Иммуномодуляторы в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста (27.01.2012)

Автор: Епифанова Наталья Юрьевна

(n=20) 62,472±4,02

Min 46,273

Max 78,672

#пациенты с СДС с длительно незаживающими послеоперационными ранами

*при р?0,05 относительно группы контроля

На основании полученных данных изменения функционирования иммунной системы и агрегатного состояния крови разработанные программы лечения ГВО у пациентов пожилого и старческого возраста наряду с антибактериальной, обезболивающей, дезинтоксикационной, дезагрегационной терапией в послеоперационном периоде должны включать препараты, обладающие стимулирующим влиянием на Т-лимфоциты и повышающие фагоцитарную активность нейтрофилов и моноцитов/макрофагов. Предварительное проведение ЭРАСК (ПА) перед иммуностимуляцией было включено у пациентов с ГВО с высоким ЛИИ и/или фибриногеном (?5 г/л), при увеличении содержания в крови фибрин-мономерных комплексов.

ПА у пациентов с гиперфибриногенемией проводили в максимально ранние сутки после операции, как только выявляли повышение фибриногена в крови, что было явным признаком повышения агрегатного состояния крови. Показанием к ПА при гиперфибриногенемии на фоне гнойно-воспалительного процесса, мы считаем развитие повышенной агрегации эритроцитов. Повышенная агрегация эритроцитов может привести к нарушению кровотока по сосудам микроциркуляторного русла и, как следствие, стать причиной не только замедления регенераторных процессов, но к генерализованного повреждения микроциркуляции, с развитием гемоагрегационной недостаточности и нарушением функции легких, почек и других органов. Заподозрить развитие повышенной агрегации эритроцитов можно по высоким цифрам СОЭ, сочетающимся обязательно с повышением фибриногена.

Разработанные индивидуализированные программы лечения рекомендовались всем пациентам пожилого и старческого возраста с перитонитом, ОДП, длительно незаживающими ранами на фоне СД 2 типа и политравмы, осложненные гнойно-воспалительными процессами, а также при затяжном течении I фазы раневого процесса у больных флегмонами, позволяющими наиболее полно и за короткие промежутки времени восстановить защитные силы организма больного.

Таблица №6. Программы лечения больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями

Программа I Программа II Программа III

Затяжное течение ГВО+ВИД Острое течение ГВО +

эндотоксикоз + повышение агрегатного состояния крови (гиперфибриногенемия)

Острое течение ГВО +

эндотоксикоз + гиперфибриногенемия + ВИД

1. Базовая терапия согласно нозологии и принятым стандартам лечения

2. Иммуностимуляция

(например, СДС, травма с длительно незаживающими ранами, затяжное течение I фазы раневого процесса у больных флегмонами, ОДП) 1. Базовая терапия согласно нозологии и принятым стандартам лечения

2. ЭРАСК

(например, перитонит, политравма) 1. Базовая терапия согласно нозологии и принятым стандартам лечения

2. ЭРАСК

3. Иммуностимуляция

(например, перитонит, ОДП, политравма)

ВЫВОДЫ

1. Иммунный статус хирургических больных с ГВО достоверно свидетельствует о развитии в послеоперационном периоде преимущественно недостаточности Т- лимфоцитарно-макрофагального звеньев иммунитета. У пациентов пожилого и старческого возраста снижение количества активированных Т-лимфоцитов, Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса было значительным и достоверным по сравнению с пациентами более молодого возраста. Ответ иммунной системы на проведение иммуностимулирующей терапии у пациентов пожилого возраста был вполне сопоставим и не имел достоверных отличий по сравнению с пациентами зрелого и среднего возраста.

2. Антилимфолин в дозах 0,5-0,8 мг/кг уже на 4-е сутки достоверно повышает количество Нф участвующих в фагоцитозе, увеличивает в крови общее количество Т-лимфоцитов за счет увеличения субпопуляций Т-хелперов, повышает иммунорегуляторный индекс. К 10-м суткам у 89% больных пожилого и старческого возраста с ГВО полностью восстанавливается ФИ, в 2 раза повышается метаболическая активность Нф, их функциональный резерв бактерицидности, активность системы комплемента. Эффект от проводимой стимуляции АТГ сохраняется до 3-х недель

3. По влиянию на ФЧ, CD3+HLA-DR+, CD3+CD4+, СD16+ к 4-м суткам АТГ превосходит тимоген и имунофан. Достигнутые к 4-м суткам значения вышеперечисленных показателей на фоне лечения АТГ сопоставимы со значениями при лечении имунофаном и тимогеном к 11 суткам (при р?0,05) от начала лечения. Продолжительность курса терапии у больных с гнойно-воспалительными осложнениями АТГ (при р?0,05) в 2,5 раза короче, чем лечение тимическими пептидами. ВВИГ по влиянию на функциональную активность Нф (при р?0,05) не имеет преимуществ по сравнению с синтетическими пептидами тимуса и АТГ.

4. Под влиянием ЭРАСК (ПА) у больных с ГВО в 2 раза быстрее по сравнению с традиционной инфузионной терапией приходят в норму показатели дисперсной фазы и дисперсионной среды, что сопровождается улучшением микроциркуляции с исчезновением «сладж»-синдрома, восстановлением непрерывности кровотока и уменьшением периваскулярного отёка. После проведения ПА на 12% - 29% увеличивается количество субпопуляций Т-лимфоцитов (активированных, хелперов, цитотоксических), на 12% повышается количество клеток участвующих в фагоцитозе, без значимого увеличения их ФИ.

5. Клиническое исследование подтверждает, что комбинированное лечение ЭРАСК и АТГ обладает аддитивным стимулирующим эффектом воздействия на иммунную систему. Снижение концентрации циркулирующих в крови фибриногена, РФМК, С-РБ и гемодилюция улучшают микроциркуляцию в тканях, в результате чего ускоряются процессы регенерации, снижается риск тромбоэмболических осложнений.

6. Разработаны эффективные индивидуализированные программы комплексного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с гнойно-воспалительными осложнениями. У больных с затяжным течением ГВО наряду с базовой терапией согласно нозологии и принятым стандартам лечения в комплекс лечения должным быть включены иммуномодуляторы, оказывающие влияние на Т-клеточное и фагоцитарное звенья иммунитета. У больных с острым течением гнойно-воспалительного процесса при наличии признаков активации иммунной системы на фоне высоких значений ЛИИ, сопровождающихся гиперфибриногенемией рекомендовано включать в комплекс лечения только ЭРАСК (ПА). У пациентов с острым течением гнойно-воспалительного процесса при наличии признаков Т-лимфоцитарно-макрафагальной недостаточности, протекающих на фоне выраженного эндотоксикоза, сопровождающегося гиперфибриногенемией перед проведением иммуномодуляции рекомендовано проводить плазмаферез, отдавая предпочтение непрерывному методу у пациентов пожилого возраста.

7. Применение иммуностимулирующей терапии оказывает значимое

положительное влияние на течение послеоперационного периода, что сокращает сроки пребывания больных в стационаре у больных с ОДП в фазе гнойных осложнений на 13 суток; ферментативным перитонитом на 6 суток; обширными флегмонами – на 22 и СДС– 27суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения тактики ведения в послеоперационном периоде пациентов с перитонитом, острым деструктивным панкреатитом, длительно незаживающих послеоперационных ранах у больных с СД 2 типа, политравмах, а также при затяжном течении I фазы раневого процесса у больных с флегмонами, необходимо провести оценку иммунного статуса, степени интоксикации (ЛИИ) и агрегатного состояния крови.

2. Изменения агрегатного состояния крови оцениваются по совокупности содержания форменных элементов крови, гематокрита, СОЭ, концентрации общего белка и белковых фракций, фибриногена, РФМК, электролитов. При увеличении этих показателей сдвиг агрегатного состояния крови расценивается как солидизация (сгущение) крови. Особое внимание уделяется повышению фибриногена, увеличение которого - прямая угроза к тромботическим осложнениям, нарушению микроциркуляции, замедлению процессов регенерации, снижению функции почек и легких и др. органов.

3. Верификация нарушений агрегатного состояния крови, выраженности интоксикации и иммунологических нарушений позволяет определить подходы к лечению с включением в комплекс с базовой терапией только иммунокоррекции, только ЭРАСК или комбинированного применения иммунокоррекции и ЭРАСК.

4. Иммуностимулирующая терапия с первых суток послеоперационного периода показана больным пожилого и старческого возраста с перитонитом (внебольничным и послеоперационным), а также пациентам всех возрастных групп с острым деструктивным панкреатитом, как с гнойными осложнениями, так и ферментативным перитонитом. В первом случае с целью лечения уже развившихся гнойных осложнений ОДП, а во втором с целью профилактики их развития.

5. У пациентов пожилого и старческого возраста с длительно незаживающими послеоперационными ранами на фоне сахарного диабета, политравмы и затяжном течении I фазы раневого процесса показано включение в комплекс лечения тимических иммуномодуляторов и антитимоцитарного иммуноглобулина, отдавая предпочтение последнему.

5. При активизации иммунной системы (повышении ФЧ, ФИ, увеличении CD3+HLA-DR+, НСТ-тестов) и высоком ЛИИ при отсутствии положительной динамики от базовой терапии (нарастание фибриногена и РФМК) рекомендовано включение в программу лечения операций ЭРАСК в виде гравитационного плазмафереза.

6. При иммунной недостаточности и высокой интоксикации и/или гиперфибриногенемии рекомендуется перед иммуностимуляцией провести курс операций плазмафереза, отдавая предпочтение у пациентов пожилого и старческого возраста непрерывному аппаратному плазмаферезу.

7. Рекомендуемые схемы иммуностимулирующей терапии:


загрузка...