Рентгеноэндоваскулярная окклюзия артериальных сосудов при кровотечениях в акушерско-гинекологической клинике (27.01.2012)

Автор: Рогожина Ирина Евгеньевна

РОГОЖИНА ИРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОККЛЮЗИЯ

АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Волгоград – 2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич;

доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

им. академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « » 2012 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 400131, Волгоград, площадь Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » 2012 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Разнообразие нозологий в акушерстве и гинекологии, сопровождающихся геморрагическим синдромом, позволяет отнести их к наиболее тяжелым заболеваниям в специальности вообще, и в оперативной гинекологии, в особенности (Балуда В.П. и др., 1992; Баринов В.В., Блюменберг А.Г., Богатырёв В.Н. и др., 2007; Баркаган З.С., Момот А.П., 2001; Бохман Я.В., 2007; Важенин B.А., Фокин А.А., 2006; Вишневская Е.Е., 2003; Доброхотова Ю.Э., 2002; Зайцева Е.Г., 2007; Клечан М.М., 1995; Коханевич Е.В., 2006; Сидорова И.С., 2003; Broder M.S. et.al., 2000).

Чрезвычайно актуальна в современном акушерстве проблема неразвивающейся беременности (НБ), так как частота данной патологии в структуре репродуктивных потерь остается на протяжении многих лет достаточно стабильной (10-20%), а длительная задержка погибшего плода в матке негативно отражается на последующей репродуктивной функции женщины, угрожая не только ее здоровью, но и ее жизни за счет высокого риска развития кровотечений при элиминации беременности (Винницкий О.И., 1988, Макацария А.Д., 1994, Серов В.Н. и соавт., 1997, Mahomed K., Jayaguru A.S., 1997).

В гинекологической практике наиболее распространенной причиной возникновения маточного кровотечения являются доброкачественные и злокачественные новообразования половых органов. Миома матки (ММ) занимает 2 место в структуре генитальной патологии (25-40%), при этом 90% радикальных объемов хирургического лечения выполняется женщинам репродуктивного возраста (Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М., 2007; Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2008). К сожалению, до сих пор единственным, проверенным временем, методом лечения кровотечений при НБ и ММ остается гистерэктомия в различных модификациях (Адамян Л.В., 1997, 2006; Доброхотова Ю.Э., 2002; Зайцева Е.Г., 2007; Ищенко А.И., 2004; Кулаков В.И. и соавт., 2000, 2003; Стрижаков А.Н. и соавт., 2001; Baskco G. et al., 1997; Carter J.E.,1997; Chapron C. et al., 2001; Miranda C.J., 2003; Wattiez A. et al., 2002). В то же время риск развития осложнений после этих операций составляет 1-2%, а уровень смертности – 0,1% (Горин В.С. и соавт., 2004; Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И., 1999; Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Авалиани Х.Д., 2003; Мишиева О.И. и соавт., 2007; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Казарян Л.С., 2001; Сosson M., 2001; Garry R. et al., 2002).

Среди злокачественных опухолей, сопровождающихся клиникой кровотечения, тенденция к омолаживанию отмечена при раке шейки матки (Прилепская В.Н., 2000, Бохман Я.Б., 2002, Стрижаков А.Н. и соавт., 2004). Трудности остановки онкологических маточных кровотечений вызваны особенностями органного кровоснабжения, а также развитой сетью коллатеральных анастомозов между ветвями внутренних подвздошных артерий (Акопян Ю.М., 1970; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Bredley E. et al., 1998; Chang F.W., Ding D.C., Chen D.C., 2004; Razavi M.K. et al., 2002). Консервативные мероприятия для остановки маточных кровотечений при данной патологии малоэффективны, так как сосуды опухоли нечувствительны к действию сосудосуживающих препаратов (Полякова В.А., 2001). Хирургические вмешательства, когда имеется анемия, массивная опухоль, тяжелая сопутствующая патология, связаны с большим риском и, как правило, невыполнимы. Лапаротомное лигирование подвздошных сосудов травматично и не всегда приводит к остановке кровотечения, так как при этом методе не прерывается кровоток по богатой сети анастамозов между ветвями подвздошных артерий (Акуленка Л.В. и др., 2000; Бохман Я.В., Лютра У.К., 1991; Брилль Г.Е., Берсудский С.О., 2004; Вишневская Е.Е., Косенко И. А., 1999; Курцер М.А., Панина А.В., Сущевич Л.В., 2005; Calligaro K.D., 1992).

В последние годы акушерство и гинекология активно развивались в наиболее важных для практического здравоохранения направлениях. К ним относятся новые технологии по диагностике и лечению патологических состояний, как в акушерстве, так и в гинекологии (Билан М.И., 2004; Горелов А.И., 1999; Гришин И.И. и соавт., 2008; Гурьева В.А., 2004; Капранов С.А. и соав., 2007; Лубнин Д.М., 2005; Тихомиров А.А., Лубнин Д.М., 2006; Broder M.S. et al., 2002; Stancato-Pasik A., 1997; Wang S. et al., 2002). На фоне низкой рождаемости, относительно высокой материнской и младенческой смертности, особенно актуальны новые технологические приемы сохранения репродуктивного здоровья женщин (Салов И.А.,1998; Baruch S., Kaufman D.J., Hudson K.L., 2008; Dickey K.W., 1998; Nagata Y. et al. , 1999).

Эмболизация сосудов различных органов и образований используется в медицине более 30 лет. Основным показанием для окклюзии сосудов является сильное кровотечение, которое не удается остановить консервативными средствами, при этом альтернативой данному методу выступает лишь хирургическое вмешательство. Эмболизация также широко применяется в лечении гиперваскуляризации опухолей, где ее роль заключается в уменьшении объема и кровенаполнения опухоли перед операцией (Анисимов В.Н., 1990; Важенин B.А., Фокин А.А., 2006; Горелов А.И., 1999; Готман Л.Н., 1986; Гришин И.И. и др., 2008; Карелин М.И., Школьник М.И., 1991; Рабкин И.Х., 1979, 1981, 1987; Сабекия И.М., 2005; Соколов А.А., 2002; Суворова Ю.В., 1998, 1999; Bashte S. et al., 1990). Рентгено-эндоваскулярная окклюзия маточных артерий (РЭОМА) производится с 1979 года. Она использовалась в качестве средства остановки обильных послеродовых кровотечений, кровотечений развивающихся после хирургических операций, при артерио-венозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях обусловленных злокачественными поражениями гениталий (Салов И.А., Аккерман Г.Л., Романкин В.П., 1985; Nagata Y. et fl., 1999; Oliver J.A., Lansce J.S., 1979).

Эмболизация сосудов с целью полного выключения или редукции магистрального или внутриорганного, регионарного кровотока, которая составляет одно из важнейших направлений рентгено-эндоваскулярной хирургии, является по определнию И.Х.Рабкина (Рабкин И.Х., Матевосов А.А., Готман Л.Н., 1987), консервативно-хирургическим методом лечения, выполняемым под рентгенологическим контролем и позволяющим увеличить радикальность операций, а так же сохранить или продлить жизнь неоперабельным больным (Рабкин И.Х. и др., 1982). Современный уровень развития техники РЭО позволяет осуществлять как строго локальную чрезкатетерную окклюзию магистральных артерий – эндовазальную лигатуру, так и внутриорганную ограниченную или тотальную окклюзию сосудистого русла вплоть до капиллярного уровня, позволяющую полностью выключить из кровотока сегмент или целый орган, что равнозначно лишь их резекции или удалению (Сабекия И.М., 2004; Abbas F.M., 1994; Dinarello С A., 1991; Gilbert W.M., 1992; Stancato-Pasik A., 1997). Отсюда вытекает необходимость уточнения определения эмболизации не только как симптоматического, но и патогенетического метода лечения, осуществляемого при определенных показаниях под рентгенологическим контролем (Hallissey M., Miller W., Sussman S., 1994; Hovspian D., 1999; Jargiello Т. et al., 2001; Payne, J.F., 2002; Stringer, N.H., 2000; Tropeano G. et al., 2003). РЭО получает все большее распространение в лечебных учреждениях нашей страны. Этому способствовали целенаправленные исследования отечественных и зарубежных ученых, определившие клинические возможности метода, основные показания к его применению в клинике ургентной и плановой хирургии (Рабкин И.Х., 1981, 1982, 1987; Payne, J.F., 2002; Sproule M.W., 1994; Tropeano G., Litwicka K., Di Stasi C., 2003).

Вместе с тем, имеющиеся многочисленные публикации результатов научных исследований, освещающих различные аспекты РЭО, нередко базируются на различных методологических основах и тактических решениях, содержат противоречивые оценки лечебных возможностей метода, не раскрывают истинного состояния методических, патогенетических, клинических аспектов проблемы (Билан М.И., 2003; Готман Л.Н., 1986; Гришин И.И., 2005; Озерская И.А., 2005;). Остаются спорными вопросы эффективности РЭО при кровотечениях различной локализации и генеза (Горелов А.И., 1999; Тихомиров А.Л., 2004; Коков Л.С., Самойлова Т.Е., Гус А.И., 2005; Dickey K.W., 1998; Gulati M.S. et al., 2004). Так же недостаточно изучены ангиографические аспекты коллатерального кровотока и реваскуляризации, как причин рецидивов патологических синдромов и снижения эффективности рентгено-эндоваскулярного гемостаза (Кондрашин С.А. и соавт., 1991; Dickey, K.W., 1998; Dinarello С A., 1991; McLucas B., 2002; Nicholson Т., Ettles D., 2001; Stringer, N.H., 2000; Tropeano G. et al., 2003).

Все это свидетельствует о том, что несмотря на определенные успехи и достижения, многие вопросы РЭО в акушерстве не получили своего разрешения, в частности при НБ. Актуальным является изучение селективной эмболизации маточных артерий, как метода остановки кровотечения и лечения миомы матки в алгоритме органосохраняющих технологий. Немногочисленные исследования РЭО при запущенных формах местнораспространенного рака шейки матки не позволяют судить об изменениях в пораженном органе и гомеостазе макроорганизма. Это затрудняет использование метода в широкой клинической практике и доказывает необходимость проведенного исследования.

Цель исследования

Сохранение репродуктивного здоровья и повышение качества жизни у женщин фертильного возраста на основании разработки и внедрения дифференцированного подхода к эмболизации артерий при маточных кровотечениях различной этиологии.

Задачи исследования

Оценить эпидемиологию и факторы риска кровотечений при неразвивающейся беременности, миоме матки, запущенных формах рака шейки матки в Саратовском регионе.


загрузка...