Антимикробные препараты у больных с внебольничными инфекциями респираторного тракта: региональные фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты (27.07.2009)

Автор: Дьяченко Сергей Владимирович

Для анализа реальной практики назначения АМП для лечения ОВП экспертизе подвергнуто 260 случаев заболевания в амбулаторных условиях. Первое место по частоте использования занимает ципрофлоксацин назначенный в 24,7±2,4% случаев, на втором месте защищенные аминопенициллины 20,5±2,3%, на третьем месте амоксициллин 12,5±1,9%. Удельный вес неадекватно выбранных антибиотиков для стартовой терапии составил 38,1±2,7. Во многом это обусловлено низкой стоимостью препарата, широком спектром активности, а самое главное доступностью отпуска препарата в аптечных учреждениях Хабаровского края. Таким образом, учитывая высокий уровень самолечения в регионе и низкие знания населения о возможном использовании АМП в качестве стартовой терапии, а также высокие показатели нерационального выбора АМП в реальной практике приводит к утяжелению течения заболевания и развитию хронических форм патологии, что неизбежно влечет за собой продолжительности фармакотерапии и удорожание лечения. Проведенный фармакоэкономический анализ, методом затраты/эффективность показывает, что нерациональный выбор стартового АМП при лечении ОВП, приводит к дополнительным финансовым затратам.

Исходя из данных системного анализа потребления АМП и выявленных региональных особенностей разработана стратегия повышения эффективности функционирования системы обращения АМП в ДФО, которая включает в себя: программу сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП, мониторинг закупки и использования АМП в ЛПУ и программу взаимоотношений субъектов обращения ЛС, базирующуюся на особенностях формирования регионального рынка АМП в новых условиях оплаты труда работников здравоохранения.

Основная нагрузка по реализации программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП ложиться на локальный уровень – ЛПУ (рис. 5).

Рис. 5 Стратегия повышения эффективности функционирования системы обращения АМП в ДФО.

Рис. 6. Предлагаемая система управления взаимоотношений субъектов обращения ЛС. Реализация на локальном уровне данной программы подразумевает создание: службы по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональному использованию АМП в ЛПУ, проведение локального этиологического мониторинга возбудителей с оценкой резистентности, разработку и внедрение в работу ЛПУ стандартных операций и процедур (СОПа), внедрение программ антибиотикопрофилактики в хирургических стационарах, методологических подходов к проведению эмпирической антибактериальной терапии, разработку мероприятий для устранения выявленных проблем при проведении антибиотикотерапии.

Любая программа, внедряемая на территории должна иметь обратную связь, по которой можно определить и оценить эффективность её функционирования, основанную на экспертных оценках. В этой связи была разработана система, позволяющая проводить мониторинг закупки и использования АМП в стационарном и амбулаторном секторе. Данная система позволяет проводить быстрый скрининг наиболее часто встречающихся замечаний по поводу закупки и использования АМП (выбор ЛС, дозы, пути введения, кратность, количество курсов), а также позволяет оценить результаты в динамике и дать соответствующие рекомендации.

Органы управления здравоохранения различного уровня сегодня имеют ясные критерии модели конечных результатов оказания медицинской помощи, в том числе новые логические структуры проведения экспертиз, но отсутствует четкая взаимосвязь между моделью конечных результатов деятельности систем здравоохранения, отдельных ЛПУ и системой обращения лекарственных средств.

В этой связи мы предлагаем управленческую схему взаимоотношений субъектов обращения ЛС, базирующуюся на рыночных параметрах (Рис. 6). Она представлена несколькими основными блоками. Оценка деятельности врача и его стимулирующие выплаты должны зависеть от удовлетворенности пациента, определяются по результатам анкетирования и показателей качества жизни больного, которые оцениваются по опросникам, рекомендуемым ВОЗ. Эффективность работы лиц, ответственных за обеспечение ЛС ЛПУ и денежные выплаты им, должны зависеть от удовлетворенности врачей закупленными ЛС, показателей смертности в ЛПУ, частоты осложненных форм заболеваний, послеоперационных осложнений, ятрогенно?ассоциированных состояний, полипрагмазии и экономической эффективности закупки лекарственных средств. Стимулирующие выплаты лицам, осуществляющим тендерные или аукционные закупки, должны зависеть от удовлетворенности ЛПУ закупками лекарственных средств, а также показателями экономической эффективности торгов.

Защита интересов потребителей АМП полностью ложится на страховые компании, которые обязаны осуществлять вневедомственный аудит обращения лекарственных средств. Общее руководство и внедрение этой системы возлагается на органы управления здравоохранением, в функции которых входит и проведение внутриведомственного аудита.

В современных социально-экономических условиях лекарственное обеспечение становится важнейшим разделом медицинской помощи, требующее определенных знаний и навыков, привлечения административных, технических и трудовых ресурсов. Использование АМП, становится особым разделом в управлении финансовыми и материальными потоками в лечебно-профилактическом учреждении. В управлении качеством медицинской помощи внедрение идеологии стратегии повышения эффективности функционирования системы обращения АМП способно значительно повлиять на улучшение содержания и результатов оказания лечебно-диагностической помощи.

Экстремальные климатогеографические условия ДФО приводят к высокому удельному весу заболеваний органов дыхания в структуре первичной заболеваемости и составляют 361,79 случай на 1000 населения. За 10-летний период их уровень увеличился в целом на 18,4%, в том числе среди взрослого населения - на 8,0%, а среди детей - более чем на 30,0%. В структуре первичной заболеваемости взрослого населения болезнями органов дыхания (без острых респираторных вирусных инфекций и гриппа) значительную долю занимают пневмонии ? 72,2%. Показатели смертности от болезней органов дыхания в ДФО превышают среднестатистические по РФ. В структуре причин смертности населения от болезней органов дыхания значительную долю занимают пневмонии и хронические заболевания нижних дыхательных путей.

Фармацевтический рынок ДФО развивается аналогично общероссийскому рынку лекарственных средств. Отмечается рост продаж АМП с 1,98% до 3,49% от общего объема реализации ЛС, а также рост потребления АМП с 17,24 до 26,47 DDD/1000жителей/день за период с 2005г. по 2007г. Лидирующие позиции по объемам потребления розничного сегмента рынка АМП занимают группы J01C «Бета-лактамные антибиотики, пенициллины», J01M «Антибактериальные средства группы хинолонов», J01A «Тетрациклины» с показателями утилизации 7,44, 3,85, 3,85 DDD/1000жителей/день. Фармакотерапевтическая структура потребления антибактериальных средств динамична, максимальные темпы прироста потребления демонстрирует группа J01D «Прочие бета - лактамные антибиотики и J01M «Антибактериальные средства группы хинолонов» удельный вес потребление которых за последние 3 года возросло более чем в 2 раза.

Маркетинговые исследования в розничном сегменте рынка выявили, что лидирующие позиции по объемам потребления АМП по МНН занимают J01CA04 «Амоксициллин», J01AA02 «Доксициклин», J01MA02 «Ципрофлоксацин», с показателями 3,53, 3,34, 2,51 DDD на 1000 жителей в сутки. На их долю приходится 35,53 % всего потребления АМП. За трехлетний период наблюдения отмечается рост потребления препаратов, к которым сформировался высокий уровень резистентности (триметоприм, сульфален, сульфадиметоксин, хлорамфеникол), а так же госпитальной группы антибактериальных препаратов (ванкомицин, имепенем, меропенем, цефепим, цефтазидим, цефоперазон, канамицин, гентамицин, амикацин) с 6,43 до 8,26 DDD на 1000 жителей в сутки за 2005-2007гг.

При исследовании розничного товарооборота антибактериальных препаратов, отпускаемых из аптечной сети в рамках программы ОНЛС было выявлено достоверное снижение затрат с 1,38 % до 0,17 % от объемов затрат на все ЛС и снижение потребления АМП с 11,39 до 2,74 DDD на 1000 жителей в день (p<0,05). Во многом это объясняется низкой стоимостью антибактериальных препаратов по сравнению с другими ЛС. Максимальные затраты приходятся на препараты группы пенициллинов и макролидов, что объясняется поставкой уполномоченной фармацевтической организацией торговых наименований (амоксициллина/клавулановой кислоты, азитромицина) имеющие высокую стоимость.

В госпитальном секторе отмечается снижение затрат приходящихся на закупку антимикробных препаратов с 63% до 11,6% при сохраняющемся росте потребления антибактериальных препаратов с 3,92 до 20,84 DDD на 100 койко-дней за период с 2004г. по 2007г., преимущественно за счет увеличения общей стоимости закупок, использования конкурсных закупок лекарственных средств и широкого включения в заявки воспроизведенных препаратов, характеризующихся низкой ценовой характеристикой. Лидирующие позиции по объемам потребления занимают группы J01C «Бета - лактамные антибиотики пенициллины», J01D «Прочие бета - лактамные антибиотики» и группа J01G «Аминогликозидные антибиотики», объем потребления которых за период с 2004г. по 2007г. увеличился более чем в пять раз. Рост в группе J01C «Бета - лактамные антибиотики пенициллины» произошел преимущественно за счет роста потребления аминопенициллинов и защищенных пенициллинов, в группе J01D «Прочие бета - лактамные антибиотики» за счет увеличения использования цефалоспоринов III-IV поколения.

В ЛПУ Дальневосточного региона широко распространено софинансирование Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в рамках приобретения АМП за счет личных средств граждан. Высокий уровень самолечения населения - 25,59±1,33% и безрецептурного отпуска АМП - 75,68±1,29% стимулирует распространение антибиотикорезистентности в регионе и приводит к утяжелению течения целого ряда распространенных заболеваний (ангины, отита, бронхита, синусита, пневмонии).

Средний уровень носительства Str. рneumoniae в детских организованных коллективах региона составляет 70,8 %. Выделенные штаммы обладают высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам группы аминопенициллинов. Основными возбудителями инфекционных заболеваний дыхательных путей в амбулаторно-поликлинических условиях региона являлись (Str. pneumoniae, Str. pyogenes и H.influenzae), которые имели низкий уровень резистентности к ?-лактамным антимикробным препаратам группы аминопенициллинов, но высокий уровень резистентности к группе тетрациклина, макролидных антибиотиков, ко-тримоксазолу.

Для большей части населения Дальневосточного региона характерно преобладание фенотипа «быстрых» ацетиляторов. Тяжесть клинических проявлений и длительность течения острой пневмонии у пациентов с «медленным» фенотипом ацетилирования статистически достоверно выше, чем при «быстром» фенотипе, что является прогностическим фактором течения острых внебольничных пневмоний.

Реальная клиническая практика применения антимикробных препаратов на Дальнем Востоке России значительно отличается от федеральных и региональных стандартов и колеблется от 23,9(3,7% при остром тонзиллите до 42,4(3,0 % при обострении ХОБЛ. Проведенный фармакоэкономический анализ, методом затраты / эффективность показывает, что нерациональный выбор стартового АМП при лечении ОВП, приводит к дополнительным финансовым затратам.

Разработанная стратегия повышения эффективности функционирования системы обращения АМП в ДФО позволит повысить эффективность управленческих мероприятий за обращением АМП, сдерживать резистентность микроорганизмов, что в конечном итоге приведет к повышению качества оказания медицинской помощи населению и сокращению финансовых затрат в здравоохранения при лечении больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей.

Практические рекомендации

Проведение фармакоэпидемиологических исследований потребления АМП позволяет получить данные о существующей практики ведения больных с заболеваниями, требующими антибактериальной терапии, а так же является важным компонентом методологического подхода по сдерживанию антибиотикорезистентности. Проведение фармакоэпидемиологических исследований потребления АМП должно стать стандартной практикой в условиях Дальнего Востока России, что позволит повысить качество оказания медицинской помощи населению и сократить дефицит ресурсов отрасли здравоохранения.

В отрасли здравоохранения ДФО требуется реализовать меры регулирующего характера: прекращение безрецептурного отпуска антибиотиков, усиление контроля за их использованием в клинической практике, создание обучающих программ для врачей и информационных материалов для населения, распространяемых различными способами, в том числе и через Интернет.

При проведении эмпирической антибактериальной терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей на амбулаторном этапе в Дальневосточном регионе, в качестве препаратов первого ряда должны использоваться аминопенициллины и защищенные аминопенициллины. Вследствие высоких уровней резистентности потенциальных возбудителей инфекционных заболеваний дыхательных путей следует ограничить использование антимикробных препаратов группы макролидов и тетрациклина.

Фенотип ацетилирования может использоваться в качестве прогностического критерия тяжести течения и продолжительности лечения острых внебольничных пневмоний.

Высокий удельный вес неадекватного выбора антимикробных препаратов для фармакотерапии инфекционных заболеваний дыхательных путей на амбулаторном этапе является основанием для внедрения в территории стандартов и СОПов и активного проведения контрольных мероприятий по их исполнению.

Необходимо реализовать в региональной практике стратегию повышения эффективности функционирования системы обращения АМП.

Предложенные алгоритмы мониторинга закупки и использования АМП в стратегии повышения эффективности функционирования системы обращения АМП в территории позволит более качественно и быстро проводить экспертные оценки эффективности использования АМП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Книги, обзоры, статьи

Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В., Кирпичникова Н.В. Оригинальные и воспроизведенные лекарственные средства: проблемы оценки и выбора // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2004. - № 7. - С. 7.

Сулима В.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В. Выбор оригинальных и воспроизведенных лекарственных средств в фармакотерапии некоторых заболеваний // Новости здравоохранения.- 2005. - № 1. – С. 16-17.

Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В. Анализ перечня лекарственных средств, используемых для оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2005. - № 11. - С. 131.

Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В., Абросимова Н.В. АВС-группировка, как метод фармакоэкономического анализа использования лекарственных средств в ЛПУ стационарного профиля // Клиническая фармакология и терапия.- 2005. - №4. – С. 107-108.

Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В., Сулима В.В. Оценка экономической целесообразности при выборе оригинальных и воспроизведенных препаратов // Ремедиум Приволжье.- 2005. - №9. – С. 3-6.

Слободенюк Е.В., Дьяченко С.В., Сулейманов С.Ш., Абросимова Н.В. и др. Анализ методов определения потребностей в лекарственных средствах в системе дополнительного льготного обеспечения // Дальневосточный медицинский журнал.- 2006. - №2. – С. 91-94.

Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В. Методология составления заявки и расчета потребностей учреждений здравоохранения в лекарственных средствах в рамках системы дополнительного лекарственного обеспечения // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2006. - № 3. - С. 5-10.

Дьяченко С.В., Сулейманов С.Ш., Слободенюк Е.В., Абросимова Н.В. Концепция построения медицинского аудита для рационального лекарственного обеспечения многопрофильного стационара // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2006. - № 5. - С. 17-24.

Дьяченко С.В., Топалов К.П., Мятлик Е.А. Методологические аспекты сдерживания резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам // Тихоокеанский медицинский журнал.- 2007. - №4. – С. 26-29.

Дьяченко С.В. Некоторые особенности взаимоотношений субъектов обращения антибактериальных препаратов в условиях Дальнего Востока России // Тюменский медицинский журнал.- 2008. - №2. - С. 6-11.


загрузка...