Рентгеноэндоваскулярная окклюзия артериальных сосудов при кровотечениях в акушерско-гинекологической клинике (27.01.2012)

Автор: Рогожина Ирина Евгеньевна

Детальное обследование проведено у 201 пациентки с ММ и 60 практически здоровых женщин. Группы больных ММ были сопоставимы по возрасту, социальному положению, сопутствующей генитальной и соматической патологии, а также основным изучаемым параметрам.

По данным УЗИ средний объем матки в основной группе составил 394,2±178,6 см?, в группе сравнения – 417,1±183,9 см? (Р>0,05). В большинстве случаев имела место типичная ММ: в теле матки миоматозные узлы диагностированы в 83,7% у больных основной группы и у 79,6% группы сравнения. Атипичная миома матки с перешеечной локализацией узла выявлена, соответственно, у 16,3% и 20,4%. У больных основной группы превалировала субсерозно-интрамуральная (n=26; 26,5%) и субмукозно-интрамуральная (n=33; 33,7%) локализация узлов. В группе сравнения больший удельный вес заняла субмукозно-интрамуральная локализация узлов (n=32; 31,1%). Чисто субмукозная локализация узлов в 2 раза чаще была констатирована в группе сравнения, что, по всей вероятности, и являлось основным показанием к расширению объема оперативного вмешательства. Необходимо отметить, что ни в одном из наблюдений у пациенток с миомой матки, в сочетании с геморрагическим синдромом, не диагностировано чисто субсерозных миоматозных узлов. У 45 женщин основной группы (45,9%) и 38 – группы сравнения (36,9%) опухоль матки представлена одиночным миоматозным узлом. В остальных случаях количество узлов ММ чаще находилось в пределах от 2 до 5. Более 6 узлов миомы имели в основной группе 14 пациенток (14,3%), а в группе сравнения – 7 (6,8%). В большинстве наблюдений узлы ММ имели средние размеры (30-60 мм): основная группа – 48%, группа сравнения – 52,4%. При этом средний линейный размер доминантного миоматозного узла соответствовал в основной группе – 44,3±21,2 мм, в группе сравнения – 46,7±19,3 мм (Р>0,05).

Дополнительное использование в работе допплерографии дало возможность определить характер васкуляризации миоматозных узлов. ЦДК включало определение локализации и интенсивности внутриопухолевого кровотока. В результате этого, по количеству визуализируемых сосудов в опухоли, мы выделили гиперваскуляризированные и гиповаскуляризированные миоматозные узлы. У больных миомой матки, в сочетании с продолжающимся кровотечением, превалировал гиперваскулярный тип опухоли: в основной группе характерные признаки допплерографии зарегистрированы в 89,8% наблюдений, в группе сравнения – в 90,3%. Вместе с тем, необходимо отметить, что гиперваскулярный тип кровообращения узла имел место у всех больных, имеющих центрипетальный рост фиброматозных узлов. Анализ качественных показателей маточной гемодинамики показал, что V max в маточных артериях у больных с ММ в среднем составила: в основной группе 82,11±2,06 см/сек, группе сравнения – 89,32±1,08 см/сек, что в 1,8-2,0 превышало контрольные значения (Рк<0,05). Вместе с тем, средние показатели Vmin были значительно выше в контрольной группе женщин, в то время как в основной и группе сравнения констатировано снижение V min в 2,5-3 раза, соответственно (Рк<0,05). ИПС в 1,7 раза был выше у больных с ММ (Рк<0,05), что свидетельствует о достоверном повышении периферического сопротивления в маточных артериях при миоме матки. Достоверной разницы показателей маточной гемодинамики (ЛСК и ИПС) в основной группе и группе сравнения мы не отметили (Ро-с>0,05).

На основании вышеизложенного, можно предположить, что основными диагностическими критериями комплексного ультразвукового исследования миомы матки, осложненной маточным кровотечением, являются гиперваскулярный тип миоматозных узлов, а также увеличение максимальной скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в маточных артериях при данной патологии по сравнению с контрольными показателями.

Целью контрольного исследования на 5-е и 14-е сутки после РЭОМА была оценка эффективности проведения эндоваскулярной процедуры. По результатам дуплексного исследования констатировано отсутствие кровотока по маточным артериям после оперативного вмешательства и снижение внутритканевого кровотока в миоматозных узлах у пациенток основной группы. Дополнительно оценивалась динамика размеров миоматозных узлов, общих размеров матки и изменение кровотока в узлах. Уменьшение размеров миоматозных узлов на 0,5-1,0 см на 5-е сутки после проведения эндоваскулярной процедуры отмечено у 11,2% больных, имеющих интрамуральную локализацию узла. На 14-е сутки после РЭОМА количество пациенток, у которых констатировано уменьшение диаметра доминантного узла на 1,0-2,5 см составило 54,1%. При субмукозной и субмукозно-интрамуральной локализации узлов, в течение первых 2-х недель после РЭОМА, размеры матки либо не менялись, либо незначительно увеличивались (по-видимому, за счет отека узлов миомы), что способствовало сохранению симптомов сдавления соседних органов до 5-х суток послеоперационного периода у 12,2% женщин основной группы. Объем матки в основной группе уменьшился на 5-е сутки после выполнения эндоваскулярной процедуры у 46 пациенток (46,9%), а на 14-е сутки – у 86 (87,8%). Кровоток в маточных артериях отсутствовал во всех наблюдениях на 5-е и 14-е сутки после РЭОМА. Уменьшение кровотока в миоматозных узлах отмечено у 60 больных (61,2%) на 5-е сутки и у 98 (100%) – на 14-е сутки после РЭОМА. Все вышеизложенное свидетельствует о высокой информативности метода комплексной ультразвуковой диагностики, который позволяет оценить эффективность РЭОМА в лечении больных миомой матки.

Оценка исходных параметров гемограммы у больных ММ показала снижение уровня Hb в основной группе на 32%, а в группе сравнения на 36% (Рк<0,05). Определение Ht также показало его снижение у пациенток с ММ: до 28,11±1,61% – в основной группе и до 27,13±1,41% – в группе сравнения по сравнению с контрольной группой, где уровень Ht соответствовал 37,4±1,53% (Рк<0,05). Изучение вязкости крови в группах обследуемых женщин не показало каких-либо достоверно значимых различий в показателях (Р>0,05). Проведенный анализ исследования показателей гемостазиограммы позволил констатировать развитие хронической формы ДВС-синдрома у всех женщин с ММ (табл.3). Концентрация фибриногена колебалась от 2,4 до 4,0 г/л, средняя величина этого показателя не отличалась от нормы (Рк>0,05). В то же время, по коагуляционным тестам, характеризующим суммарную активность факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза (АПТВ), наблюдалось достоверное его укорочение при ММ в 1,2 раза по сравнению с аналогичным параметром в группе контроля (Рк<0,05). Отмечено увеличение ПИ у больных основной группы и группы сравнения (Рк<0,05). При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза количество тромбоцитов у больных исследуемых групп было несколько пониженным в сравнении с контрольными данными (Рк>0,05). Вместе с тем отмечено понижение агрегационной способности тромбоцитов при стимуляции АДФ 1х10-3 М Тма в 1,8 раз (Рк<0,05). Снижение уровня тромбоцитов при сниженных показателях гематокрита способствовали сохранению текучести крови (Кирсанова М.И., Карапетян С.Г.,1990). Во всех случаях клинического наблюдения констатирована активация фибринолиза в сравнении с показателем в контрольной группе. Кроме того, у всех больных с ММ зафиксировано значительное повышение (в 3,5 раза) содержания в крови РКМФ (Рк<0,05). Низкие концентрации D-димера – 0,43±0,01 мкг/мл (не превышающие нормативные показатели) по нашему мнению связаны с повышением фибринолитической активности у больных с ММ.

Таблица 3

Динамика основных показателей гемостазиограммы у больных с ММ

Исследуемый показатель Группы обследуемых женщин

Основная группа

(n = 48) Группа сравнения

(n = 65) Контрольная группа

(n = 30)

до РЭО после РЭО до АГ после АГ

1 2 3 4 5

Концентрация фибриногена (г/л) 3,64±0,04 3,57±0,22 3,71±0,15 4,83±0.26* 3,50±0,04

АПТВ (сек) 29,61±0,13 32,44±1,27 29,58±0,16 30,76±1,42 34,82±0,12

ПИ (%) 104,6±0,20 103,1±1,17 104,8±0,12 105,6±2,31 99,03±0,42

Количество тромбоцитов

(х 109/л) 211,3±3,02 232,1±3,56 210,8±2,74 264,1±2,12* 238,4±2,14

Агрегация тромбоцитов при стим. АДФ 1х10-3М Тма (%) 37,15±1,56 38,16±0,21 36,82±1,41 38,42±0,13 67,52±1,58

РКМФ х 10-2 10,83±0,15 10,76±0,12 10,69±0,21 19,21±0,10* 3,09±0,04

Фибринолиз (мин) 12,27±0,41 12,16±0,79 12,32±0,38 18,36±0,52* 6,72±0,11

Д-димер (мкг/мл) 0,43±0,01 0,41±0,02 0,43±0,04 0,41±0,03 0,45±0,01

*- различия показателей до и после хирургического вмешательства достоверны, Р < 0,05

Комплексное изучение системы гемостаза показало развитие гиперкоагуляции, с одновременной активацией фибринолиза и повышением продуктов паракоагуляции у всех больных с ММ. Несмотря на выявленные изменения гемостазиограммы, состояние системы гемостаза было расценено, как компенсированное и дополнительной терапии, направленной на коррекцию гемостазиологических нарушений, не требовало.

Для определения возможного влияния изменений линейной скорости кровотока в маточных артериях при ММ на состояние гемокоагуляционных свойств крови нами проведен расчет коэффициентов парной и множественной корреляции. Установлены достоверные положительные корреляционные зависимости между Vmax в маточных артериях и показателями ПИ (r=0,528), РКМФ (r=0,629), фибринолизом (r=0,510). Обратная корреляция отмечена между изучаемым параметром ЦДК и значением АПТВ (r=-0,634), агрегацией тромбоцитов (r=-0,524). Выявленный характер корреляционных связей между исследуемыми величинами у женщин с ММ в сочетании с геморрагическим синдромом, свидетельствует о прогрессирующих нарушениях в системе гемостаза при данной патологии: изменение гемодинамики в маточных артериях прямо пропорционально развитию гиперкоагуляции, накоплению продуктов паракоагуляции, повышению фибринолитической активности. В тоже время, результаты проведенного корреляционного анализа позволяют предположить, что окклюзия маточных сосудов и остановка кровотечения в результате ишемизации органа может способствовать блокаде каскада коагулогических нарушений при ММ, осложненной маточным кровотечением, сохраняя стойкий гемостатический эффект после выполнения эндоваскулярной процедуры.

Динамическое изучение основных параметров гемограммы (на 3-и сутки после хирургических вмешательств) показало достоверное увеличение Hb у пациенток основной группы (Р<0,05) и в группе сравнения (Р<0,05). При этом содержание Hb у больных группы сравнения оставалось ниже усредненных значений контрольной и основной групп. При изучении вязкости крови у больных ММ мы не выявили достоверных различий данного параметра в сравниваемых группах.

При оценке показателей гемостазиограммы обследуемых женщин в динамике (табл.3) отмечено некоторое снижение концентрации фибриногена, АПТВ, ПИ после выполнения РЭО маточных сосудов, однако разницы значений до и после вмешательства, а также с аналогичными показателями контрольной группы мы не выявили (Р>0,05). Несколько иная динамика прослежена в группе сравнения. Содержание фибриногена в крови больных на 3-и сутки после гистерэктомии возрастало в 1,3 раза (Р<0,05) и его концентрация была достоверно выше в сравнении с данным показателем в основной и контрольной группах. Показатели АПТВ, ПИ в послеоперационном периоде у пациенток группы сравнения незначительно увеличивались (Р>0,05), при этом величина ПИ после АГ была достоверно выше контрольных значений (Р<0,05). Количество тромбоцитов после оперативных вмешательств возрастало в обеих группах, причем более выраженное увеличение (в 1,3 раза) отмечено после АГ (Р<0,05) и полученный результат был достоверно выше количества тромбоцитов группы контроля (Р<0,05). Агрегационная способность тромбоцитов в динамике также несколько возрастала (Р>0,05), однако достоверность в различии показателей основной группы и группы сравнения получена лишь в сравнении с контролем. В послеоперационном периоде у больных группы сравнения наблюдалась прогрессирующая активизация фибринолитической системы и время фибринолиза удлинялось в 1,5 раза (Р<0,05). В то же время в основной группе достоверного изменения данного показателя мы не выявили (Р>0,05). Концентрация РКМФ значительно возрастала (в 1,8 раза) после АГ (Р<0,05). В основной группе содержание РКМФ достоверно не менялось, но оставалось выше контрольных значений (Р<0,05). Исследование в динамике Д-димеров не показало существенной разницы показателей в группах обследуемых женщин (Р>0,05).

?????????µ

????????t???????????[????????[

??????????&????[

????????????E???????????E????????t

?????????a

?????????????????1/2

- позволило установить отсутствие негативного влияния РЭОМА на систему гемостаза у больных ММ. В то же время, при отсутствии достоверной разницы значений в динамике, наметившаяся тенденция к нормализации параметров гемостазиограммы способствует сохранению стойкого гемостатического эффекта после выполнения эндоваскулярной процедуры. Полученные результаты в группе пациенток после АГ свидетельствуют о потенцирующем влиянии хирургической травмы на систему гемостаза, что требует особого наблюдения и назначения антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Известно, что состояние клеточного и гуморального иммунитета является одним из основных факторов, определяющих течение заболевания, в том числе опухолевой природы. Некоторые авторы утверждают, что при миоме матки развивается иммуносупрессия, другие свидетельствуют о некоторой активации гуморального иммунитета (Адамян Л.В., Селивёрстов А.А., Сухих Г.Т., 1997; Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А. и др., 2006; Ершов Ф.И., 1994; Забродский П.Ф., Германчук В.Г., Нодель М.Л. и др., 2004; Забродский П.Ф., Германчук В.Г., Трошкин Н.М., 2001; Имантаева Г.М., 2005; Карагулян О.Р., Дикке Г.Б., 2008; Китиашвили И.З., Буров Н.Е., Срибный И.В. и др., 2005; Amitai G., Adani R., Fishbein E. et al., 2006; Dixon D., 2002). Одними из наиболее важных и чаще всего повреждаемых клеток иммунной системы считают хелперные Т-лимфоциты. Нами проведено детальное изучение цитокинового профиля у больных с ММ (табл.4).

Таблица 4

Динамика показателей цитокинового профиля у больных с ММ

Исследуемый показатель Группы обследуемых женщин


загрузка...