Комплексное ортопедо-нейрохирургическое лечение больных спастическими параличами (27.04.2009)

Автор: Умнов Валерий Владимирович

Выявить особенности структурных внутричерепных изменений головного мозга у больных детским церебральным параличом с выраженным мышечным гипертонусом.

Уточнить роль гипертонуса мышц в формировании двигательных навыков, а также контрактур и деформаций конечностей у больных спастическими параличами.

Уточнить роль мышечного гипертонуса в формировании рецидива контрактур в суставах конечностей после их оперативного устранения с помощью сухожильно-мышечных пластик.

Усовершенствовать и разработать методы оперативного лечения контрактур и деформаций конечностей, а также их сочетание с тонуспонижающими операциями.

Оценить влияние тонус понижающих операций (селективной дорзальной ризотомии и селективной невротомии) на состояние нейро-мышечного аппарата верхних и нижних конечностей.

Проанализировать причины и характер осложнений после ортопедических и нейрохирургических операций, направленных на снижение мышечного гипертонуса, указать способы их профилактики и лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Выявленные в процессе исследования варианты формирования различных структур головного мозга у больных спастической диплегией имеют различный патогенез и связь с клиническими проявлениями спастического синдрома.

Обнаруженная зависимость амплитуды движений в суставах, а также двигательных возможностей пациентов от тонических проявлений спастического синдрома.

Результаты оперативного лечения и частота рецидивирования контрактур после сухожильно-мышечной пластики в значительной степени зависит от тонического состояния соответствующих мышц.

Зависимость результата оперативного лечения от фазно-тонических параметров патогномоничных мышц, а также сочетание высокого мышечного тонуса с контрактурами и деформациями сегментов конечностей являются обоснованием применения комплексного подхода к лечению больных спастическими параличами в зависимости от формы заболевания, степени выраженности контрактур и деформаций, а также проявлений спастического синдрома.

При сочетании у пациентов высокой степени мышечного тонуса с контрактурами и деформациями сегментов конечностей применение метода комплексного нейроортопедического лечения является наиболее патогенетически оправданным. Он позволяет существенно улучшить двигательные возможности больных и снизить вероятность развития рецидива контрактур.

Применение оптимизированного способа поясничной дорзальной ризотомии позволяет сделать её наиболее предсказуемой в плане профилактики тазовых расстройств и максимально эффективно коррегирующей степень выраженности спастического синдрома. В комплексе с имеющимися и разработанными новыми способами ортопедической коррекции нейрохирургические операции позволяют получить максимальный клинический результат.

Научная новизна

В результате проведенных исследований установлена прямая корреляционная связь между локализацией перивентрикулярных изменений, а также вентрикуломегалией и стороной преобладания проявлений спастического синдрома. Выявлено также изменение мозолистого тела у 25% больных спастической диплегией по типу гипотрофии, что являлось следствием гипоксического поражения головного мозга.

Установлена прямая взаимозависимость между степенью выраженности спастического синдрома и имеющимися у больных контрактурами сегментов конечностей.

Выявлена непосредственная зависимость частоты и степени выраженности рецидива хирургически устранённых ранее контрактур от тонической и фазической составляющих спастического синдрома.

Доказано, что для лечения больных спастическими параличами с контрактурами и деформациями на фоне высокого мышечного тонуса оптимальной тактикой является комплексное лечение с применением ортопедических и нейрохирургических методов, изучена роль каждого из них в достижении полученного результата.

Разработаны новые способы ортопедического и нейроортопедического лечения контрактур и деформаций конечностей, подтверждённые 4 патентами РФ.

В результате изучения воздействия тонус понижающих операций на состояние нейро-мышечного аппарата выявлено существенное нарастание электрогенеза, более выраженное в младшей возрастной группе, что во многом предопределяло эффективность лечения.

Установлено, что развивающееся в 44,2% случаев после ламинэктомии умеренное кифотическое искривление связано с локальной деформацией межпозвонковых дисков в области операции, не имеет тенденции к прогрессированию, компенсируется за счёт смежных сегментов и не сопровождается клиническими проявлениями

Практическая значимость

В процессе устранения контрактур при спастическом параличе необходимо учитывать прямую зависимость степени их выраженности от тонического состояния соответствующих групп мышц.

Комплексный подход к лечению контрактур и деформаций у больных спастическими параличами, предполагающий сочетание нейрохирургических методик снижения мышечного тонуса с ортопедическими способами коррекции контрактур и деформаций, оптимизирует лечебную тактику, существенно увеличивает возможность освоения ходьбы и уменьшает количество рецидивов.

Система ортопедо-нейрохирургического лечения предусматривает коррекцию большинства вариантов контрактур и деформаций, а также очерёдность применения различных методик лечения в каждом конкретном случае.

Предложенный комплекс лечебных мероприятий направлен на улучшение двигательных возможностей и соответственно социальной адаптации пациентов, развитие у них бытовых навыков.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в лечебную работу ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера Росздрава». Материалы диссертации используются в педагогической и лечебной работе кафедр травматологии и ортопедии, а также детской неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на совещании главных детских ортопедов-травматологов России (Санкт-Петербург, 2002); на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России (Волгоград, 2003); на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2008); на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Воронеж, 2004., Екатеринбург, 2007); на научно-практической конференции травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005); на международной научно-практической конференции «Проблемы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов» (Евпатория, 2005); симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Казань, 2008), симпозиуме EPOS 2009 (1-4 апр., Лиссабон).

Публикация результатов

По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 12 статей в журналах (9 из них в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций), 19 материалов тезисов докладов на научных съездах, конференциях и симпозиумах, 2 главы в Руководстве по травматологии и ортопедии. Получены 4 патента на изобретения.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 261 странице текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 251 источник (из них 36 - на русском и 215 – на иностранных языках). Иллюстрирована 59 рисунками, 1 диаграммой и 30 таблицами.

Содержание работы

Работа основана на анализе лечения 104 пациентов со спастическим синдромом различной этиологии в возрасте от 2 лет 6 мес. до 17 лет, находившихся в отделении спастических и вялых параличей НИДОИ им. Г.И. Турнера. Причиной спастического синдрома в 93 случаях был ДЦП, 7 – тяжёлая черепно-мозговая травма, 2- менингоэнцефалит, 2 – геморрагический инсульт.

Больные были разделены на 3 группы в зависимости от применения в комплексе с ортопедическими одной из операций, снижающих мышечный тонус:

1 группа - поясничная селективная дорзальная ризотомия (65 больных),

2 группа - шейная селективная дорзальная ризотомия (7 больных),

3 группа - селективная невротомия (32 больных).


загрузка...