Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности (психосоматические соотношения, психопатология, терапия) (26.10.2009)

Автор: Волель Беатриса Альбертовна

1. Согласно разработанной концепции небредовая ипохондрия представляет собой первичное психопатологическое образование, структура которого модифицируется при соучастии феноменов коэнестезиопатического ряда (органо-невротические нарушения, алгии, телесные фантазии, сенестезии, сенестопатии и расстройство чувства тела) и личностных аномалий: соматоперцептивное расстройство личности с явлениями невропатического /соматопатия/, проприоцептивного диатеза, соматотонии и сегментарной деперсонализации.

2. Небредовая ипохондрия на синдромальном уровне гетерогенна и подразделяется на невротическую, сверхценную, ограниченную (circumscripta), аберрантную и псевдоневрастеническую ипохондрию.

2.1. Невротическая ипохондрия (комплекс соматоформных и конверсионных расстройств, перекрывающихся с тревожными опасениями за здоровье и ипохондрическими фобиями) реализуется обостренным самонаблюдением с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия.

2.2. Сверхценная ипохондрия (ипохондрическая одержимость со стремлением к многократным обследованиям и полному контролю над функциями организма) выступает в форме овладевающих представлений нераспознанного недуга, провоцирующих коэнестезиопатические (вегетативные пароксизмы, генерализованные психалгии) нарушения.

2.3. Ограниченная (circumscripta) ипохондрия (комплекс локальных болевых ощущений /идиопатические алгии/, сосуществующих со стойкой фиксацией на телесных сенсациях) реализуется односторонней активностью пациентов, направленной на устранение «больного органа» (проведение болезненных диагностических манипуляций, оперативных вмешательств).

2.4. Псевдоневрастеническая ипохондрия (комплекс пароксизмально возникающих квазисоматических, алгических и гетерономных телесных сенсаций, выступающих на идеаторном уровне в форме нестандартных, несоответствующих конвенциональным, представлений о строение тела) отражает деформацию сферы телесного самосознания в регистре психосенсорных расстройств.

2.5. Аберрантная ипохондрия (отчуждение сознания собственной телесности с эгодистонным отношением к проявлениям соматопсихической сферы и пренебрежением собственным здоровьем) формируется за счет клинических проявлений личностных аномалий, проявляется (в условиях соматического заболевания) в недооценке тяжести патологии внутренних органов (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к минимизации представлений о возможной соматической катастрофе и дезадаптивным поведением.

3. Соматогенно провоцированные развития (ипохондрия cum materia) представляют собой затяжные ипохондрические состояния, типологическая структура (паранойяльное, по типу аберрантной, сверхценной, маскированной, невротической ипохондрии, «новой жизни», ипохондрической дистимии) и адаптационные репертуары которых определяются воздействием (совместным - реципрокные соотношения либо избирательным) патогенетически различных - в первую очередь соматогенных, конституциональных и аутохтонных - преципитирующих факторов.

3.1. Формирование развитий по типу паранойяльной (изобретение неконвенциональных способов избавления от недуга; сутяжничество с рентными, эквитными установками), сверхценной и аберрантной ипохондрии сопряжено в целом с высокой активностью психологических защитных механизмов (с преобладанием гиперкомпенсации), определяется конституциональными факторами (паранойяльное расстройство личности, явления соматотонии и сегментарной деперсонализации) – при ограничении соматогенных триггерными воздействиями.

3.2. Формирование гетерогенных по клиническим проявлениям и адаптационным репертуарам - невротической (преобладание незрелых механизмов вытеснения, регрессии) и маскированной (совладание с болезнью с сохранением активного образа жизни; конструктивные психологические защиты – интеллектуализация, компенсация) ипохондрии соучаствуют как различные конституциональные (невротическая ипохондрия\ соматопатия; маскированная ипохондрия\проприоцептивный диатез - в рамках ананкастного, истерического, шизоидного расстройства личности), так и общие для обоих типов развитий соматогенные (относительно благоприятная, медленно прогрессирующая патология) преципитирующие факторы.

3.3. Развитие по типу «новой жизни» (ипохондрическая система проективного контроля соматического состояния, элиминирующая, в субъективном восприятии, возможность рецидива соматической катастрофы и прогрессирования болезни) манифестирует в условиях острого психосоматического стресса по механизму аутохтонного сдвига (высокая активность психологического защитного механизма регрессии), сопровождающегося «надломом» жизненной кривой и формированием нажитого ипохондрического расстройства личности.

3.4 Развитие по типу ипохондрической дистимии (гипотимия с чувством безнадежности, пессимистической оценкой перспектив лечения, сосуществующая со стойкой фиксацией на нарушениях функций организма, астеническими и инсомническими расстройствами) формируется при общей низкой активности защитных механизмов в условиях тяжелой, прогрессирующей (в противоположность невротической и маскированной ипохондрии) патологии и полностью определяется соматогенным фактором.

3.5. Дифференциация ипохондрии cum materia выявляет предпочтительность отдельных типов развитий для определенных видов соматических заболеваний: при дерматозах (с малопрогредиентным течением) - развития относительно благоприятного типа - маскированная ипохондрия; при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях (с прогрессирующим ухудшением состояния – сердечная недостаточность, метастазирование опухоли) - более тяжелые развития - невротическая ипохондрия, ипохондрическая дистимия; при явлениях психосоматического стресса (сопряженные с риском для жизни хирургические вмешательства, острая манифестация\ экзацербация соматического заболевания) – развитие по типу «новой жизни».

4. Ипохондрический тревожный психоз является нозологически гетерогенным (шизофрения, динамика расстройства личности, органическое поражение ЦНС) и комплексным психопатологическим образованием, включающим проявления соматопсихоза (дизестетические, вазомоторные кризы, трофические нарушения, коэнестезиопатии, достигающие уровня телесных галлюцинаций и фантастических сенестопатий), аффективные (ипохондрические депрессии) и анксиозно-фобические расстройства (страх тяжёлого СЗ, неминуемой физической гибели, танатофобия) с ажитацией.

5. Постаддиктивная ипохондрия – расстройство спектра медицинской аддикции (обсессивное стремление к обследованиям с целью установить «истинную причину» страдания) - проявление фазной (с соучастием триггерных воздействий) динамики расстройства личности с врожденной патологией влечений, реализующейся по механизму антиномного (замещение химических аддикций медицинской) сдвига.

6. Небредовая ипохондрия, определяющая клинические проявления малопрогредиентной шизофрении (дебютирует либо остро - ипохондрическим кризом, либо - медленным нарастанием симптоматики), развивается по стереотипу вялотекущего процесса, дифференцирующегося по психопатологическим проявлениям и социальному прогнозу на коэнестезиопатическую и тревожно-ипохондрическую шизофрению.

6.1. При коэнестезиопатической шизофрении, протекающей с преобладанием патологических телесных сенсаций (сенестезии, сенестопатии, сенесталгии), уже в дебюте перекрывающихся с астеническими симптомокомплексами (аутохтонная астения), динамика заболевания сопровождается формированием (по мере редукции позитивных расстройств) астенического дефекта с быстро нарастающей социальной дезадаптацией.

6.2. При тревожно-ипохондрической шизофрении (соматизированная тревога с паническими атаками, нозо- и танатофобией) клиническая картина по мере течения заболевания усложняется за счёт нарастающих психопатоподобных (вычурные формы оздоровительного поведения, моральная ипохондрия) и шизоидных (ригидность, эмоциональная нивелировка, «коммуникативная» дефицитарность) изменений, приводящих к снижению (менее значительному относительно коэнестезиопатической шизофрении) возможностей социальной адаптации.

7. Основным методом лечения небредовой ипохондрии является психофармакотерапия (при анализе частоты использования препаратов основных классов психотропных средств предпочтительны: среди антипсихотиков - сульпирид и кветиапин - 60% и 51,9%, анксиолитик диазепам - 44,1% и селективные антидепрессанты - 35,4%) в сочетании психотерапевтическими и реабилитационными мероприятиями, проводимыми с учетом психопатологической структуры ипохондрического синдрома, а также наличия соматически измененной почвы.

7.1. При лечении ипохондрии cum materia предпочтительны психотропные средства (малые и средние дозы) с низкой вероятностью неблагоприятных взаимодействий с соматотропными препаратами; эффективна непродолжительная курсовая и корригирующая терапия.

7.2. При лечении ипохондрии sine materia эффективны антипсихотики и анксиолитики – парентеральное введение – при купировании острых ипохондрических\экзистенциальных кризов, пероральное применение (атипичные антипсихотики) - при длительной курсовой и поддерживающей терапии тревожно-ипохондрических и негативных расстройств.

7.3. Ключевые мишени психотерапии небредовой ипохондрии: повышение комплаентности (рациональная, поведенческая терапия), редукция анксиозно-фобических расстройств (когнитивная терапия, гештальт-терапия).

Практические рекомендации

В лечении больных с ипохондрическими состояниями необходимо использовать комплексные стратегии (медикаментозные, психокоррекционные, реабилитационные), дифференцированные с учетом разработанной психопатологической модели НИ, а также наличия соматической измененной почвы в структуре синдрома. Оказание помощи пациентам с ипохондрическими расстройствами целесообразно проводить с учетом полипрофессионального подхода, обеспечивающего тесное взаимодействие и преемственность между психиатрической и общемедицинской службами, условия для повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений общей медицины в области диагностики и терапии «трудного» контингента больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Волель Б.А., Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности. // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова - 2005, № 8 - С.18–23.

Волель Б.А. Инволюционная истерия: аспекты клиники, психосоматические корреляции, терапия. // Психические расстройства в общей медицине. - 2007, № 3 - С.50-54.

Волель Б.А., Дубницкая Э.Б., Серебрякова Е.В. Эсциталопрам - второе поколение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (клиническая эффективность при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести). // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - Т. 15, вып. 2. - С. 61 - 66.

Волель Б.А., Серебрякова Е.В. Вялотекущая ипохондрическая шизофрения (аспекты типологии и течения). // Психиатрия – 2006, № 4 – С. 16-23.

Дубницкая Э.Б., Волель Б.А., Серебрякова Е.В. Небредовая ипохондрия: история и современное состояние проблемы (обзор литературы). // Психиатрия - 2008, № 1 - С. 44-54.

Волель Б. А. Затяжные ипохондрические состояния в рамках шизотипического расстройства и истерического расстройства личности // Материалы XIV съезда психиатров России. – 2005. – с. 118.

Смулевич  А. Б., Волель  Б. А., Сыркин А.Л.  Соматопсихоз в кардиологической клинике (клинический разбор). // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008, № 2 - С. 88-90.

Смулевич А.Б., Волель Б.А. Расстройства личности и соматическая болезнь (проблема ипохондрического развития личности). //Журн невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова - 2008, № 5 - С. 4-12.

Смулевич А.Б., Волель Б.А., Романов Д.В. Ипохондрия – патология личности (к проблеме постаддиктивной ипохондрии). // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова. - 2008, № 10 (108) - С. 4-12.

Смулевич А.Б., Волель Б.А., Романов Д.В. Постаддиктивная ипохондрия как проявление динамики расстройств личности. //Психические расстройства в общей медицине. - 2008, № 2 - C .4-11.

Бескова Д.А., Волель Б.А. Клинико-психологические особенности ипохондрических развитий у больных с кардиологической и онкологической патологией. //Психические расстройства в общей медицине. - 2008, № 2 - С. 26-34.

Смулевич А.Б., Волель Б.А. Типология ипохондрических развитий в соматической клинике. //Материалы российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». - Москва, 9-11 октября - 2007 - C. 87-88.

Смулевич А.Б., Волель Б.А., Сыркин А.Л., Львов А.Л. Соматопсихоз (коэнестезиопатические расстройства с явлениями экзистенциального криза). // Психические расстройства в общей медицине - 2007, № 2 - С. 4-14.

Смулевич А.Б., Волель Б.А., Сыркин А.Л., Львов А.Л. Соматопсихоз (коэнестезиопатические расстройства психотического регистра). // Психиатрия - 2007, №3 - С. 7-13.

Смулевич А.Б., Волель Б.А., Медведев В.Э., Терентьева М.А., Фролова В.И., Самушия М.А., Выборных Д.Э., Шафигуллин М.Р. Развития личности при соматических заболеваниях (к проблеме нажитой ипохондрии). // Психические расстройства в общей медицине. - 2008, № 2 - C.4-11.


загрузка...