Иммуномодуляторы в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста (27.01.2012)

Автор: Епифанова Наталья Юрьевна

Положительная динамика Т-лимфоцитов, ФЧ, ФИ на фоне иммуностимулирующей терапии была отмечена и у пациентов с СДС, флегмонами, политравмой, перитонитом.

При оценке результатов лечения с использованием иммуномодуляторов у больных с СДС АТГ по влиянию на ФЧ, CD3+HLA-DR+, CD3+CD4+, СD16+ превосходил тимоген и имунофан, нормализуя вышеперечисленные показатели к 4-м суткам. Достигнутые значения были сопоставимы со значениями при лечении имунофаном и тимогеном, но к 11 суткам (при р?0,05) от начала лечения (рис.9). По отношению к ФИ наибольшую активность проявил имунофан (при р?0,05).

Рис.9. Сравнительная динамика содержания в крови CD3+HLA-DR+, CD3+CD4+, CD16+ и IgG у больных пожилого возраста с СДС под влиянием разных иммуномодуляторов (M±m, n=84)

У больных с обширными флегмонами применение в комплексном лечение АТГ к 7-10-м суткам нормализовало ФИ и удерживало в стабильно нормальном состоянии ФЧ, CD3+CD4+, CD4+/CD8+, CD16+ и CD20+ на всем протяжении лечения больных. У пациентов с политравмой под влиянием АТГ, как и у пациентов с ранее рассмотренными нозологиями, действие препарата начиналось с 4-х суток, с постепенным восстановлением показателей клеточного, гуморального и врожденных звеньев иммунитета к 7-10-м суткам, что совпадало с нормализацией гемолитической активности комплемента. К 20-м суткам в 79% случаев ФИ полностью приходил в норму, сохранялись на достигнутом к 10-м суткам уровне показатели CD3+, CD3+CD4+ и CD16+. Но у 21% больных вышеперечисленные показатели оставалась сниженными. В этих случаях пациентам продолжалась иммуностимулирующая терапия, но уже препаратами из группы тимических иммуномодуляторов.

У пациентов старческого возраста с гнойно-воспалительными осложнениями под влиянием иммуномодулирующей терапии также отмечена положительная динамика общего числа Т-лимфоцитов за счет популяции Т-хелперов и врожденного звена иммунитета.

Таблица №3. Влияние иммуностимулирующей терапии (антилимфолин) на Т-клетки, IgG и фагоцитарную активность нейтрофилов у пациентов старческого возраста

с ГВО (M±m, n=18)

Показатель Исходно 3-4 сутки 7-10 сутки

CD3+ % 58,75±2,13 59,12±2,31 60,0±1,0

CD3+HLA-DR+ % 6,75±0,15 7,01±0,21 10,25±0,8*

CD3+CD4+ % 33,25±1,25 35,11±0,22 37,25±0,3*

CD3+CD8+ % 25,51±0,21 26,01±0,14 25,25±0,1

CD4+/CD8+ 1,3±0,01 1,5±0,02 1,7±0,01

IgG мг/мл 22,35±2,16 21,20±1,11 20,3±1,0

ФЧ % 48,21±2,20 60,10±1,30* 20,3±1,0

ФИ 3,62±0,02 3,70±0,01 5,2±0,03*

*при р?0,05 относительно исходного состояния

Влияние иммуностимулирующей терапии на процессы регенерации

Анализ влияния иммуностимулирующей терапии на процессы регенерации в ране выявил заметную их активизацию в ответ на лечение иммуномодуляторами. В группе больных, получавших АТГ на 7,0 сутки (р?0,05), имунофан и тимоген - на 10 сутки (р?0,05) рана переходила во II фазу воспаления - появлялись розовые мелкозернистые грануляции и выраженная краевая эпителизация, в то время у больных контрольной группы заметных изменений в ране через 10 суток после включения их в исследование не было.

Фото 1. Больной А., 62 года. СДС. 51 сутки после ампутации с/3 бедра (до лечения тимогеном) (а), через 10 суток после лечения тимогеном (б)

В случае проведения аутодермопластики (23 человека) на фоне иммуностимуляции лоскуты приживались практически полностью. Частичный лизис лоскута наблюдался лишь в местах повышенной функциональной активности (коленный, локтевой суставы). Повторная пересадка потребовалась у одного больного. У пациентов с политравмой под влиянием АТГ положительная динамика иммунных показателей совпадала с клиническим улучшением общего состояния больных - уменьшался отек, гиперемии мягких тканей, появлялись грануляции, небольшие раны полностью эпителизировались.

Изменением агрегатного состояния крови у больных с гнойно-воспалительными осложнениями и его динамика при разных режимах терапии

Изменения агрегатного состояния крови при ГВО были однотипными, как у пациентов пожилого возраста, так и у больных других возрастных групп. Глубина этих изменений зависела от тяжести основного заболевания и гнойного процесса. Наиболее выраженное повышение агрегатного состояния крови было выявлено у пациентов с перитонитом, ОДП и политравмой в первом и втором периодах травматической болезни, а также в остром периоде у больных с флегмонами. Изменения дисперсной фазы проявлялось в увеличении количества лейкоцитов, умеренном снижении эритроцитов и гемоглобина, снижении лимфоцитов, повышении СОЭ в 5-6 раз и ЛИИ в 5-12 раз у больных с перитонитом и ОДП и в 7-10 раз у больных с политравмой. По мере стабилизации состояния у пациентов с политравмой ЛИИ снижался и на момент включения больных в исследование находился на уровне 1,8±0,5 (при р?0,05). Изменение дисперсионной среды проявлялись в диспротеинемии (снижение общего белка и альбумина на фоне повышения ?1- и ?-глобулинов, повышении СРБ, концентрация которого превышало норму в 26 раз) и гиперкоагуляционного синдрома (гиперфибриногенемия, повышение РФМК, АЧТВ, снижении ФАК). У больных с СДС максимальные изменения показателей дисперсной фазы отмечены только в остром периоде заболевания. При формировании у них длительно незаживающих послеоперационных ран было выявлено нарастание в крови относительного и абсолютного числа лимфоцитов, моноцитов по сравнению с уровнем этих клеток при поступлении (при р?0,02), сохранялось умеренное снижение эритроцитов, лейкоциты оставались в норме или незначительно превышали ее, повышена СОЭ. Интоксикационный синдром у этих пациентов к моменту включения в исследование был купирован и ЛИИ не превышал нормальных значений. Со стороны показателей дисперсионной среды у больных с СДС наблюдалось умеренное снижение альбуминов, повышение ?2- и ?-глобулинов, СРБ увеличивалось в 12-16 раз, в 2 раза по сравнению с нормой повышалось содержание общего холестерина в крови. Со стороны гемостаза у 49% пациентов повышалась концентрация фибриногена, РФМК, снижалась ФАК. У 25% показатели гемостаза были в пределах нормальных значений, однако их нельзя считать истинными, т.к. эти больные получали гепаринотерапию. В 26% случаев изменения были настолько дисбалансированы, что их трудно было отнести к гипер- или гипокоагуляционным.

Таким образом, у всех больных с ГВО развиваются выраженные изменения в системе агрегатного состояния крови, преимущественно в дисперсионной среде, что проявлялось диспротеинемией и гиперкоагуляцией крови, снижением ее фибринолитической активности (табл.№4)

Таблица №4. Изменение некоторых показателей агрегатного состояния крови у больных пожилого возраста с ОДП (M±m, n=30)

Показатель Норма Исходно Базовая терапия

(n=7) АТГ+ базовая терапия (n=8) ПА+

базовая терапия (n=7) АТГ+ПА+

базовая терапия

Альбумин, г/л 40-53 21,6±0,1 23,60±0,02 28,31±0,02 30,62±0,01 31,31±0,03

?-глобулин, % 12,8-19 25,8±2,1 22,32±2,1 21,40±0,05 20,12±0,60* 19,11±0,02*

С-РБ, мг/л 0-8 165,0±0,3 99,5±12,03 75,52±1,20* 81,21±0,61* 45,13±3,02*

Фибриноген г/л 2-4 5,9±0,02 6,81±0,4 5,01±1,01 4,80±0,20* 4,90±0,10*

ФАК, сек 5-12 17,0±1,0 >20 17,30±2,0 13,84±0,83* 13,45±1,03*

РФМК, x10 ? ?/л 3-4 5,4±0,03 9,51±0,2 8,12±0,4 5,92±0,33* 5,70±0,13*

ЛИИ 1,6±0,5 5,26±0,6 3,73±0,2 2,2±0,1* 2,91±0,22* 1,60±0,05*

при р?0,05 относительно исходных данных и относительно пациентов, получавших базовую терапию

Изменения дисперсионной среды наряду с лейкоцитозом, приводили к сдвигу агрегатного состояния в сторону солидизации – сгущению крови, что способствовало нарушению циркуляции крови по сосудам микроциркуляторного русла и подтверждалось прерывистостью кровотока, наличием сладж-синдрома микроциркуляции бульбарной конъюнктивы. 

Эндотоксикоз оказывал угнетающее влияние на клетки иммунной системы. На рис.10 показана зависимость ФИ и ЛИИ. Установлено, что между ФИ и ЛИИ существует обратная зависимость. Чем выше был ЛИИ, тем ниже был ответ нейтрофилов на стимуляцию.

Рис.10. Зависимость ответа фагоцитарного индекса (ФИ) от лейкоцитарного индекса интоксикации у больных с ОДП (M±m, n=16, r = - 0,891)


загрузка...