Меры медицинской профилактики общественно опасных действий больных шизофренией (терапевтические, реабилитационные и фармакоэкономические аспекты принудительного лечения) (26.10.2009)

Автор: Винникова Ирина Николаевна

Полученные данные легли в основу разработки алгоритма выбора принудительных мер медицинского характера. Предлагаемый алгоритм построен на комплексной оценке факторов, позволяющих судить о характере и степени социальной опасности пациента, необходимости и достаточности рекомендуемой принудительной меры. Данный комплекс факторов условно представлен в виде двух блоков: I – анализ психопатологического механизма ООД с тремя основными составляющими «синдром»-«личность»-«ситуация» (Кондратьев Ф.В., 1992), отражающими взаимодействие болезненных расстройств психики между собой, а также их связь с личностными особенностями больного и ситуационными факторами и II – криминологический анализ, дающий полное представление о характере и тяжести совершенного больным ООД, а также о его криминальном анамнезе.

При анализе психопатологического механизма ООД, наряду с принятой градацией на продуктивно-психотические и негативно-личностные варианты (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995), необходимо определять его устойчивость. Так, наиболее устойчивым механизм будет в случаях взаимного влияния друг на друга признаков, которые менее всего подвержены обратному развитию (стойкие асоциальные личностные установки и малокурабельные психопатологические синдромы), соответственно по мере увеличения обратимости факторов устойчивость механизма будет снижаться. Такой подход позволяет определить соотношение терапевтических, реабилитационных и ограничительных мер воздействия, а, следовательно, обосновать решение о выборе принудительных мер медицинского характера. Например, при стойком взаимодействии клинических, личностных и социальных факторов общественная опасность больного будет носить пролонгированный характер, что потребует наряду с лечебно-реабилитационными мероприятиями и строгих ограничительных мер. Напротив, при неустойчивом психопатологическом механизме определенная направленность терапевтических и коррекционных воздействий позволит добиться успешного снижения общественной опасности.

Криминологический анализ предполагает оценку характера и тяжести, совершенного ООД и сопоставление этих данных с характеристиками криминального анамнеза (при его наличии). При этом задача криминологического анализа заключается не в констатации вышеперечисленных показателей, поскольку ни один из них не имеет самостоятельного значения при вынесении решения о выборе принудительной меры, а в рассмотрении их с клинико-психологических позиций, как отражающих общественную опасность психически больного в ее статике и динамике. Схема предлагаемого алгоритма отражена на рисунке 2.

На основании предложенного алгоритма разработаны показания для выбора различных видов принудительного лечения в отношении больных шизофренией, совершивших общественно опасное деяние.

Рисунок 2.

Алгоритм принятия решения о выборе принудительной меры медицинского характера.

Данные катамнестического исследования указывают на определенные закономерности повторных ООД, совершенных больными шизофренией с преобладанием в клинической картине продуктивных и негативных расстройств. У больных I группы повторные ООД характеризуются снижением тяжести деяний и повышением значимости негативно-личностных психопатологических механизмов. Факторный анализ показал, что приоритетное значение среди изученных переменных, участвующих в формировании повторного ООД, имеют выраженность продуктивных расстройств, наличие сопутствующей патологии и асоциальный тип личностных установок. Реализации опасных тенденций способствуют: отсутствие постоянного места работы, семейная дезадаптация, высокая кратность противоправных деяний.

Для ООД, совершенных пациентами II группы, наиболее характерны: уменьшение деяний против личности, преобладание однотипных противоправных действий, доминирующие в клинической картине заболевания психопатоподобные расстройства. По данным факторного анализа, первостепенное значение в повторности ООД больных данной группы имеют признаки отрицательных личностных характеристик, высокая кратность деяний, асоциальное микроокружение, семейная дезадаптация. В реализации ООД участвуют: умеренная выраженность негативных расстройств, признаки трудовой дезадаптации, характер микросоциального окружения. Следует также отметить, что в обеих группах более ранние сроки повторного общественно опасного деяния наблюдались при отмене стационарных принудительных мер медицинского характера без этапа АПНЛ.

Анализ случаев повторных ООД, связанных с несвоевременностью прекращения принудительных мер медицинского характера позволил уточнить критерии изменения/отмены принудительного лечения у больных шизофренией. Установлено, что пациенты, в отношении которых принудительное лечение было отменено преждевременно, отличались более молодым возрастом (p<0,05), меньшей длительностью (p<0,001) и прогредиентностью заболевания (p<0,05), более высокой долей лиц с сопутствующей патологией (p<0,05), низким уровнем образования (p<0,05), более высоким показателем асоциального микроокружения (p<0,001), меньшей тяжестью (p<0,001) и большей кратностью (p<0,05) ООД, а также отсутствием грубых нарушений режима за период принудительного лечения. Оценка вклада выявленных показателей в генез повторного ООД таких больных (по данным факторного анализа) показала, что приоритетное значение имели признаки из внеклинических категорий – тип личностных установок, характер и кратность ООД. Реализация определялась нагрузкой на клинические переменные (прогредиентность, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии), характер микросоциального окружения, нарушения режима отделения за период принудительного лечения.

Полученные данные свидетельствуют о том, что во всех случаях, когда личностный фактор играет одну из определяющих ролей в генезе ООД больных шизофренией, требуется проведение длительных лечебно-реабилитационных мероприятий, ступенчатого варианта отмены принудительных мер медицинского характера с обязательным включением этапа АПНЛ. Подход к оценке степени общественной опасности больных шизофренией с позиций характера и устойчивости психопатологического механизма ООД позволил уточнить критерии изменения/отмены принудительных мер медицинского характера.

Факторы риска общественной опасности больных шизофренией изменяются с течением времени в соответствии с определенными закономерностями, которые выступают в качестве тенденций. Так, за период трех десятилетий (с начала 1980-х годов по настоящее время) отмечается: смещение типа течения шизофрении в сторону малопрогредиентных форм с психопатоподобным синдромом и стертыми аффективно-бредовыми состояниями (р<0,001); повышение роли негативных расстройств, носящих умеренно выраженный характер с преимущественным дефицитом в когнитивной сфере (р<0,001); увеличение лиц с сочетанной патологией (зависимость от психоактивных веществ, органическое поражение головного мозга) (р<0,001); преобладание больных с асоциальным типом личностных установок (р<0,001); повышение значимости факторов низкого уровня образования, нетрудоустроенности, социальной незащищенности, признаков семейной дезадаптации (р<0,001); усиление взаимосвязи между клиническими и внеклиническими факторами (rs=0,831).

Клинические факторы, участвующие в формировании ООД больных шизофренией, изменяются в соответствии с общими закономерностями патоморфоза заболевания. Динамика личностных и социальных предикторов сопряжена, как с клиническими особенностями шизофренического процесса, так и с макросоциальными факторами. Период сложной социально-экономической ситуации в обществе отражается на показателях трудовой и семейно-бытовой адаптации больных (доля неработающих лиц увеличивается в 1,37 раза (р<0,05), одиноких – в 1,4 раза (р<0,05)) и оказывает отставленное влияние на факторы уровня образования и личностных установок пациентов (в 3 раза возрастает количество лиц не имеющих среднего образования (р<0,001) и в 1,6 раза – лиц с асоциальным типом установок личности (р<0,001)).

Выявленная динамика факторов риска социальной опасности больными шизофренией обнаруживает тесные корреляционные связи с изменениями характера (r=0,723) и тяжести (r=0,681) совершенных ими ООД. За период трех десятилетий общее количество деяний против личности уменьшилось на 5,3%, однако доля убийств и тяжких телесных повреждений возросла в 1,4 раза (р<0,05); количество имущественных деликтов увеличилось в 1,4 раза (р<0,05), правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков – в 7,5 раз (р<0,001).

Основными направлениями совершенствования мероприятий по предупреждению общественной опасности больных шизофренией на докриминальном этапе следует рассматривать: разработку мер по ранней диагностике шизофрении; своевременное выявление и лечение сопутствующей психической патологии; расширение показаний для включения в группу активного диспансерного наблюдения пациентов, представляющих потенциальную социальную опасность; комплексный подход к ведению больных с высоким риском совершения ООД, включающий дифференцированную психофармакотерапию, психокоррекционные мероприятия, социально-реабилитационные программы; включение образовательных программ; направленность психофармакотерапии на коррекцию нейрокогнитивного дефицита.

Общественная опасность больных шизофренией определяется наряду с преобладанием в клинической картине заболевания продуктивных либо негативных психопатологических расстройств, специфическим сочетанием у них личностных и социальных характеристик. Дифференцированная направленность лечебно-реабилитационных мероприятий при осуществлении принудительных мер медицинского характера основана на различиях психофармакотерапевтических подходов, сроков присоединения и предпочтительность выбора определенных вариантов психотерапии и психокоррекции, регламентированность ограничительных требований, длительность этапов принудительного лечения.

Переход со стационарного принудительного лечения на амбулаторное является индивидуально значимой психотравмирующей ситуацией для больных шизофренией, сопровождающейся в 82% случаев психогенными расстройствами и затрудняющей процесс реадаптации пациентов. Реализация лечебно-реабилитацион-ных мероприятий в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения должна осуществляться в три этапа: адаптационный, дифференцированной курации и завершающий, что обеспечивает возможность контроля и своевременного купирования изменений психического состояния больных от переходного периода до отмены принудительных мер медицинского характера.

Применение в условиях принудительного лечения больных шизофренией атипичных нейролептиков показано пациентам с преобладанием продуктивной симптоматики – при подострых и субклинических состояниях, выраженности негативных расстройств не более 28 баллов по шкале PANSS, клинических признаках сочетанной патологии; у больных с преобладанием негативных проявлений – на этапе стабилизации психического состояния при психопатоподобных расстройствах, при выраженности негативной симптоматики не более 32 баллов по шкале PANSS с преимущественным дефицитом когнитивных функций. Использование атипичных препаратов в соответствии с клиническими показаниями в 1,4 раза (р<0,05) по сравнению с традиционной терапией повышает темпы редукции психопатологической симптоматики, в 1,7 раза (р<0,001) улучшает переносимость терапии, в 2 раза (р<0,001) сокращает число случаев терапевтической резистентности.

Экономия бюджетных средств при применении атипичных нейролептиков в условиях стационарного принудительного лечения составляет 1,4% и обусловлена сокращением длительности этапа интенсивных терапевтических мероприятий (в 1,4 раза (р<0,05)), снижением затрат на другие лекарственные средства (корректоры, симптоматические препараты) (в 1,9 раз (р<0,001)). В условиях АПНЛ расход бюджетных средств сокращается на 3,3%, что связано с уменьшением количества обострений заболевания (в 1,7 раз (р<0,001)), госпитализаций в психиатрические стационары (в 1,6 раз (р<0,001)), увеличением доли трудоспособных больных (в 1,3 раза (р<0,05)). Использование атипичных нейролептиков в период после отмены принудительного лечения (катамнез 3 года) приводит к экономическому эффекту в 11,6%, который определяется уменьшением лиц, имеющих инвалидность (в 1,3 раза (р<0,05)), улучшением качества трудоустройства (в 1,2 раза (р<0,05)), повышением эффективности затрат относительно негативных расстройств (в 1,6 раз (р<0,001)).

Алгоритм выбора принудительной меры медицинского характера строится на оценке взаимодействия двух аналитических блоков: I – анализ характера и устойчивости психопатологического механизма ООД и II – криминологический анализ.

Принудительное лечение в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением показано при устойчивом характере психопатологического механизма ООД, обусловленном малокурабельными психическими расстройствами в сочетании с асоциальным типом личностных установок, при особой тяжести деяния и отягощенном криминальном анамнезе, в силу чего больные представляют особую общественную опасность.

Принудительное лечение в психиатрической больнице специализированного типа рекомендуется больным, стабильность психопатологического механизма которых обусловлена отрицательными личностными установками в сочетании с отчетливо выраженными психическими нарушениями, носящими обратимый характер, совершенное ими ООД не отличается особой тяжестью, криминальный анамнез отягощен, что в целом требует специально организованного режима.

Выбор принудительного лечения в психиатрической больнице общего типа обосновывается неустойчивостью психопатологического механизма ООД (обратимость психических расстройств, просоциальный тип личностных установок, высока значимость ситуационного фактора), криминальный анамнез не отягощен.

Ступенчатый вариант отмены принудительных мер медицинского характера показан больным, у которых личностный фактор выступает определяющим в генезе ООД. Одномоментная отмена стационарного принудительного лечения может быть рекомендована в случаях, когда в процессе проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий сформировалась стойкая терапевтическая ремиссия, существенно восстановились критические функции, личностные установки характеризуются преимущественно просоциальной направленностью, в анамнезе отсутствуют данные о склонности к аддиктивным формам поведения, выраженных признаках социальной дезадаптации, совершенное ООД является первым, за время пребывания на принудительном лечении не отмечалось нарушений больничного режима. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение как этап отмены стационарных принудительных мер показано при формировании в процессе лечения терапевтической ремиссии, требующей обязательного поддерживающего лечения в амбулаторных условиях; формальности критической оценки, обусловленной дефицитарными расстройствами; неустойчивости социальной адаптации в анамнезе; отсутствии стойкой позитивной социальной ориентации; склонности к употреблению психоактивных веществ в анамнезе; повторности ООД; нарушениях больничного режима в период стационарного принудительного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Винникова И.Н. Особенности клиники и терапии психопатоподобного синдрома у больных шизофренией и пациентов с органическим расстройством личности на этапах принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. и др. // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2002.- №40.- С.279-285.

Винникова И.Н. Вопросы лечения лиц, находящихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе / Дмитриев А.С., Завидовская Г.И. // Избранные лекции IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М.- 2002, С.125-131.

Винникова И.Н. Факторы риска формирования зависимости от психотропных препаратов на этапах принудительного лечения у больных шизофренией с психопатоподобным синдромом / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В // Сборник материалов научной конференции «Медицина будущего».- Ростов-на-Дону.- 2002.- С.18-19.

Винникова И.Н. Структурно-динамические особенности аффективно-бредового и психопатоподобного синдромов у больных шизофренией на этапах принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. и др. // Российский психиатрический журнал.- 2003.- №1.- С.53-56.

Винникова И.Н. Динамический психолого-психиатрический подход у больных шизофренией с психопатоподобным синдромом / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В. // Сб. матер. «Современные аспекты терапии нервно-психических расстройств».- Владивосток.- 2003.- С.54-55.

Винникова И.Н. Клинико-терапевтические аспекты аффективно-бредовых расстройств у больных, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре / Дмитриев А.С. // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2003.- №41.- С.396-408.

Винникова И.Н. Клинико-терапевтические аспекты психопатоподобных и аффективно-бредовых расстройств на этапах принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В.// Российский психиатрический журнал.- 2003.- №5.- С.27-34.

Винникова И.Н. Принципы дифференцированной психофармакотерапии больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами на различных этапах принудительного лечения / Дмитриев А.С., Кудрявцев И.А. и др. // Пособие для врачей.- М.- 2003.- 48с.

Винникова И.Н. Опыт применения рисполепта у больных шизофренией с депрессивно-бредовыми расстройствами при принудительном лечении в стационаре // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2004.- №42.- С.356-366.

Винникова И.Н. Применение клопиксола при резистентности больных шизофренией в период принудительного лечения в стационаре / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В. // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - М.- 2004.- №42.- С.345-356.

Винникова И.Н. Психофармакотерапия в условиях принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. // Судебная психиатрия.- М.- 2004.- Выпуск 1.- С.41-56.

Винникова И.Н. Клинические особенности аффективно-бредовых расстройств у больных шизофренией и органическим заболеванием головного мозга / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В. // Матер. Рос. конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи».- М.- 2004.- С.191-193.

Винникова И.Н. Принудительное лечение больных с аффективно-бредовыми расстройствами в рамках органического заболевания головного мозга / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В. // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2005.- №43.- С.193-203.

Винникова И.Н. Сравнительная эффективность традиционных и атипичных нейролептиков в условиях принудительного лечения // Матер. 1-го Нац. Конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе».- М.- 2005.- С.23-24.

Винникова И.Н. Особенности клиники и терапии аффективно-бредовых расстройств разной нозологической принадлежности у больных, находящихся на принудительном лечении / Дмитриев А.С. // Российский психиатрический журнал.- 2005.- №3.- С.59-64.

Винникова И.Н. Особенности клиники аффективно-бредовых расстройств у больных, находящихся на принудительном лечении / Дмитриев А.С., Гузенко О.В. // Материалы XIV съезда психиатров России (15-18 ноября 2005г).- С.303-304.


загрузка...