Комплексное ортопедо-нейрохирургическое лечение больных спастическими параличами (27.04.2009)

Автор: Умнов Валерий Владимирович

Для анализа влияния тонических факторов на рецидив контрактур нами обследована также группа, включавшая 41 больного с ДЦП, которым ранее в нашей клинике с целью устранения контрактур были выполнены сухожильно-мышечные пластики (архивная группа). Средний возраст пациентов на момент операции составлял 6 лет, а обследование было выполнено в среднем через 7 лет после операции.

Для исследования использовали клинический, электрофизиологический, статистический, а также методы лучевой диагностики, видеосъёмку.

Анализ результатов сухожильно-мышечных пластик (СМП), произведенных по поводу контрактур (архивная группа), показал наличие значительного числа рецидивов. Максимальное их количество отмечено после устранения эквинусной контрактуры стопы (68% - после ахиллопластики и 73% - после операции Страйера), минимальное – теномиотомии субспинальных мышц (22% от числа операций). Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о том, что ограничение амплитуды пассивных движений в суставах нижней конечности после СМП связано с повышением тонуса соответствующей группы мышц. Корреляционная связь достоверна и максимально выражена для мышц-сгибателей голени и субспинальных (r для р>0,05 соответственно –0,69 и 0,6 ), наименее – аддукторов бедра (r для р>0,05 – 0,36 ).

Выявлена также средняя корреляционная связь (r для р>0,05 – соответственно -0,41 и 0,34 ) между сгибательной контрактурой тазобедренного сустава и степенью повышения коленного рефлекса. Учитывая существенную степень зависимости этой контрактуры также и от тонического фактора, можно констатировать наличие максимально выраженной связи её с повышением фазно-тонической активности 4-х главой мышцы бедра. Связь же эквинусной контрактуры голеностопного сустава со степенью выраженности ахиллова рефлекса была слабой. Мы проанализировали также возможное влияние клонуса стопы на рецидив эквинусной контрактуры. Оказалось, что из 44 случаев, где с возрастом наступил рецидив контрактуры после удлинения ахиллова сухожилия или операции Страйера, в 22 (50%) отмечен клонус. При этом истощимый характер его преобладал над неистощимым в соотношении 8:2.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что фазно-тоническая активность большинства групп мышц оказывает существенное воздействие на степень уменьшения с возрастом амплитуды движений в суставах после СМП. Эти результаты исследования явились поводом для разработки новой концепции лечения больных спастическими параличами с наличием контрактур и деформаций на фоне высокого мышечного тонуса, в рамках которой обязательным должно быть хирургическое снижение последнего.

Характеристика больных I группы

Обследованы 65 пациентов, средний возраст которых составил 8 лет.

Анализ МРТ головного мозга 36 больных ДЦП со спастической диплегией в возрасте от 4 до 14 лет показал наличие стандартных изменений: расширение боковых желудочков (97,2%), признаки перивентрикулярной лейкомаляции (86,1%), а также изменение мозолистого тела (100%) преимущественно диспластического характера. При сопоставлении этих данных с неврологическими выявлена достоверная связь между стороной преобладания перивентрикулярных изменений и степенью выраженности спастического синдрома.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных в возрасте до 7 лет имеется сильная (r > r 0,01) степень взаимозависимости контрактуры и повышения тонуса соответствующей группы мышц, несколько уменьшавшаяся в дальнейшем. При этом для сгибателей бедра и трёхглавой мышцы голени такая взаимозависимость у пациентов 8-16 лет имеет слабую степень достоверности (r< r 0,05).

Анализ двигательной активности по шкале Arens показал более низкое её значение в младшей возрастной группе у больных до 7 лет (2,4 балла) по сравнению со старшей (3,2 балла).

Кроме контрактур в суставах, у пациентов со спастическими параличами нередко отмечали наличие деформации сегментов конечностей, связанные с нестабильностью суставов и искривлением костей. Среди них были отмечены эквиноплановальгусная деформация стопы, подвывих и вывих бедра, сгибательная контрактура коленного сустава, кифо-сколиотическая деформация позвоночника, вальгусное отклонение 1 луча стопы. Также у части пациентов выявлена недостаточность активного разгибания голени, обусловленная дефектом биомеханического функционирования четырёхглавой мышцы бедра.

Характеристика больных II группы

Под нашим наблюдением находились 7 больных в возрасте от 10 до 17 лет. Основным этиологическим фактором у 3 пациентов был ДЦП, у остальных - тяжёлая черепно- мозговая травма.

Тяжесть ортопедо-неврологических нарушений во всех случаях нарастала от проксимальных отделов конечности к дистальным с соответствующим ухудшением функции.

Характеристика больных III группы

В данную группу включены 32 пациента с преимущественно локальным повышением мышечного тонуса. Из них в 27 случаях он был отмечен в трёхглавой мышце голени, 4 – пронаторах предплечья, сгибателях кисти и пальцев, 1 – сгибателях предплечья. Средний возраст пациентов– 6 лет.

Были выявлены следующие характеристики эквинусной контрактуры: тонус трёхглавой мышцы повышен до 4 баллов, повышение ахиллова рефлекса - 4,8 балла, клонус обнаружен в 81% оперированных сегментов, преимущественно камбаловидной мышцы, средняя степень эквинусной контрактуры - 101?. В сегментах верхней конечности повышение тонуса патогномоничных мышц составило от 3 до 5 баллов.

Приведенные результаты обследования, выявившие прямую взаимосвязь между формирующимися контрактурами и повышением тонуса патогномоничных мышц сегментов конечностей, соответственно отрицательное влияние последнего на двигательный стереотип пациента, диктуют, таким образом, применение тактики комплексной ортопедо-нейрохирургической коррекции. В основе её лежит непосредственное воздействие не только на контрактуры и деформации, но и на степень выраженности вызывающего их спастического синдрома.

Результаты рентгенологического исследования

Под нашим наблюдением находились 13 пациентов (20 суставов) с нестабильностью тазобедренных суставов различной степени выраженности. Рентгенологическая картина была представлена однотипными изменениями, включающими патологию проксимального отдела бедренной кости (увеличение ШДУ- 161?), нарушение пространственной ориентации впадины ( увеличение угла Шарпа - 55?), а также признаки недостаточного покрытия головки (уменьшение значения угла Виберга до -2,2?), в половине случаев на фоне врождённой дисплазии (увеличение толщины дна впадины до 20,7?).

Рентгенологическое исследование эквино-плано-вальгусной деформации стоп показало наличие грубых изменений костно-суставного аппарата у 19 больных (30 стоп), преимущественно заднего и среднего отделов: среднее увеличение таранно-пяточной дивергенции в прямой проекции до 36,4?, боковой – 56,4?, таранно-ладъевидный угол – 35,7?, угол свода стопы - 176?.

Рентгенологические признаки кифо-сколиотической деформации позвоночника II-III степени были обнаружены у 2 пациенток.

Методики оперативного лечения

Разработанная система комплексного оперативного лечения больных спастическими параличами, у которых контрактуры и деформации сегментов конечностей сочетались с наличием высокого тонуса мышц, предусматривала применение базовых операций, направленных на его снижение.

Операции, направленные на снижение тонуса мышц конечностей.

Для снижения тонуса мышц всей конечности (одной или обеих) мы применяли методику селективной дорзальной ризотомии на уровне пояснично-крестцовых или шейных корешков. Она включала выделение корешков (соответственно от L1 до S2 и С5-С8), разделение их c помощью увеличительной оптики на отдельные пучки, тестирование каждого из них с помощью стимуляционной электронейромиографии и пересечение части пучков с патологическим характером ответа. Для операции на пояснично-крестцовом уровне мы считаем оптимальным придерживаться следующих основных принципов:

1) применение доступа, позволяющего выделять корешки у места их впадения в заднюю борозду спинного мозга, что практически исключает неправильную идентификацию корешков и существенно снижает риск развития после операции расстройства функции тазовых органов;

2) выполнение ламинэктомии без резекции суставных отростков, что позволяет сохранить стабильность позвоночного столба;

3) максимальный радикализм, предусматривающий вмешательство на всех корешках, иннервирующих конечность;

4) пересечение не более 50-60% массы корешка S2;

5) пересечение пучков с обязательным учётом клинической картины и выраженности тонуса в различных группах мышц.

В результате операции нами были в среднем пересечены от 51% (S2) до 76% (L1) толщины каждого корешка.

Дорзальная селективная ризотомия С5-С8 корешков, в отличие от аналогичной операции на пояснично-крестцовом уровне, имела следующие особенности:

- доступ с помощью гемиламинектомии на стороне поражения от С4 до С7 позвонков;

- достаточная визуализация корешков в пределах доступа до межпозвонкового отверстия, что исключало неправильную их идентификацию;

- впадение корешков в заднюю борозду в виде 3-6 отдельных пучков, в связи с чем не возникало необходимости в их разделении;

- наличие более выраженных ответов (механических и по электромиограмме) на стимуляцию корешков по сравнению с пояснично-крестцовыми.

В результате были пересечены 60-80% толщины каждого корешка.

С целью снижения тонуса отдельной группы мышц мы применяли методику селективной невротомии двигательных ветвей соответствующих нервов, снижая таким образом общий электрогенез мышцы во время операции в 8-10 раз.

Ортопедические операции


загрузка...