НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ И ИММУНОТЕРАПИИ ВИРУСНОЙ И БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ (27.07.2009)

Автор: Булгакова Виля Ахтямовна

Исследование уровня TRAIL в сыворотке крови ИФА

пг/мл (pg/ml) Human TRAIL ELISA (Bender MedSystems GmbH, Austria) 96 192

Исследование уровня Сaspase-1/ICE в сыворотке крови ИФА

пг/мл (pg/ml) Human Сaspase-1/ICE ELISA (Bender MedSystems GmbH, Austria) 96 192

Исследование уровня Annexin V в сыворотке крови ИФА

нг/мл (ng/ml) Human Annexin V ELISA (Bender MedSystems GmbH, Austria) 96 192

500 6528

Рисунок 1. Структура и изменение частоты причинно-значимой сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой в зависимости от длительности течения болезни

(1 - бытовая сенсибилизация; 2 - пищевая сенсибилизация; 3 - сенсибилизация к пыльце растений; 4 - эпидермальная сенсибилизация; 5 - медикаментозная сенсибилизация)

У большинства пациентов БА развивалась постепенно на фоне частых ОРИ, при этом дебют был в виде упорного спазматического кашля или нетяжелого бронхообструктивного синдрома. Лишь у 104 (26%) больных дебют БА начинался неожиданно с развития типичного приступа удушья. Непосредственной причиной первого бронхообструктивного синдрома являлись: ОРИ – 304 (76%) случаев, пневмонии – 31 (8%), пищевые аллергены – 42 (11%), лекарственные препараты – 16 (4%), прививки – 4 (1%) случаев. При респираторных заболеваниях бронхообструкция развивалась на пике болезни у 240 (79%) или в период реконвалесценции у 64 (21%). Приступ первого развернутого приступа удушья развивался на фоне ОРИ в 51% случаев (204 пациента), на фоне пневмонии - у 3% (12 больных), при контакте с аллергеном - у 18% (72 пациента), на запахи - у 12% (48 детей), у 24 (6%) больных играл роль психогенный фактор, у 20 (5%) – прививки, у 12 (3%) – пищевые аллергены, у 8 (2%) - физическое напряжение.

Большинство наблюдаемых детей 368 (92%) заболели бронхиальной астмой в возрасте до 7 лет, при этом установлено, что у 76% детей этого возраста первый приступ бронхообструкции развился на фоне ОРИ у 8% - пневмонии. Наиболее часто дебют болезни отмечен в возрасте от 2 до 5 лет. У большинства (61%) обследованных детей первый приступ бронхообструкции развился до 3-х летнего возраста с пиком частоты в 2 года.

Более половины обследованных детей с бронхиальной астмой - 228 (57%), уже на первом году жизни переболели ОРИ. При этом 18% пациентов с легким и 20% со среднетяжелым течением астмы на первом году жизни болели ОРИ более 4 раз и все больные БА тяжелой степени на первом году жизни перенесли ОРИ по 5 и более раз. Пневмония на первом году жизни зарегистрирована у 36 (8%) детей. После первого года жизни более половины детей с бронхиальной астмой 268 (67%) страдали частыми ОРИ (более 5 раз в год). Таким образом, патология дыхательной системы в анамнезе большинства больных является ведущей.

Максимальная заболеваемость ОРИ наблюдалась в возрасте 3-7 лет, что могло

быть связано с началом посещения детьми дошкольных учреждений (рис. 2). При опросе возможность острой респираторной инфекции как триггера отмечалась у 360 (90%) детей.

Рисунок 2. Частота заболеваемости острыми респираторными инфекциями

детей с бронхиальной астмой в зависимости от возраста

Согласно рекомендациям международных экспертов по астме в детском возрасте, можно думать об отдельном фенотипе бронхиальной астмы как вирусиндуцированная бронхиальная астма, если в период между приступами нет никаких симптомов, а симптомы в большинстве случаев возникают после простуды (PRACTALL, 2008). Однако в нашем исследовании не было выявлено ни одного ребенка с изолированным фенотипом вирусиндуцированной БА. У всех пациентов выявлялась клиническая связь симптомов обострения астмы также и с причинно-значимыми аллергенами и без связи с интеркуррентными ОРИ, что подтверждалось при проведении аллергологического обследования.

В анамнезе у 252 (63%) детей с БА имелись кожные проявления аллергии на первом году жизни, что достоверно чаще (р<0,05), чем у здоровых опрошенных детей (17%). У 52 (13%) больных первые проявления атопического дерматита появились в возрасте до 1 месяца жизни, у 52 (18%) - с 1 до 3 месяцев жизни, у 84 (21%) - с 3 до 6 месяцев и только у 44 (11%) - во 2-м полугодии жизни. Аллергические реакции в виде крапивницы и отека Квинке отмечались у 11 детей с БА, перенесших вирусный гепатит В, у 43 пациентов с герпетической инфекцией. 22 больных с бронхиальной астмой переболели коклюшем, причем у 6 больных коклюш непосредственно предшествовал клиническому проявлению БА.

У 59 (15%) детей в анамнезе отмечены аллергические реакции на прививки, причем почти у половины из них (24 детей - 7%) в виде бронхообструкции. При наличии аллергической реакции на прививку в анамнезе наиболее чаще указывалась АКДС-вакцина (50 из 59 детей – 85%), имели место также реакции на введение вакцины против кори (7 – 12%) и вирусного гепатита В (5 – 8%). В то же время был выявлен достоверно низкий охват прививками детей с БА, чем детей группы сравнения (р<0,05), что объясняется в 38% случаев медицинскими отводами и в 32% случаев отказом родителей от вакцинации.

После определения окончательного клинического диагноза у детей с БА было выявлено, что изолированный диагноз бронхиальная астма был установлен только в 24 случаях (6%), в то время как у всех остальных имелась сопутствующая аллергическая патология, что позволяет расценить БА у детей как одно из проявлений системной атопии. Анализ сопутствующей аллергической патологии в зависимости от течения БА выявил более высокую распространенность аллергического ринита (у 62% детей) и атопического дерматита (у 39%) при тяжелом течении заболевания, чем при легком и среднетяжелом (р<0,05), рис. 3.

Рисунок 3. Частота сопутствующего аллергического ринита и атопического дерматита в зависимости от тяжести бронхиальной астмы у детей (1 – пациенты с бронхиальной астмой легкого течения; 2 - пациенты с бронхиальной астмой среднетяжелого течения; 3 - пациенты с бронхиальной астмой тяжелого течения; 4 – все пациенты с бронхиальной астмой)

Влияние вирусной и бактериальной инфекции на течение атопической бронхиальной астмы у детей

Одной из причин неконтролируемой БА и неэффективности стандартной противоаллергической терапии является недооценка влияния инфекционного фактора на течение аллергической патологии (Message S.D., Johnston S.L., 2002; Огородова Л.М., 2003, Мизерницкий Ю.Л., 2006; Чучалин А.Г. и др., 2007).

Рисунок 4. Частота сопутствующих очагов хронических инфекций органов дыхания и рецидивирующих острых респираторных инфекций в зависимости от тяжести бронхиальной астмы у детей (1 – пациенты с бронхиальной астмой легкого течения; 2 - пациенты с бронхиальной астмой среднетяжелого течения; 3 - пациенты с бронхиальной астмой тяжелого течения; 4 – все пациенты с бронхиальной астмой)

В ходе проведенного обследования 228 детей (57%) с БА были отнесены к группе часто болеющих ОРИ детей - от 5 до 8 и более раз в год (рис. 4). При тяжелом течении БА возрастало как количество пациентов с очагами хронической инфекции органов дыхания, так и количество часто болеющих ОРИ детей (р<0,05).

Проведенное нами серологическое обследование 217 детей в возрасте от 4 до 15 лет: 157 человек с подтвержденным диагнозом атопическая БА и 60 детей без признаков аллергической и иной патологии органов дыхания, показало достаточно высокое инфицирование детской популяции Mycoplasma pneumoniae и внутриклеточными патогенами семейства Chlamydiaceae. Однако при БА характер инфицирования имеет хроническую персистирующую форму и склонность к реинфицированию. В результате исследования частота выявления антител к Chlamydiaceae у детей с атопической БА составила 26,8%, к Mycoplasma pneumoniae - 32,5%, в группе сравнения соответственно – 25% и 30%. В целом у половины обследованных детей в обеих группах выявлялись специфические антитела, что свидетельствует о широкой распространенности этих инфекций среди детей и согласовывается с данными других исследований о высокой частоте микоплазменной и хламидийной инфекции у больных с БА. Однако в группе сравнения определялись преимущественно IgG-, значительно реже IgA- и отсутствовали IgM-антитела как к Chlamydiaceae, так и к Mycoplasma pneumoniae (р<0,001). Обнаружение IgM в сыворотке пациентов расценивалось нами как острая активная инфекция. Обнаружение IgA или IgA и IgG предполагало длительно текущую инфекцию, в эту группу также могли попасть дети с острой инфекцией в период реконвалесценции или с хроническим течением инфекции, для которой характерно стойкое повышение IgA или IgA и IgG. Наличие только IgG позволяло думать о перенесенной ранее инфекции. Из 80 серопозитивных детей с астмой (51%) у 29 детей выявлялись антитела к Chlamydiaceae, у 38 – к Mycoplasma pneumoniae, у 13 детей определялись антитела сразу к двум патогенам. Причем если число серопозитивных лиц и к Chlamydiaceae, и к Mycoplasma pneumoniae в обеих группах было приблизительно одинаково, то антитела сразу к двум патогенам в группе детей с атопической БА выявлялись почти в два раза чаще (р<0,05). Антительный ответ у 65 (81%) пациентов с БА позволял заключить о текущей инфекции: 36 детей (55%) с острой, из них 12 детей с Chlamydiaceae, 19 с Mycoplasma pneumoniae, 5 с микст-инфекцией, и 29 (45%) с хронической, из них 10 детей с Chlamydiaceae, 11 с Mycoplasma pneumoniae, 7 с микст-инфекцией. Лишь у 15 (19%) предполагалась перенесенная ранее инфекция, тогда как в группе сравнения практически у всех обследованных лиц предположена перенесенная ранее инфекция, и только у 3 детей интерпретирована как острая инфекция в периоде реконвалесценции, и у одного – хроническая хламидийная инфекция. Сравнение серопозитивных пациентов с БА с группой больных астмой, не имевших специфических антител к Chlamydiaceae и Mycoplasma pneumoniae, выявило взаимосвязь с длительностью (r=0,62, р<0,05) и утяжелением астмы (r=0,48, р<0,05). Причем, среди пациентов с БА, инфицированных как возбудителями хламидийной, так и микоплазменной инфекций, легкое течение болезни отмечалось у сравнительно небольшой группы больных, среднетяжелое течение астмы отмечалось примерно одинаково как среди серопозитивных, так и

среди серонегативных лиц, а тяжелое течение БА наблюдалось значительно чаще среди инфицированных пациентов (рис. 5). Наибольшая частота выявления специфических антител как к хламидийной, так и к микоплазменной инфекциям наблюдалась среди группы детей с бронхиальной астмой и рецидивирующими респираторными инфекциями и составила 88% и 94% соответственно.

Рисунок 5. Частота выявления специфических антител (IgG, A, M) к возбудителям хламидийной и микоплазменной инфекций в зависимости от тяжести БА у детей

(1 – пациенты с бронхиальной астмой легкого течения; 2 - пациенты с

бронхиальной астмой среднетяжелого течения; 3 - пациенты с бронхиальной астмой тяжелого течения; 4 – все пациенты с бронхиальной астмой)

Персистирующие Mycoplasma pneumoniae и возбудители семейства Chlamydiaceae возможно, не являясь непосредственной причиной обострения бронхиальной астмы, способствуют поддержанию аллергического воспалительного процесса в бронхах и провоцируют бронхообструкцию на фоне интеркуррентной ОРИ и при контакте с причинно-значимыми аллергенами, а также могут способствовать развитию иммуносупрессии у этих пациентов.

Для оценки роли инфекционных антигенов при атопической бронхиальной астме нами было проведено комплексное вирусологическое, микробиологическое и серологическое обследование 50 пациентов с БА в возрасте от 4 до 15 лет, госпитализированных в аллергологическое отделение НЦЗД РАМН, и 15 относительно здоровых детей того же возраста без признаков аллергической патологии, проходивших диспансеризацию. У каждого обследуемого одномоментно исследовались смывы из носоглотки и аспираты из верхних дыхательных путей на выявление вирусов герпеса 1, 4, 5, 6 типов, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, респираторных вирусов и бактериальной микрофлоры. У всех пациентов с БА определялись специфические противоинфекционные антитела (IgG, A, M) к респираторным вирусам, вирусам герпеса 1, 4 (вирус Эпштейна-Барр), 5 (цитомегаловирус), 6 типов, родовые антитела к Chlamydiaceae и видовые к Mycoplasma pneumoniae в сыворотке крови.

В результате исследования была обнаружена высокая инфицированность детей с атопической БА вирусными и бактериальными респираторными возбудителями, имеющая в основном ассоциативный характер (р<0,05). Однако в период обострения астмы и при тяжелом течении болезни отмечалось наиболее высокое выявление как вирусных, так и бактериальных инфекционных агентов (р<0,05).

Бактериологическое обследование слизистой носоглотки выявило высокую обсемененность всех обследованных детей Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Однако у пациентов с бронхиальной астмой патогенная микрофлора слизистой носоглотки высоко ассоциировала с вирусными антигенами (табл. 2).

Таблица 2

Частота выявления инфекционных антигенов из верхних дыхательных путей

у обследованных детей

Возбудители

Дети без аллергии, n=15 Дети с атопической БА, n=50

Легкое течение, n=11 Среднетяжелое течение, n=30 Тяжелое течение, n=9


загрузка...