Прогнозирование выживаемости при циррозе печени различной этиологии (27.07.2009)

Автор: Рачковский Максим Игоревич

Впервые определены пороговые прогностические значения показателей гемограммы и гуморального звена иммунной системы (сывороточных уровней иммуноглобулинов А, М и циркулирующих иммунных комплексов), превышение которых ассоциируется с увеличенным риском летального исхода при циррозе печени для различных периодов, а также установлена величина сывороточного уровня ?-фетопротеина, превышение которой свидетельствует о декомпенсации цирроза печени.

Показано отсутствие влияния сопутствующей описторхозной инвазии на выживаемость больных циррозом печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии.

Впервые выявлены прогностические параметры печеночного кровотока: диаметр печеночной артерии и верхней брыжеечной вены, пиковая скорость кровотока в печеночной артерии, объемная скорость кровотока в печеночной артерии и верхней брыжеечной вене. Для них разработаны пороговые значения, превышение которых ассоциируется с увеличением риска летального исхода при циррозе печени.

Впервые показана ассоциация «нулевого» генотипа гена глутатион S-трансферазы мю1 и генотипа АА полиморфного варианта A313G гена глутатион S-трансферазы пи1 с лучшей выживаемостью больных циррозом печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии. Обосновано направление совершенствования прогностических моделей путем учета в них генетических факторов.

На основании полученных результатов впервые выявлены закономерности реализации во времени прогностических факторов и предложен алгоритм индивидуального прогноза выживаемости при циррозе печени для интересующих периодов в пределах от 1 до 18 месяцев.

Теоретическая и практическая значимость работы. В работе продемонстрирована важность и перспективность применения системного подхода в прогнозировании выживаемости при циррозе печени, учитывающего максимальное количество прогностических факторов, отражающих определенные звенья патогенеза заболевания. Установленная связь полиморфных вариантов генов глутатион S-трансфераз мю1 и пи1 с выживаемостью при циррозе печени открывает направление по разработке моделей индивидуального прогноза с включением различных генетических факторов, а также намечает перспективы лекарственного воздействия на процессы биотрансформации ксенобиотиков, происходящих с участием глутатион S-трансфераз. По динамике выявленных модифицируемых прогностических факторов на фоне лечения возможна оценка эффективности терапии и потенциального влияния лекарственных препаратов на твердые конечные точки при проведении клинических исследований.

Выявленные закономерности реализации прогностических факторов в течение определенного периода времени при циррозе печени должны учитываться при планировании продолжительности клинических исследований препаратов, направленных на определенные звенья патогенеза заболевания. Клиническое применение новых прогностических критериев и моделей позволяет оптимизировать оценку течения и может использоваться для контроля эффективности лечения заболевания. Предложенный алгоритм индивидуального прогноза выживаемости при циррозе печени целесообразно применять при определении очередности больных в листе ожидания на трансплантацию печени.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава: на кафедре терапии ФПК и ППС на циклах повышения квалификации «Терапия» и «Гастроэнтерология», на кафедре госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины в разделе «Гастроэнтерология». В практическом здравоохранении результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения гастроэнтерологии ОГУЗ Томской областной клинической больницы. Для оценки течения цирроза печени применяются новые критерии прогноза выживаемости по показателям допплеровского исследования печеночного кровотока, а также модели индивидуального прогноза выживаемости – модель, основанная на оценке времени максимального накопления 99mTc-бромезида в печени по данным динамической гепатобилисцинтиграфии, и модель, основанная на оценке активности аспартат-аминотрансферазы и сывороточного уровня креатинина.

Положения, выносимые на защиту:

На стадии сформированного цирроза печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии выживаемость больных не ассоциируется с этиологичес-кими вариантами заболевания, сопутствующей описторхозной инвазией и возрастом. Прогноз выживаемости при циррозе печени определяется совокупностью критериев, отражающих биохимические, гематологические и иммунные нарушения, параметры печеночной гемодинамики и поглотительной функции гепатоцитов.

Оригинальные модели прогноза выживаемости при циррозе печени, основанные на оценке активности аспартатаминотрансферазы и сывороточного уровня креатинина, а также поглотительной функции гепатоцитов, позволяют реализовать индивидуальный подход к прогнозированию выживаемости и обладают высокой прогностической ценностью.

Генетические факторы – женский пол, «нулевой» генотип делеционного полиморфизма гена глутатион S-трансферазы мю1 и генотип АА полиморфного варианта A313G гена глутатион S-трансферазы пи1 ассоциируются с лучшей выживаемостью больных циррозом печени.

Значимость прогностических факторов выживаемости при циррозе печени меняется во времени и обусловлена реализацией патогенетических механизмов, индикаторами которых они являются.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на 5-ой Областной научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (г. Томск, 30 марта 2007 г.), на 6-ой Областной научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (г. Томск, 3 апреля 2008 г.), на 16-й Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (г. Томск, 18?19 сентября 2008 г.) и на 7-ой Областной научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (г. Томск, 2 апреля 2009 г.). В завершенном виде диссертация прошла апробацию 26 июня 2009 года на заседании комиссии по предварительному рассмотрению диссертаций по специальности 14.00.05 – внутренние болезни ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликованы 24 научные работы, в том числе 1 монография, 2 патента России на изобретения и 13 статей в журналах перечня ВАК России, рекомендованных для публикации основных результатов докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав – «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований», а также обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 327 источников, из них 78 отечественных и 249 зарубежных. Работа содержит 12 рисунков и 54 таблицы.

Личный вклад автора. Разработка концепции работы; объективное обследование больных; заполнение анкет, содержащих клинико-анамнестическую характеристику пациентов; организация проведения диагностических мероприятий и участие в интерпретации полученных результатов; консультирование пациентов; сбор сведений о дате смерти пациентов путем телефонного опроса родственников; формирование итоговой базы данных; статистический анализ; написание диссертации ? выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (ректор – академик РАМН, профессор Новицкий В.В.). Набор клинического материала проводился с октября 2003 года по июль 2008 года на базе отделения гастроэнтерологии ОГУЗ Томской областной клинической больницы (главный врач – Серых Б.Т.). Генетические исследования проводились в НИИ медицинской генетики СО РАМН (директор – академик РАМН, профессор Пузырёв В.П.).

Общая характеристика больных. В исследование были включены 249 пациентов: 114 мужчин и 135 женщин в возрасте от 18 до 75 лет (медиана – 50 лет) с циррозом печени вирусной (HBV – 17 человек, HСV – 19 человек, HВV+HСV – 7 человек, HВV+HDV – 2 человека), алкогольной (103 человека) и смешанной (HBV+алкоголь – 50 человек, HСV+алкоголь – 27 человек, HBV+НСV+алко-голь – 24 человека) этиологии. Диагноз ЦП подтвержден морфологически (лапароскопия с биопсией) у 45 больных, остальным выставлен на основании наличия признаков диффузного повреждения печени с деформацией сосудистого рисунка по данным УЗИ, наличия синдрома печеночно-клеточной недостаточности и инструментально доказанного синдрома портальной гипертензии (варикозное расширение вен желудка и пищевода, асцит). Вирусная этиология установлена по данным вирусологического исследования сыворотки крови на маркеры вирусов гепатита В (HBsAg, а/т классов M и G к HBcAg, ДНК HBV), С (а/т классов M и G к HCV, РНК HCV) и D (а/т к HDV). Алкогольная этиология ЦП определена указанием в анамнезе на многолетнее злоупотребление алкоголем.

Длительность ЦП с момента установления диагноза составляла от 1 месяца до 13 лет, в среднем – 1,5 года. Длительность вирусной инфекции составляла от 1 до 31 года, в среднем – 12 лет. Длительность злоупотребления алкоголем была от 4 до 40 лет, в среднем – 16 лет. Наличие хронического описторхоза выявлено у 74 больных ЦП, что составило 29,7% от общего числа больных. Длительность описторхозной инвазии составляла в среднем 23 года. Степень опис-торхозной инвазии у всех больных была слабой.

Критерии включения больных в исследование: верификация в Томской областной клинической больнице диагноза ЦП или поступление в стационар в связи с декомпенсацией ЦП вирусной, алкогольной и смешанной этиологии; согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: тяжелая сопутствующая патология ? правожелудочковая сердечная недостаточность, сахарный диабет тяжелого течения, онкопатология, туберкулез, аутоиммунные заболевания, болезни почек с почечной недостаточностью, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, психические заболевания; острые инфекционные заболевания; отказ больного от участия в исследовании.

Методология исследования. Исследование обсервационное, одномоментное (поперечное) с оценкой конечной твердой точки – наступления летального исхода от ЦП. Период наблюдения за больными от 10 дней до 57 месяцев. За все время наблюдения умерли 119 из 249 пациентов. Данные о дате смерти пациентов, умерших вне стационара, получены по результатам телефонных опросов родственников. Больные были разделены на 2 группы (умершие – 1-я группа и выжившие – 2-я группа) по периодам: 1, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев. Группы умерших и выживших больных ЦП по указанным периодам были сопоставимы по полу и возрасту. На первом этапе проанализирована ассоциация этиологичес-кого варианта ЦП с выживаемостью больных, находящихся на одной стадии болезни (одного класса ЦП по Чайлду-Пью). Поскольку не было получено статистически значимых различий по частотам распределения различных этиологи-ческих вариантов ЦП в группах умерших и выживших больных по всем периодам, в дальнейшем группы сравнивались между собой по указанным периодам без учета этиологических вариантов заболевания. Сравнение проводилось по клиническим данным (наличию асцита, гепатомегалии и спленомегалии, а также выраженности печеночной энцефалопатии), показателям гемограммы, биохимическим показателям крови, показателям коагулограммы, иммунного статуса, допплеровским показателям печеночной гемодинамики, показателям динамичес-кой гепатобилисцинтиграфии, гепатолиеносцинтиграфии, по частотам распределения полиморфных вариантов генов интерлейкинов и генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков. Показатели, по которым получены статистичес-ки значимые различия, определены как прогностические факторы выживаемос-ти при ЦП. Логистический регрессионный анализ с включением прогностичес-ких факторов позволил создать модели индивидуального прогноза выживаемос-ти при ЦП.

Оценка клинических синдромов. Исследовался объективный статус пациентов. Наличие асцита, гепатомегалии и спленомегалии определялось физикально и верифицировалось ультразвуковым исследованием. Стадия печеночной энцефалопатии (ПЭ) определялась с учетом уровня сознания и данных психометрии – простого теста Рейтана на соединение чисел.

Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови проводился на гематологическом анализаторе MICROS 60 (фирма «HORIBA ABX», Франция) с подсчетом следующих показателей: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, тромбокрит, средний объем эритроцитов и тромбоцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, ширина распределения эритроцитов по объему, ширина распределения тромбоцитов по объему. Лейкоцитарная формула подсчитывалась в камере Горяева.

Всем больным проведены общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография.

Биохимическое исследование крови. Определение общего белка сыворотки крови проводилось биуретовым методом, а концентрация альбумина в сыворотке крови определялась унифицированным колориметрическим методом. Использовались реагенты производства ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия).

Активность в сыворотке крови аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), ?-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ) определялась кинетическим, УФ методом (IFCC) наборами реагентов производства фирмы «Herbos Dijagnostika» (Хорватия).

Уровень общего билирубина и его фракций в сыворотке крови определялся методом Ендрассика-Грофа.

Для выявления мезенхимально-воспалительного синдрома использовалась тимоловая проба, чувствительная к повышению глобулинов по отношению к альбуминам и изменениям содержания липидов.

Величины гликемии и мочевой кислоты крови определялись ферментативно-колориметрическим методом наборами реагентов производства фирмы «Herbos Dijagnostika» (Хорватия).

Концентрация мочевины в сыворотке крови определялась ферментативно-колориметрическим методом набором реагентов НОВОКАРБ производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Уровень креатинина сыворотки крови определялся псевдокинетическим методом на основе реакции Яффе без депротеинизации набором реагентов производства ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия).

Содержание общего холестерина в сыворотке крови определялось ферментативно-колориметрическим методом с применением реагентов производства ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия).

Уровень ?-фетопротеина (АФП) определялся методом ИФА наборами производства «Алкор Био» (Россия).

Методы исследования системы гемостаза. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза оценивалось по количеству тромбоцитов в крови методом подсчета их в гематологическом анализаторе и путем определения длительности кровотечения по Дьюку. Параметры коагуляционного гемостаза определялись по времени свертывания крови, протромбиновому индексу (ПТИ), активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ-тест) и количеству фибриногена в плазме (унифицированный метод по Рутберг).

Методы исследования иммунного статуса. Клеточное звено иммунной системы: Т-лимфоциты определялись методом розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) с подсчетом Т-хелперов (CD-4+, теофиллинрезистентные РОК) и Т-супрессоров (CD-8+, теофиллинчувствительные РОК); В-лимфоциты – методом непрямого розеткообразования с эритроцитами барана (ЕАС-РОК). Показатели гуморального звена иммунитета: сывороточные иммуноглобулины (Ig) A, M, G исследовались методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) – методом преципитации раствором полиэтиленгликоля.

Серологические и молекулярно-генетические методы диагностики вирусного гепатита. Определялись серологические маркеры вирусных гепатитов: иммуноглобулины класса М (IgM) к вирусу гепатита А, поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), HBeAg и анти-Hbe, суммарные антитела к core антигену вируса гепатита В (HBcAb), антитела класса IgM к core антигену вируса гепатита В (анти-HBc IgM), антитела к вирусу гепатита дельта (анти-HDV), антитела к вирусу гепатита E (анти-HEV), антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV), антитела класса IgM к core антигену вируса гепатита C (анти-HCVcore IgM), антитела класса IgG к core антигену вируса гепатита C (анти-HCVcore IgG), антитела к неструктурной области NS3?NS4 HCV. Исследование проводилось методом ИФА с применением тест-наборов производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Верификация этиологии и репликативной фазы развития вируса (наличие ДНК HBV и РНК HCV) проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) наборами НПФ «Литех» (Россия).

Методы диагностики описторхоза. Качественная диагностика описторхоза проводилась копроовоскопическим методом Горячева. Интенсивность описторхозной инвазии – методом количественного определения яиц описторхисов в кале по Столлу. У всех больных с описторхозом определена слабая степень инвазии (количество яиц описторхисов в 1 см3 кала менее 1000).


загрузка...