Система определения остроты зрения в целях врачебной экспертизы (27.04.2009)

Автор: Коскин Сергей Алексеевич

Сергей Алексеевич

СИСТЕМА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ

В ЦЕЛЯХ ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

14.00.08 – глазные болезни

03.00.13 – физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена в ФГОУ ВПО "Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова" МО РФ

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор Бойко Эрнест Витальевич

доктор медицинских наук профессор Шелепин Юрий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Балашевич Леонид Иосифович

доктор медицинских наук профессор Разумовский Михаил Израилевич

член-корреспондент Российской академии наук

доктор медицинских наук профессор Альтман Яков Абрамович

Ведущая организация - ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия" Росздрава

Защита состоится 8 июня 2009 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан «____» ___________ 2009 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Черныш Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Исследование остроты зрения является основным тестом при оценке состояния центрального зрения человека в норме и патологии.

Острота зрения считается наиболее информативным показателем, который характеризует зрительные функции пациента при вынесении экспертных решений в практике работы МСЭК, ВВК, ВЛК, а также служит для оценки степени тяжести процесса и дальнейшего прогноза. Основой при оценке ограничений жизнедеятельности и определения инвалидности является определение вида и степени нарушения функций (Авербах Ф.А., 1962; Серпокрыл Н.В. и др., 1963, 1968; Гончарова Р.П., 1981; Муравьева Э.В., 1981; Либман Е.С., 1985; Разумовский М.И. и др., 1990; Разумовский М.И., 2009). Суждение о состоянии инвалидности основывается на совокупной оценке ряда характеристик, в частности, на точной оценке остроты зрения. В Международной классификации болезней X пересмотра (1985) обозначены основные степени снижения остроты зрения, которые лежат в основе современных экспертных заключений. На основании показателей остроты зрения врач выбирает тактику лечения, может оценить степень воздействия неблагоприятных факторов на орган зрения или, при необходимости, в ходе применения нагрузочных проб, таких как фотостресс-тест, сделать заключение о динамике патологического процесса и спрогнозировать его исход (Шостак В.И., 1970; Балашевич Л.И. и др., 1970, 1973; Балашевич Л.И., 1974; Розенблюм Ю.З. и др., 1990; Сомов Е.Е., 1992; Тахтаев Ю.В., 2008). Кроме того, острота зрения лежит в основе принятия решения по оценке профессиональной пригодности при выборе ряда гражданских и военных специальностей.

Следует отметить, что, визометрия в целях врачебной экспертизы направлена на решение двух основных задач. С одной стороны, это задача выявления случаев симуляции и аггравации, что часто связано с нежеланием человека исполнять какие-либо служебные обязанности, либо с желанием занизить показатели в ходе медико-социальной экспертизы. С другой стороны, перед врачом стоит задача выявить случаи диссимуляции в виде попыток продемонстрировать более высокие показатели остроты зрения, например, при обследовании водителей, моряков или летчиков.

Используемые методы контрольного определения остроты зрения должны быть научно обоснованы, четко описаны в соответствующих инструкциях с целью правовой защиты решений, вынесенных в ходе врачебной экспертизы, и защищать права врача.

Наиболее часто для визометрии с экспертной целью пользуются тестовыми таблицами с различными оптотипами., несмотря на то, что при этом отмечается существенная изменчивость в результатах, обусловленная субъективностью оценки (Gibson R.A. et al., 1980; Elliott D.B. et al., 1988; Bosse J.C., 1989; Friendly D.S. et al., 1990; Arditi A. et al., 1993; Brown B. et al., 1993; Raasch T.W. et al., 1998; Siderov J. et al., 1999). Недостатком классических таблиц является разное количество оптотипов в строках и невозможность проведения исследования в широком диапазоне величин (Ferris F.L. et al., 1982; Howarth P.A., 1986).

Большинство таблиц для визометрии построены по единому принципу и отличаются лишь шрифтами с соотношением ширины элемента к размеру буквы 1:5. Однако существует ряд таблиц, в которых данное соотношение было умышленно изменено. В нашей стране примером таких таблиц служат "Контрольные таблицы для определения остроты зрения" Б.Л.Поляка (1954), созданные для выявления симуляции. Работы по созданию тестовых таблиц на основе новых оптотипов ведутся постоянно, что говорит о том, что существующие таблицы все еще далеки от совершенства (Серпокрыл Н.В., 1967; Росляков В.А. и др., 1999; Рожкова Г.И. и др., 2001; Bailey I.L. et al., 1976; Al-Salem M., 1989; Wong D. et al., 1989; Frisen L., 1990).

Все вышеперечисленные работы привели к созданию международных стандартов ISO 8596 и 8597: 1994, в которых имеется ссылка на "Стандарт измерения остроты зрения", рекомендованный для клинической практики ("Visual acuity measurement standard", 1988).

Таблицы Головина-Сивцева достаточно удобны для повседневной практики, однако с их помощью невозможно точно измерить остроту зрения выше единицы, провести контрольное измерение остроты зрения для дали и для близи, а погрешность измерений бывает слишком высокой. В настоящее время многие клиники во всем мире используют новые таблицы ETDRS, созданные в соответствии с международными стандартами. В нашей стране также была создана тестовая таблица для исследования остроты зрения в соответствии с международными стандартами – таблица РОРБА, названная по первым буквам фамилий ее авторов: Розенблюм Ю.З., Овечкин И.Г., Росляков В.А., Бершанский М.И., Айзенштат Л.И. (Росляков В.А., и др., 1999; Балагута М.Г., 2001; Росляков В.А., 2001). Кроме того, разработаны таблицы для исследования остроты зрения в различных диапазонах величин с различных расстояний (Рожкова Г.И. и др., 2001).

Помимо визометрии для оценки зрительных все шире применяют визоконтрастометрию, основанную на пространственно-частотном подходе (Волков В.В. и др., 1983; Шелепин Ю.Е. и др., 1985; Шелепин Ю.Е., 1987; Мамсурова И.Ч., 1992). Появились работы по применению пространственно-частотного подхода в анализе показателей визометрии, что открыло новые возможности по созданию принципиально новых "исчезающих" оптотипов (Волков В.В. и др., 1987; Шелепин Ю.Е. и др., 1992; Howland B. et al., 1978; Medina A. et al., 1988; Fariza E. et al., 1990; Graf M. et al., 1996; Veitzman S. et al., 1996).

. et al., 2006), однако в связи с рядом ограничений, продолжается поиск альтернативных методов.


загрузка...