КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА, МАРКЕРОВ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ И МИКРОБНОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА (27.01.2012)

Автор: Карпунина Наталья Сергеевна

Основные задачи исследования:

Оценить медико-демографическую ситуацию в Пермском крае, провести ретроспективный анализ заболеваемости, распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска за последние 10 лет в целом, а также среди отдельных контингентов работающих по результатам диспансеризации, обозначить многолетние тенденции, касающиеся госпитализированных с ССЗ на примере Пермской краевой клинической больницы.

Исследовать структурно-функциональное состояние миокарда и метаболическое обеспечение у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием лабораторных и инструментальных методов.

Изучить иммунный статус у пациентов с АГ и различными формами ИБС в сравнении с практически здоровыми ровесниками с помощью определения провоспалительных цитокинов в сыворотке и их продукции клетками цельной крови, а также выявления специфических иммуноглобулинов.

Провести корреляционный анализ данных молекулярно-генетической (ПЦР) и серодиагностики хламидийной инфекции, показателей воспаления, определить наличие их взаимосвязи с параметрами клинико-инструментального и лабораторного обследования.

Определить значение наноструктурной морфологии сыворотки крови в дифференциальной диагностике обозначенных нозологий.

Оценить возможности современных технологий микроскопического анализа в изучении рельефа эндотелия коронарных артерий на разных этапах атерогенеза.

На основе полученных данных выявить прогностическую значимость инфицированности и активации факторов воспаления в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна исследования. Впервые на основе ретроспективного анализа официальных статистических данных, результатов профосмотров и отчетных форм краевой клиники за 10-летний период наблюдений установлен неблагоприятный текущий и прогнозируемый уровень заболеваемости, а также преждевременной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы, что формирует предпосылки сохранения негативных тенденций смертности в целом. Выявлены критерии, отражающие ухудшение качества оказываемой медицинской помощи, а также запущенность и позднюю обращаемость граждан. В условиях кризисной демографической ситуации дана оценка не только распространенности основных факторов риска ССЗ в целом, но определены особенности, связанные с характером трудовой деятельности граждан. В структуре госпитализированных отмечено преобладание мужчин независимо от нозологии, особенно в возрасте 30-50 лет. Установлен высокий процент поражения трудоспособной части населения и увеличение в последние годы доли молодых пациентов с острыми формами ИБС среди мужчин и женщин.

Впервые у больных с сердечно-сосудистой патологией проведен анализ сочетанного содержания в плазме крови некоторых острофазовых белков и цитокинов, каждый из которых является полифункциональным, участвует в различных эффекторных реакциях, а при комплексной оценке наиболее полно отражают особенности течения воспалительного процесса. Впервые в сравнительном аспекте изучена спонтанная и митоген-индуцированная продукция цитокинов клетками цельной крови этих же пациентов. Полученные результаты подтверждают роль воспаления в развитии обозначенных заболеваний. Впервые сопоставлен широкий спектр провоспалительных маркеров у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с особенностями как клинического течения, так и прогнозом. Определены патогенетические предпосылки неблагоприятного влияния ряда медиаторов на возможность осложнений. Установлена прямая связь между уровнями ФНО-? и глюкозы крови. Впервые проведена оценка значимости сывороточного ИЛ-17, а также способности клеток цельной крови к его продукции.

Впервые проведено комплексное, целенаправленное обследование на хламидиоз пациентов с АГ и различными формами ИБС с использованием молекулярно-генетических и серологических методов. Определен уровень серопозитивности среди этих категорий больных. Установлена взаимосвязь между персистирующей хламидийной инфекцией и параметрами липидного спектра, гемостаза и тестов воспаления у больных АГ и ИБС. Показано, что инфекция опосредованно через изменение цитокинового профиля стимулирует расстройства как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного звеньев гемостаза, вызывая повышение уровня фибриногена, увеличение количества тромбоцитов, укорочение АПТВ. Впервые показано, что инфицирование C.pneumoniae больных с клинически значимой ХСН ишемического генеза, сопровождающееся индукцией синтеза ИЛ-6, усиливает катаболические процессы и может способствовать развитию ишемического гепатита.

Впервые определено значение наноструктурной морфологии и рентгеноспектрального анализа сыворотки крови в дифференциальной диагностике изучаемых нозологий. Апробирована методика изучения рельефа эндотелия коронарных артерий при помощи атомной силовой, интерференционной и цифровой оптической микроскопии.

Результаты проведенных исследований позволили сформулировать концепцию, дополняющую существующую гипотезу развития заболеваний, ассоциированных с атерогенезом. Комплексная медико-социальная оценка БСК позволяет наряду с традиционными, считать латентное воспаление дополнительным ФР их развития. Каждая из нозологий, входящих в сердечно-сосудистый континуум, имеет свой спектр цитокиновой продукции, и его прогностическая значимость не уступает, а иногда существенно превосходит значимость таких мощных предикторов как возраст, уровень фибриногена, ОХС и ХС ЛПНП. Дестабилизация течения хронической ИБС, с точки зрения вклада факторов воспаления, ассоциируется с высокими уровнями провоспалительных маркеров и нарастающей тромбофилией при отсутствии значимых влияний на липидные фракции. Наиболее неблагоприятное сочетание характеризует больных с Q-позитивным ИМ: максимально высокие уровни медиаторов воспаления зарегистрированы на фоне значимого снижения ИЛ-4. Все изучаемые показатели воспаления обладают собственной прогностической ценностью в отношении развития пароксизма фибрилляции предсердий, ФНО-? коррелирует с увеличением концентрации глюкозы в крови у таких больных. В ремоделировании сердца до развития клинически значимой ХСН участвуют СРП и ИЛ-6, высокий уровень которых ассоциируется с угнетением систолической дисфункции. ИЛ-6 к тому же способен усугублять функциональное состояние гепатоцитов и катаболические явления, способствуя прогрессированию сердечной кахексии и ишемического гепатита. Формирующиеся изменения цитокинового профиля у кардиоваскулярных больных предрасполагают к развитию персистенции внутриклеточных микроорганизмов, тропных к сосудистому эндотелию, в частности, хламидий, особенно при наличии АГ. В свою очередь, персистирующая хламидийная инфекция может оказывать негативное влияние на уровни провоспалительных цитокинов, способствуя нарастанию тромбофилии, стимулируя как фибропластические процессы в бляшках, так и их дестабилизацию. Прослеженные особенности сказываются на распределении компонентов фации сыворотки крови.

Практическая значимость работы. Получены данные, характеризующие распространенность и особенности распределения факторов риска ССЗ у различных контингентов жителей Пермского края, частоту встречаемости артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, ее структуру. Выявлены закономерности, специфические для лечебного учреждения регионального статуса. В сравнительном аспекте установлена диагностическая ценность определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в отношении исключения повреждения миокарда у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий и сывороточного эритропоэтина как маркера субклинической ХСН. Разработан и внедрен в практику «Способ подготовки биологической жидкости для морфологического исследования и устройство для его осуществления» (патент РФ № 2398515 от 10.09.2010г.), а также «Способ диагностики сердечно-сосудистых заболеваний» (получено положительное решение о выдаче патента от 26 июля 2011 г. по заявке № 2010138725/14).

Установлена прогностическая значимость уровня провоспалительных цитокинов как дополнительного критерия возникновения и развития кардиоваскулярных заболеваний: ФНО-? и количества лейкоцитов – для НС, СРП и ФНО-? – для АГ и ХСН, СРП – для стабильной стенокардии и персистирующей фибрилляции предсердий. Потенциальная угроза дестабилизации течения ИБС с обозначением точек разделения для исследуемых цитокинов позволяет выделять среди больных группы повышенного риска.

Полученные результаты могут служить обоснованием принадлежности хламидийной инфекции к модифицируемым факторам риска неблагоприятного течения ишемической болезни сердца. Уточнение связи уровня цитокинов, в том числе, с учетом персистирующей хламидийной инфекции, с клинико-инструментальными параметрами больных АГ и ИБС должно способствовать совершенствованию и индивидуализации программы лечения и реабилитации этих пациентов. При назначении сердечно-сосудистых препаратов следует принимать во внимание возможность их воздействия на медиаторы воспаления, что позволит повысить эффективность терапии.

Личный вклад диссертанта в исследование. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия автора составляла не менее 80%. Формирование цели, задач и дизайна исследования, анализ фактического материала и обобщение результатов с формулировкой концепции об участии иммунопатогенетических механизмов в формировании сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атерогенезом, проведены лично автором.

Положения, выносимые на защиту.

Повсеместная распространенность традиционных факторов риска и собственно сердечно-сосудистых заболеваний, характеризующихся поздней обращаемостью, поражением преимущественно трудоспособного населения и увеличением доли молодых мужчин и женщин с острыми формами ИБС, в значительной мере определяют медико-демографическую ситуацию в Пермском крае.

Пациентов с АГ и различными формами ИБС в сравнении со здоровыми ровесниками отличает реакция иммунокомпетентных клеток периферической крови, нарушение обмена липидов, преимущественная активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и истощение системы фибринолиза. Независимой прогностической ценностью в отношении возникновения изучаемых заболеваний обладают острофазовые маркеры.

Пациенты с заболеваниями, ассоциированными с атерогенезом, характеризуются специфическими особенностями как по содержанию цитокинов в сыворотке, так и по их синтезу клетками цельной крови. Сывороточные цитокины являются независимыми предикторами возникновения и дестабилизации изучаемых ССЗ. При этом ведущим патогенетическим звеном следует считать прокоагуляционные сдвиги, ассоциирующиеся с их повышенным содержанием. Наличие персистирующей хламидийной инфекции меняет цитокиновый профиль, способствуя поддержанию вялотекущего воспаления и нарастанию тромбофилии.

Изучение наноструктурной морфологии сыворотки крови, а также цифровая оптическая микроскопия рельефа сосудистого эндотелия расширяют возможности лабораторной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции «Иммунология: вчера, сегодня, завтра» (г.Пермь, 2005 г.), Научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2008, 2009, 2010, 2011 гг.), на 12-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2010» (г.Санкт-Петербург, 2010г.), на IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г. Курск 2010 г.), на ежегодной Международной научно-практической конференции «Современные проблемы инфекционной патологии человека» (г.Минск, 2009, 2010 гг.), ежегодном Национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2009, 2010, 2011гг.), ежегодном Национальном конгрессе терапевтов (г.Москва, 2009, 2010 гг.), на III Съезде кардиологов Приволжского федерального округа РФ (г. Самара, 2010 г.), I-ом Съезде терапевтов Приволжского федерального округа РФ (г.Пермь, 2011 г.).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2, пропедевтики внутренних болезней, поликлинической терапии, микробиологии и вирусологии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

По материалам диссертации опубликовано 42 печатные работы, в том числе 15 – в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для публикации результатов исследований по докторским диссертациям, а также 2 патента на изобретения.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений ГБУЗ ПК «ПККБ №2 «Институт сердца», ГБУЗ ГКБ №4, ГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн» г.Перми.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной терапии, микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 368 литературных источников, из которых 129 - отечественных и 239 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 38 рисунками.

Связь работы с научными программами. Тема диссертации утверждена на Ученом Совете ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» 19 ноября 2008 г. (протокол №4). Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР, номер государственной регистрации темы ? 01.2.00305520.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедр госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития РФ, кардиологического отделения ордена "Знак почета" Пермской краевой клинической больницы, ООО «Технологии здоровья», лаборатории экологической иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, при участии сотрудников кафедры физики твердого тела ГБОУ ВПО «Пермский государственный университет» и лаборатории физических основ прочности Института механики сплошных сред УрО РАН в период с 2005 по 2011 гг.

Ретроспективный анализ демографических показателей в Перми проводили на основании данных официальной статистики отдела переписи населения и демографической статистики РОСТАТа Территориального органа Федеральной государственной службы государственной статистики по Пермскому краю (ПЕРМЬСТАТ) за период с 2001 по 2011 г. (официальное издание «Пермский край в цифрах»), а также данных из справочных информационных материалов «Основные показатели медицинского обслуживания населения Пермской области (края)» за соответствующие годы, подготовленные совместно управлением здравоохранения администрации Пермской области (края) и Пермским областным медицинским информационно-аналитическим центром. Изучена многолетняя динамика численности населения, рождаемости и смертности, естественный прирост (убыль), гендерная и возрастная структура населения. Характеристику отдельных групп населения Пермского края проводили с использованием отчетных данных очередного профилактического осмотра, углубленного кардиологического профилактического осмотра, а также с помощью специально разработанного на базе Пермского Краевого Центра медицинской профилактики опросника, включавшего 37 вопросов. Ретроспективный анализ структуры и частоты встречаемости различных сердечно-сосудистых заболеваний в кардиологической клинике ПККБ за период с 2005 по 2010 г. выполняли по данным историй болезни пациентов, журналам учета приема больных и отказов в госпитализации.

Объем собственных наблюдений составил 282 человека, из них мужчин - 157 (55,7%). Исследование было открытым, параллельным, одномоментным, неконтролируемым. К критериям исключения относили нарушения углеводного обмена, эндокринную патологию, бронхиальную астму, пороки сердца, злокачественные новообразования, острые воспалительные или обострение хронических воспалительных заболеваний в предшествующие 2 недели. После оформления согласия на медицинское вмешательство и в соответствии с критериями исключения были сформированы профильные группы, сопоставимые по возрасту: I – пациенты со стенокардией напряжения (СН) III функционального класса (ФК) – 32 человека; II группа – 20 человек с заживающим Q-позитивным инфарктом миокарда; III группа – 15 человек с Q-негативным заживающим ИМ; IV группа – 15 человек с нестабильной стенокардией; V группа - 40 человек с персистирующей фибрилляцией предсердий (ПрФП); в VI группу вошло 35 пациентов с клинически значимой хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза 3ФК по NYHA; VII-я группа представлена 92 пациентами с гипертонической болезнью II стадии. Контрольную группу составили 33 условно здоровых, не имеющих признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Основанием для распределения пациентов в группы по форме ИБС служили результаты традиционных клинико-инструментальных обследований. Внутри каждой группы пациенты подразделялись в зависимости от наличия маркеров инфицированности C.pneumoniae. Больных с НС и различными видами ИМ для этой цели объединяли в одну группу. Условно здоровыми считали лиц, не имевших в анамнезе каких-либо указаний на наличие хламидийной инфекции, а также характерных объективных и документально подтвержденных признаков ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Схематично дизайн исследования, средний возраст представлен на рисунке 1. В семи

Дизайн исследования

Рис. 1. Дизайн исследования.

группах с различными нозологическими формами 95,0% пациентов постоянно принимали аспирин, тогда как длительного приема статинов придерживались менее 25% вошедших в исследование, с достижением целевых цифр липидограммы у 19 человек (7,7%). Из них 36 человек принимали симвастатин, 9 - аторвастатин, 7- розувастатин, что в дальнейшем позволило нам пренебречь возможным влиянием статинов на показатели воспаления. В целом, группы не были сопоставимы по программам медикаментозной терапии. Диагностику различных ССЗ осуществляли с использованием традиционного опроса и клинико-лабораторных методов, регламентированных для каждого из них. Инструментальное обследование включало изучение объективного статуса, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, суточное мониторирование ЭКГ (СМ-ЭКГ, “Astrocard” ЗАО «Медитек», Россия) и артериального давления (АД), велоэргометрию (ВЭМ), эхокардиографию (Эхо-КГ) на аппарате “Hewlett- Packard, Sonos-4500” в модальном и двухмерном режимах и чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) по показаниям с использованием электрокардиостимулятора “Astrocard” ЗАО «Медитек», Россия.

Лабораторные методы исследования включали общий и биохимический анализ крови, выполняемый всем больным при поступлении. Из биохимических показателей определяли общий белок, глюкозу, сывороточный креатинин, активность аланиновой и аспарагиновой трансфераз, мочевую кислоту, активность МВ-креатинфосфокиназы, тропонин I. Отдельно выполняли исследование липидного спектра сыворотки крови с определением общего холестерина, холестерина ЛПВП, холестерина ЛПОНП, холестерина ЛПНП, триглицеридов, расчетом коэффициента атерогенности (А.И. Карпищенко, 1998). Тип гиперлипидемии определяли в соответствии с классификацией Д. Фредриксона. В план лабораторного обследования входило также изучение традиционных показателей гемостазиограммы: активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового времени (ПТВ), аутокоагуляционного теста на 10-й мин (АКТ10), тромбинового времени (ТВ), ХII-a-калликреин-зависимого фибринолиза (ХIIa-ЗФ), фибриногена (ФГ), спонтанной агрегации тромбоцитов (САТ) с помощью коагулометра ACL-7000 и стандартными функциональными методами ("Стандарт-Технология", Барнаул). Эти исследования выполнялись в клинической лаборатории ООО «Философия красоты и здоровья». На базе лаборатории «МедЛабЭкспресс» определяли количество эритропоэтина, С-реактивного протеина высокочувствительным методом, NT-фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и белка, связывающего жирные кислоты (БСЖК), в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) с соответствующими тест-системами производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Уровень СРП считали нормальным, если он не превышал 5 мг/л, эритропоэтина для мужчин – 5,6-28,9 мМЕ/мл, для женщин – 8,0-30,0 мМЕ/мл, БСЖК – не более 0,5 нг/мл, NTproBNP – не более 0,2 нг/мл.

С целью верификации хламидийной инфекции исследовали плазму и сыворотки с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и ИФА. Поиск фрагментов генома C. pneumoniae в ПЦР проводили в режиме реального времени. Использовали наборы реагентов серии «МультиПрайм»: АмплиСенс® Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae-FL («Интерлабсервис», г. Москва). Регистрацию флуоресцентного сигнала осуществляли в процессе амплификации с использованием термоциклера «Rotor-Gene 3000». ИФА выполняли с помощью наборов реагентов для иммуноферментного выявления иммуноглобулинов класса А и G к Chlamydophila pneumoniaе производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). В соответствии с инструкцией титр 1:5 расценивали как сомнительный; 1:10 ? слабоположительный; 1:20 ? положительный; 1:40 или 1:80 ? резкоположительный результат. Аналогичным образом определяли наличие антител класса G к цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусу простого герпеса (ВПГ). В сыворотках крови, содержащих специфические IgG к ЦМВ и ВПГ, оценивали индекс авидности IgG в соответствии с рекомендациями фирмы производителя тест-систем.

Для определения концентрации цитокинов забирали кровь из кубитальной вены в 1-й день госпитализации, центрифугировали, супернатант замораживали при температуре -700 С. Содержание в сыворотке крови интерлейкинов-1?, -4, -6, -17, фактора некроза опухоли-? (ФНО-?) определяли методом иммуноферментного анализа при помощи соответствующих тест-систем ЗАО «Вектор-БЕСТ», г. Новосибирск. Уровень ФНО-? считали нормальным, если он не превышал 2,5 пг/мл, ИЛ-1? - 15 пг/мл, ИЛ-6 - 30 пг/мл, ИЛ-17 - 50 пг/мл. Для определения спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови использовали набор «ЦИТОКИН–СТИМУЛ–БЕСТ» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Метод стимуляции мононуклеарных клеток крови осуществляли поликлональными активаторами – липополисахаридом, конаквалином А и фитогемагглютинином в системе ex vivo. Концентрацию ИНФ-?, ФНО-?;, ИЛ-1?, ИЛ-6, ИЛ-17 в исследуемых образцах измеряли с помощью соответствующих наборов реагентов для иммуноферментного анализа того же производителя.


загрузка...