Иммуномодуляторы в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста (27.01.2012)

Автор: Епифанова Наталья Юрьевна

Установлено, что у больных с затяжным течением ГВО наряду с базовой терапией согласно нозологии и принятым стандартам лечения в комплекс лечения должным быть включены иммуномодуляторы, оказывающие влияние на Т-клеточное и фагоцитарное звенья иммунитета. У больных с острым течением гнойно-воспалительного процесса при наличии признаков активации иммунной системы протекающих на фоне высоких значений ЛИИ, сопровождающихся гиперфибриногенемией рекомендуется включать в комплекс лечения только ЭРАСК (ПА). У пациентов с острым течением гнойно-воспалительного процесса при наличии признаков Т-лимфоцитарно-макрафагальной недостаточности, протекающих на фоне выраженного эндотоксикоза, сопровождающегося гиперфибриногенемией перед проведением иммуномодуляции рекомендуется проводить гравитационный ПА, отдавая предпочтение непрерывному методу у пациентов пожилого возраста.

Определена целесообразность включения в комплексное лечение с первых суток послеоперационного периода иммуностимулирующей терапии у пациентов старших возрастных групп с острым деструктивным панкреатитом и вторичным перитонитом.

Выявлено, что у ряда больных разных возрастных групп с ОДП и политравмой требуется продленная иммуностимулирующая терапия.

Впервые выявлена клиническая эффективность лечения малыми дозами антитимоцитарного иммуноглобулина антилимфолин (АТГ) больных пожилого и старческого возраста с перитонитом, ОДП в фазе гнойных осложнений, с длительно незаживающими послеоперационными ранами на фоне СД 2 типа и политравмы, а также у больных с обширными флегмонами с затяжным течением I фазы раневого процесса.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности лечения синтетическими пептидами тимуса, иммуноглобулином человека нормальным для внутривенного введения и антитимоцитарным иммуноглобулином антилимфолин (в малых дозах) больных с разными нозологиями, осложненными гнойно-воспалительными процессами. Выявлено преимущество стимулирующего влияния последнего на Т-клеточное и врожденное звенья иммунной системы.

Установлено иммуностимулирующее влияние малых доз антилимфолина у больных разных возрастных групп, в том числе и у пациентов пожилого и старческого возрста, на регенераторные процессы.

Впервые оценена клиническая и экономическая эффективность иммуностимулирующей терапии антитимоцитарныным иммуноглобулином антилимфолин.

Практическая значимость работы

Раннее выявление иммунной недостаточности и включение иммуностимулирующей терапии в комплекс лечения у больных с синдромом диабетической стопы, политравмой, затяжным течением I фазы раневого процесса у пациентов с обширными флегмонами позволяет повысить эффективность лечения, снизить длительность госпитализации и уменьшить расходы на лечение. Особенно это важно учитывать с позиций нарастающего с каждым годом количества пациентов с СД 2 типа и увеличения доли лиц с тяжелыми травмами.

Введение с первых суток послеоперационного периода в комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста, страдающих вторичным перитонитом, острым деструктивным панкреатитом, иммуномодуляторов, влияющих на Т-лимфоцитарно-макрофагальное звено иммунитета, позволяет значительно повысить эффективность лечения, сократить длительность пребывания больных в стационаре и, как следствие, сократить затраты на лечение.

Повышение количества клеток, участвующих в фагоцитозе, Т-хелперов, активированных Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса уже к 4-м суткам в ответ на внутривенное введение АТГ заметно изменяет картину клинического течения ГВО в положительную сторону. Короткий курс терапии антилимфолином позволяет снизить нагрузку на медперсонал.

Стоимость курса терапии антилимфолином в 7 раз меньше, чем стоимость лечения иммуноглобулином человека нормальным для внутривенного введения. Антилимфолин позволяет значительно сократить затраты на проведение иммуностимулирующей терапии у больных с перитонитом и ОДП, превосходя ВВИГ по влиянию на клеточное звено иммунитета у этих больных.

Комбинированное применение ПА и АТГ наиболее полно воздействует на восстановление гомеостаза у больных пожилого возраста, в условиях эндотоксикоза и гиперфибриногенемии, восстанавливая все звенья иммунной защиты, нормализуя гемореологические показатели крови и, как следствие, ускоряет процессы регенерации, снижается риск тромбоэмболических осложнений, сокращается время пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность лечения больных перитонитом, ОДП, обширными флегмонами, длительно незаживающими послеоперационными ранами, протекающими на фоне СД 2 типа и политравмы у пациентов разных возрастов, в том числе пожилого и старческого возраста, значительно повышается при включении в комплекс лечебных мер иммуностимулирующей терапии.

2. Антилимфолин в дозе 0,5-0,8 мг/кг (курс - 2 введения с интервалом 1 день) к 4-м суткам от начала терапии повышает фагоцитоз и нормализует субпопуляционный состав Т-лимфоцитов. К 7-10 суткам он полностью восстанавливает функциональную активность нейтрофилов и моноцитов/макрофагов у больных с перитонитом, ОДП, обширными флегмонами, длительно незаживающими послеоперационными ранами, протекающими на фоне сахарного диабета 2 типа и политравмы, что значительно повышает активность процессов регенерации и сокращает время лечения больных. Стимулирующий эффект от лечения АТГ сохраняется до 3-х недель.

3. Комбинированное применение экстракорпоральной регуляции агрегатного состояния крови (ЭРАСК) и иммуностимуляции позволяет увеличить эффективность последней. Наиболее эффективным такой режим воздействия на иммунную систему оказался в условиях нарушения агрегатного состояния крови и интоксикации.

4. Включение в комплекс лечения иммуностимулирующей терапии позволяет сократить затраты на лечение, что имеет большое клиническое и экономическое значение

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность хирургических и реанимационных отделений МУЗ «Подольская городская клиническая больница» Московской области и больницы №2 г. Подольска Московской области, НИИК Хирургии Крови, г. Москва, клиники Самарского Государственного Медицинского Университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и нашли положительную оценку на 12-й конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2004 г.); 13-й конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2005 г.); 2-м Международном Конгрессе «Immune-mediated diseases» «Иммунитет и болезни: от теории к практике» (Москва, сентябрь 2007 г.); V Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, июнь 2008 г.); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, октябрь 2008 г.); 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии( (Курск, май 2011 г.); в ежегодных отчетных докладах на заседаниях ученого совета в филиале ГОУ ВПО РГМУ Росздрава «Научно-клиническом центре геронтологии» (2006, 2008, 2009, 2010 гг.).

Публикации

Основные положения работы отражены в 58 печатных работах, из них 9 в журналах, рекомендуемых ВАК, 3 монографиии, 6 статей в других изданиях, 40 тезисов докладов.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 419 источников, из них 261- отечественные и 158 – иностранные авторы. Работа иллюстрирована 33 рисунками, 19 фотографиями, 8 схемами и 31 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ клинического наблюдения за 464 пациентами в возрасте от 21 до 84 лет. Пациенты молодого, зрелого и среднего возраста составили 222 человек, пожилого возраста - 224 и старческого возраста - 18 человек. По нозологии всех обследованных больных разделили на 5 групп: больные с перитонитом - 139 человек, острым деструктивным панкреатитом (ОДП) – 124 человека, из них в фазе гнойных осложнений – 89 человек и с ферментативным перитонитом - 38, обширными флегмонами - 31, синдромом диабетической стопы (СДС) - 150 и политравмой - 31, течение заболевания которых осложнилось гнойно-воспалительными процессами.

Принципы формирования групп пациентов. Для определения тактики ведения хирургических больных с ГВО все обследованные пациенты были разделены на 3 большие группы в зависимости от подхода к лечению.

В первую группу (дизайн исследования 1) вошли 366 пациентов с ГВО, в комплекс лечения которых, наряду с базовой терапией была включена иммуностимулирующая терапия. Внутри этой группы пациенты были поделены на основную группу (99 человек), группу сравнения и группу контроля (рис.1).

Рандомизация

Подготовительный

период

Лечение А

Лечение Б

Лечение В

Лечение Г

Лечение Д

Включение в Контроль


загрузка...