Дисгенезии коры головного мозга у детей, ассоциированные с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией (26.12.2011)

Автор: Милованова Ольга Андреевна

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре неврологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (ректор - академик РАМН, профессор Л.К.Мошетова). Клинической базой кафедры является психоневрологическое отделение Тушинской ДГБ ДЗ г. Москвы.

В исследование включены 236 пациентов, находившиеся под наблюдением в период с 2005 по 2011 г: 95 детей с КД головного мозга в сочетании с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией (I группа); 50 больных с КД в комбинации с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией, умерших от различных причин (II группа); 91 больной с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией без КД (III группа или группа сравнения).

Распределение по полу в I группе больных с КД показало (табл. 1) некоторое преобладание мальчиков по сравнению с девочками (56,8% и 43,2% соответственно); во II группе преобладали девочки (52% и 48%); в III группе отмечено недостоверное увеличение числа девочек по сравнению с мальчиками (63,7% и 36,3%).

Таблица 1

Распределение обследуемых больных по полу

Группа Пол Частота %

41 56,8

II муж

26 48,0

III муж

58 36,3

Примечание: распределение обследуемых больных по полу в клинических группах статистически не различались (р>0,05)

С целью выявления возрастных приоритетов введены следующие подгруппы: 1 месяц – 12 месяцев; 1 год 1 мес - 6 лет; 6 лет 1 мес - 17 и старше. Распределение больных по возрасту в клинических подгруппах статистически не различались (р>0,05).

Клинико-неврологическое обследование включало анкетный метод без учета генетических факторов риска. Учитывали 27 различных потенциальных факторов риска развития КД. Дополнительная информация была получена из медицинских документов больных (история болезни стационарная и поликлиническая, выписки из родильного дома, других медицинских учреждений).

Все наблюдаемые случаи эпилептических синдромов и симптоматической эпилепсии систематизированы по характеру приступов (Международная классификация эпилептических приступов Kyoto, 1981 г. с современными дополнениями) и по форме заболевания (Международная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов Нью-Дели, 1989; проект новой классификации МЛБЭ 2001). Тип эпилептических приступов определялся на момент первичного осмотра.

Исследование соматического статуса проводилось по методике Н.П. Шабалова (2002), неврологического статуса - по методикам B. Bates (1996), Л.О. Бадаляна (1998). С помощью шкалы GMFCS (R. Palisano et al. 1997) оценивались двигательные нарушения, психомоторное развитие (ПМР) - с помощью шкал Л.Т.Журбы, Е.М. Мастюковой (1981), Г.В. Пантюхиной - К.Л. Печоры - Э.Л. Фрухт (1996), нейропсихологическое тестирование по методике И.А. Скворцова и соавт. (2008).

Нейровизуализационные методы. Нейросонография проведена 95 больным (по возрасту до 1 года и ретроспективно при дальнейшем их обследовании) на ультразвуковых диагностических приборах Aloka SSD-2200 (Япония) или Voluson 730-Expert (США) стандартным секторным и микроконвексным датчиками с частотой сканирования 5-7 МГц. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография проведена 67 пациентам основной группы на рентгеновском компьютерном томографе Aquilion 16 фирмы (Toshiba, Япония). Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнена 90 больным на сверхпроводящей системе Excelent Vantage-Atlas (Toshiba, Япония) с напряженностью магнитного поля 1,5Тл, 25 больным основной группы на аппарате Siqna Infinity (General Electric, США) с напряженностью магнитного поля 1,5Тл.

Гистологические методы. Проанализированы 50 аутопсий. Сопоставлены клинический и патологоанатомический диагнозы, макро- и микроописание головного мозга, в отдельных случаях выполнены фотографии пораженного неокортекса. Проводилось послойное изучение коры больших полушарий головного мозга при различных формах КД с помощью микроскопа “Leika” с цифровой фотонасадкой.

Нейрофизиологические методы. Электроэнцефалография (ЭЭГ) выполнена в состоянии бодрствования на 24-канальном компьютерном комплексе “Neurotravel” (Ates medica, Италия). Исследование проводилось всем больным (375 наблюдений) на момент первого обращения и, в дальнейшем, неоднократно, в ходе мониторинга и анализа эффективности противоэпилептического лечения. ЭЭГ в состоянии естественного сна выполнено 89 больным на 16-канальном компьютерном комплексе “Nicolet”, продолжительностью 4 часа. Критерием подтверждения эпилептического характера приступов было наличие паттернов эпилептиформной активности в состоянии сна и бодрствования, при проведении функциональных проб. Видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭМ) проведен 69 больным основной группы в состоянии бодрствования и в различные фазы дневного сна. В приступной и межприступной ЭЭГ оценивалась степень изменения фоновой активности головного мозга, наличие фокальной, генерализованной или мультифокальной эпилептиформной активности.

Офтальмологическое обследование проведено 236 больным. Оно включало биомикро- и офтальмоскопию, скиаскопию, электрофизиологические исследования. В состоянии бодрствования детям фотографировали глазное дно, используя ручную цифровую камеру (Nidek, Япония). Последующую обработку снимков осуществляли при помощи прилагаемого программного обеспечения (софта) для анализа изображения «NAVIS» (Nidek, версия 2005 г.). Для регистрации зрительных вызванных потенциалов в ответ на вспышку (ЗВП) применяли специализированную систему «МБН-Электроретинограф – Нейрокартограф» (МБН, Россия).

Клинико-лабораторное исследование. Всем больным проводился общий и биохимический анализ крови, определение концентрации антиэпилептического препарата в крови. Результат АЭП терапии оценивался по следующим критериям: полная клиническая ремиссия (купирование приступов на 100%), урежение частоты приступов на 50% и более и урежение частоты приступов менее, чем на 50%.

Статистические методы. Результаты исследований заносились в индивидуальную формализованную карту больного для дальнейшей статистической обработки. Для определения значимости различий между распределениями показателей в группах был выбран порог (р<0,05). Для визуализации распределения факторов использовались диаграммы размаха. Проведена статистическая обработка эффективности противоэпилептического лечения с использованием критерия ?2. Результаты исследования статистически обработаны на основе базы данных Standford и Paradox с использованием программного пакета “SRSS 11,5”.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структура дисгенезий коры головного мозга

Спектр неврологических нарушений

Анализ клинического материала показал, что в структуре КД по обращаемости доминировали микроцефалия и фокальная корковая дисплазия (суммарно 44,2%). Другие варианты КД встречались реже. В частности, лиссэнцефалия составляла 2,1% (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Структура корковых дисгенезий (по обращаемости)

Микроцефалия была диагностирована у 22 (23,2%) больных с КД. Данные лучевых методов исследования, МРТ головного мозга у больных с микроцефалией выявили уменьшение головного мозга в объеме в сочетании с вентрикуломегалией - 7 (31,8%) больных, гипо- или агенезией мозолистого тела - 5 (22,7%), аномалией Денди-Уокера - 4 (18,2%), кольпоцефалией - 2 (9,1%), кистой полости прозрачной перегородки, гипоплазией мозолистого тела, вентрикуломегалией - 1 (4,5%) (рис. 1), гетеротопией вещества мозга - 1 (4,5%), гипоплазией мозжечка - 1 (4,5%), полимикрогирией - 1 (4,5%). При НСГ на первом году жизни у 7 (31,8%) больных с микроцефалией была обнаружена вентрикуломегалия.

А Б

Рис.1. МРТ головного мозга больной К., 1 год 6 мес с микроцефалией. Аксиальные срезы (А– режим Т2, Б – режим Т1): киста полости прозрачной перегородки, вентрикуломегалия, гипоплазия мозолистого тела.

При клиническом обследовании 7 (31,8%) больных с микроцефалией в возрасте от 1 до 12 мес жизни была выявлена эпилептическая энцефалопатия: синдром Веста - у 5 (22,7%) детей, ранняя миоклоническая энцефалопатия – 1, синдром Отахара – 1. У 15 (68,2%) пациентов с микроцефалией старших возрастных подгрупп - симптоматическая фокальная эпилепсия (лобная, височная). Синдром двигательных нарушений (спастический геми- или тетрапарез) был выявлен у 7 (31,8%) больных первого года жизни. Детский церебральный паралич (спастический геми- или тетрапарез, спастическая диплегия) установлен 13-ти (59,0%) пациентам старших возрастных подгрупп. Когнитивные нарушения выявлены у всех детей с микроцефалией: тяжелые у 19 (86,4%) детей, средние – 3 (13,6%). При ЭЭГ у детей с микроцефалией определялись: модифицированная гипсаритмия, региональная эпилептиформная активность с феноменом вторичной билатеральной синхронизацией (ВБС), мультифокальная эпилептиформная активность с ВБС без четкого очага, генерализованная эпилептиформная активность.

При офтальмологическом обследовании у 16 (72,8%) больных с микроцефалией были выявлены аномалии зрительного нерва: у 15 (68,2%) - гипоплазии зрительного нерва, у 1 – колобома зрительного нерва. При регистрации ЗВП у 16 (72,8%) больных с микроцефалией, имеющих изменения на глазном дне, обнаружено снижение амплитуды и удлинение латентности основного позитивного компонента Р100 по сравнению с нормой. Лишь у 6 (27,3%) детей не было установлено офтальмоскопических нарушений и отклонений амплитудно-временных параметров ЗВП.

Фокальная корковая дисплазия (ФКД) диагностирована у 20 больных (21,1%) с КД. Согласно данным J. Volpe (1995), при ФКД происходит образование ограниченных корковых очагов утолщенной коры, аномалии рисунка извилин, дезорганизация слоев неокортекса. При МРТ головного мозга было выявлено сочетание ФКД с вентрикуломегалией – у 4 детей (20,0%), субатрофией гиппокампа и вентрикуломегалией - 1 (5,0%); субатрофией лобной области и гипоплазией мозолистого тела - 1 (5,0%); кистой пинеальной области - 1 (5,0%), а также односторонняя изолированная ФКД - 13 (65,0%) (рис. 2).

А Б В

Рис. 2. НСГ и РКТ головного мозга больного И., 3 мес, с ФКД.

А - НСГ. На конвекситальной поверхности левой лобной доли отмечается зона повышенной эхогенности с нарушением архитектоники борозд на этом уровне. Желудочковая система не расширена. Мозолистое тело дифференцировано на всём протяжении. Архитектоника борозд по медиальным отделам полушарий сохранена. Структуры задней черепной ямки без особенностей.

Б, В – РКТ головного мозга. Аксиальный, сагиттальный срезы. Симптом «кортикальной ямки», фокальная корковая дисплазия вещества мозга левой лобной доли.


загрузка...