Анестезиологическое обеспечение пациентов высокого анестезиолого-операционного риска (27.07.2009)

Автор: Пригородов Михаил Васильевич

Увеличение уровня интегрального взаимодействия энергетической и кислородной систем [показатель экстракции кислорода/(энергетическая потребность/уровень альбуминов)] после окончания анестезии повышает риск осложнений. Чем выше КЭК и ниже энергетический обмен после окончания анестезии, тем существеннее риск возникновения осложнений.

Таким образом, проведение анестезии и операции вызывает существенные сдвиги кардиореспираторной, гемостазиологической систем. Устойчивость кардиореспираторной и гемостазиологической систем невозможна при дизадаптивном, а тем более дистрессовом состоянии кислородно-энергетического обмена у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска, в связи с чем возникают осложнения. У пациентов с исходным состоянием дистресса кислородно-энергетического обмена, даже проведение субстратной энергетической поддержки во время анестезии и операции не останавливает процесс развития осложнений.

Послеоперационный этап

Изучение кислородно-энергетического обмена в послеоперационном периоде послужит новым направлением в решении вопроса об условиях формирования осложнений и определит пути для снижения частоты возникновений осложнений у пациентов хирургического профиля. Расход альбумина зависел от адекватности восполнения энергодефицита. Эффективная концентрация альбумина являлась маркером эндотоксемии при тяжелой механической травме [Мороз В.В. и соавт., 2000]. В табл. 5 представлены параметры обмена кислорода после операции.

Таблица 5

Основные показатели кислородной системы на послеоперационном этапе

Группы больныхПодгруппы больныхЭтапы

исследованияКЭК

(26-34%)VO2

(115-165 мл/мин-1*м2)ИDO2

(550-680 мл/мин-1*м2)С ЭПАОБез осложнений

(d)1-е сутки25 (17-42)161 (111-171)640 (381-691)7-е сутки39 (23-75)159 (137-373)494 (348-677)Осложнения

(e)1-е сутки27 (11-42)86 (45-107)407 (322-467)7-е сутки68 (23-75)346 (105-357)463 (454-465)Без ЭПАОБез осложнений

(f)1-е сутки35 (30-39)191 (178-204)565 (529-600)7-е сутки33 (27-39)156 (137-174)478 (446-510)Осложнения

(g)1-е сутки26 (21-32)139 (101-177)527 (416-678)7-е сутки42 (22-51)145 (130-230)491 (315-662)

Примечания: этап после операции – с; подгруппы - ЭПАО без осложнений - d; ЭПАО осложнения – e; без ЭПАО без осложнений – f; без ЭПАО осложнения – g.

Хотя существенных сдвигов в подгруппах обследованных пациентов и существенных различий между параметрами обмена кислорода не обнаружили (без ЭПАО без осложнений p<1; с ЭПАО с осложнениями p<0,345232; с ЭПАО без осложнений p<0,248213; без ЭПАО с осложнениями p<0,449692), но отметили ряд характерных сдвигов, связанных с выполненной во время анестезии и операции энергетической поддержкой. Во всех подгруппах пациентов экстракция кислорода тканями выросла и только у пациентов в подгруппе без ЭПАО и без осложнений снизилась. У пациентов с послеоперационными осложнениями потребление кислорода выросло, причем у пациентов в подгруппе с ЭПАО более чем в 4 раза, но не обеспеченное значимым ростом доставки кислорода. Наблюдали незначительное снижение доставки кислорода у пациентов и в других подгруппах.

Таким образом, у пациентов с осложнениями обнаружили диссоциацию между запросами тканей и доставкой к ним кислорода, т.е. формировался кислородный долг, что отражало формирование осложнений, особенно ярко выраженное в подгруппе ЭПАО.

В табл. 6 показаны параметры энергетического обмена и энерго-альбуминовый показатель на послеоперационном этапе.

Таблица 6

Энергетический обмен и энергетически-пластический показатель на послеоперационном этапе

Группы больныхПодгруппы больныхЭтапы

исследованияЭнергопотребление

(ккал/мин)ЭП/альбумины

(ккал/сут)/(г/л)С ЭПАОБез осложнений

(d)1-е сутки1,79 (1,70-1,86)74 (68-86)7-е сутки1,77 (1,68-1,80)64 (62-94)Осложнения

(e)1-е сутки1,43 (1,17-1,73)52 (49-70)

(d-е) 57-е сутки1,68 (1,50-1,75) с566 (50-80) с3Без ЭПАОБез осложнений

(f)1-е сутки2,14 (1,22-3,02)84 (49-123)7-е сутки1,47 (1,35-1,58)51 (42-60)Осложнения

(g)1-е сутки1,80 (1,51-2,04)

(g-e) 579 (52-86)7-е сутки1,64 (1,49-1,86)60 (52-77)

Примечания: этап после операции – с. ЭПАО без осложнений - d; ЭПАО осложнения – e; без ЭПАО без осложнений – f; без ЭПАО осложнения – g. Существенные сдвиги в подгруппах и различия между ними: 5 – p<0,05.

Наиболее высокий энергетический обмен на 1-е сутки после операции был в подгруппе пациентов без энергетической поддержки и без осложнений [2,14 (1,22-3,02) ккал/мин], наиболее низкий - в подгруппе больных c ЭПАО с осложнениями [1,43 (1,17-1,73) ккал/мин].

Самый высокий энергетический обмен на 7-е сутки после операции определили в подгруппе пациентов c ЭПАО без осложнений [1,77 (1,68-1,80) ккал/мин], наиболее низкий - в подгруппе больных без ЭПАО без осложнений [1,47 (1,35-1,58) ккал/мин]. Только в подгруппе пациентов c ЭПАО с осложнениями (состояние дистресса энергетической системы) обнаружили повышение энергетического обмена на 29% (p<0,05), а у пациентов без ЭПАО без осложнений (состояние адаптации энергетической системы) энергетический обмен снизился на 31%.

На 1-е сутки после операции энергетический обмен был существенно выше в подгруппе пациентов без ЭПАО с осложнениями по сравнению с уровнем энергетического обмена у пациентов c ЭПАО с осложнениями (р<0,04). Только в подгруппе пациентов с ЭПАО с осложнениями нашли существенный рост показателя энергетический обмен/уровень альбуминов (p<0,03). На 1-е сутки после операции показатель энергетический обмен/уровень альбуминов был существенно выше в группе пациентов c ЭПАО без осложнений по сравнению с уровнем энергетического обмена у пациентов с осложнениями (р<0,05).

Таким образом, возникновение осложнений после операции находило отражение в повышении энергетического обмена и росте показателя энергетический обмен/уровень альбуминов.

В результате проведенного логического регрессионного анализа обнаружена клинически важная связь интегрального показателя: КЭК/(энергетическое потребление/уровень альбуминов) - с периоперационными осложнениями (p=0,06), отображенная на рис. 5. Получена формула прогноза послеоперационных осложнений:

y=exp(-2,8001+(2,73913)*x)/(1+exp(-2,8001+(2,73913)*x)), где

х - показатель КЭК/(энергетическое потребление/уровень альбуминов),

-2,8001, 2,73913 – коэффициенты,


загрузка...