, март, 2009 г.; Новосибирск, апрель, 2009 г.).

По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ, из них в рецензируемых научных изданиях – 10.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 6 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, приложения и списка литературы, включающего 237 источников отечественных и зарубежных авторов.

Работа изложена на 257 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 48 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Клинический раздел работы был выполнен на базе специализированного подросткового центра профилактики и лечения ИППП ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий». Всего с 2004 по 2009 год было обследовано 2087 пациентов обоего пола в возрасте от 3 до 18 лет. Согласно Международным рекомендациям ВОЗ о возрастной периодизации жизни все пациенты были разделены по возрастному составу. Группу 1 составили 144 (6,9%) пациента в возрасте от 3 до 9 лет включительно, из них 53 (36,8%) мальчика и 91 (63,2%) девочка. Группу 2 составили 145 (6,9%) пациентов в возрасте от 10 до 14 лет включительно, из них 41 (28,3%) мальчик и 104 (71,7%) девочки. Группу 3 составили 1798 (86,2%) пациентов в возрасте от 15 до 17 лет включительно (подростковый возраст), из них 721 (40,1%) юноша и 1077 (59,9%) девушек.

С целью изучения распространенности ИППП, особенностей клинической картины и психологического статуса в зависимости от социальной принадлежности все подростки 3 группы были разделены на следующие подгруппы: I подгруппа - 612 (34,0%) учащихся старших классов средних образовательных школ и студентов ВУЗов; II подгруппа - 523 (29,1%) учащихся средних специальных образовательных учреждений; III подгруппа - 385 (21,4%) воспитанников детских домов и приютов; IV подгруппа - 278 (15,5%) беспризорных и безнадзорных подростков.

С целью изучения показателей антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae был получен и исследован клинический материал от пациентов в возрасте от 12 до 18 лет из различных субъектов Российской Федерации. Всего ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» из регионов Российской Федерации было получено 2578 образцов культур N.gonorrhoeae от пациентов мужского и женского пола в возрасте от 12 до 60 лет с неосложненной гонококковой инфекцией урогенитального тракта, обратившихся в специализированные лечебно-профилактические учреждения в 2006 и 2007 годах. Из всех штаммов возбудителя 337 (13,1%) были получены от пациентов в возрасте от 12 до 18 лет с установленным диагнозом «гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта», при этом пациенты в возрасте 15-18 лет составили 96,4% от общего количества обследованных детей и подростков.

Из полученных образцов культур было выделено и сохранено 1420 штаммов N. gonorrhoeae, из которых 198 (13,9%) были получены от больных гонореей в возрасте младше 18 лет.

С целью мониторинга распространенности ИППП среди детей и подростков в различных регионах Российской Федерации, а также изучения эффективности деятельности подростковых специализированных центров был проведен анализ результатов обследования детей и подростков, обратившихся в 2005-2008 годах в подростковые специализированные центры, организованные на базе кожно-венерологических учреждений городов: Архангельска, Астрахани, Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска, Майкопа, Москвы, Мурманска, Нальчика, Нижнего Новгорода, Орла, Пензы, Перми, Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска, Читы.

Изучение анамнеза и обследование детей в возрасте до 14 лет осуществлялись с письменного согласия и в присутствии родителей ребенка или лица, их заменяющего, согласно ст. 32 «Согласие на медицинское вмешательство» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г.). Необходимым предварительным условием обследования пациентов в возрасте старше 15 лет являлось их информированное добровольное согласие.


загрузка...