Меры медицинской профилактики общественно опасных действий больных шизофренией (терапевтические, реабилитационные и фармакоэкономические аспекты принудительного лечения) (26.10.2009)

Автор: Винникова Ирина Николаевна

ПТ – психотерапия

На четвертом (заключительном) этапе, когда происходит дальнейшая стабилизация состояния и углубление ремиссии, отрабатывается схема для последующего амбулаторного лечения. При этом поддерживающая терапия подбирается с учетом преемственности для возможности ее продолжения в условиях диспансерного наблюдения.

В рамках предложенных программ проведено сравнительное изучение терапевтической эффективности и экономической целесообразности применения атипичных и традиционных нейролептиков у больных шизофренией в условиях принудительного лечения. На этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с преобладанием продуктивной симптоматики выявлена следующая закономерность в действии атипичных нейролептиков: их эффективность и скорость достижения терапевтического эффекта повышаются по мере снижения остроты и полиморфизма психопатологического синдрома. При острых состояниях (выраженность продуктивной симптоматики по шкале PANSS более 26 баллов) традиционные нейролептики показали наибольшую эффективность. При подострых – атипичные нейролептики превосходили традиционную терапию, за исключением случаев, когда выраженность негативных расстройств была более 28 баллов (PANSS). При этом применение рисперидона давало достоверно (р<0,001) лучшие результаты при подостром варианте аффективно-бредового синдрома, кветиапина – при параноидном и галлюцинаторно-параноидном, оланзапина – при параноидном с кататоническими включениями. В этих случаях обратная динамика психопатологических расстройств носила преимущественно гармоничный характер, в более короткие сроки (р<0,05) достигалась 25%-ная степень редукции симптоматики (по общему баллу шкалы PANSS), в 2,7 раза реже (р<0,05) отмечались побочные эффекты терапии. Сложные полиморфные состояния (синдром психического автоматизма, парафренный синдром) оставались интактными к монотерапии атипичными антипсихотиками и требовали сочетанной традиционной психофармакотерапии. У больных с преобладанием негативной симптоматики на этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий эффективность атипичных нейролептиков оказалась достоверно (р<0,05) выше традиционных схем лечения при изучаемых психопатологических состояниях, лишь при гебоидной и эксплозивной структуре психопатоподобного синдрома она уступала традиционным препаратам.

???????????????$

>ности, псевдоорганической и астенической симптоматики) и выраженности их не более 34 баллов (по шкале РANSS).

Переносимость терапии атипичными нейролептиками в 1,7 раза (р<0,05) превосходила лечение традиционными препаратами, что требовало меньшего использования корректоров побочных действий и способствовало достижению лучшей комплайентности. На этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий меньшая выраженность и частота нежелательных явлений это имело важное значение в случаях сочетанной патологии, а на этапе стабилизирующей терапии способствовало более раннему подключению и эффективному осуществлению активных психотерапевтических мероприятий.

На заключительном этапе, при формировании тактики поддерживающего лечения, целесообразность применения атипичных нейролептиков определяется как клиническими, так и внеклиническими (риском употребления психоактивных веществ, доступностью дорогостоящих препаратов) факторами. В случаях высокой вероятности отказа больного (в силу субъективных или объективных причин) после выписки регулярно принимать данные лекарства, следует своевременно вносить изменения в схему лечения – переходить на препараты пролонгированного действия либо традиционные нейролептики.

Для определения экономической обоснованности исследуемых вариантов терапии проводился сравнительный анализ экономических затрат при применении традиционных и атипичных нейролептиков в условиях принудительного лечения и за период катамнестического наблюдения. При этом анализировались прямые (стоимость койко-дня; получаемого нейролептика (-ов); корректоров побочных эффектов терапии; других лекарственных средств; выплат пенсий по инвалидности; льгот по коммунальным платежам) и косвенные (сумма стоимости непроизведенной продукции в связи с нетрудоспособностью больных) затраты.

В период стационарного принудительного лечения соотношение затрат существенно менялось от среднесуточной стоимости самих антипсихотиков (самые большие различия 21,4:1 у больных I группы и 2,9:1 – II) к стоимости фармакотерапии в целом (различия менее выражены – 3,3:1 и 1,4:1) и до суммы прямых и непрямых затрат на одного пациента в сутки (1,13:1 и 1,04:1 соответственно) – табл.2. Такая динамика показателей свидетельствует о том, что в условиях психиатрического стационара большая часть расходов приходится не на лекарственную терапию (доля которой составляет в среднем 0,17), а на содержание больного.

Таблица 2.

Среднесуточные затраты на лечение больных исследуемых групп*.

Среднесуточные показатели I клиническая группа II клиническая группа

традиц.НЛ атипич.НЛ традиц.НЛ атипич.НЛ

Стоимость нейролептиков абс.показ. 0,22±0,04 4,71±0,17 1,16±0,09 3,37±0,35

соотношение 1 21,4 1 2,9

Стоимость др. лекарств. препаратов абс.показ. 1,48±0,12 0,94±0,09 1,64±0,08 0,71±0,04

соотношение 1,6 1 2,3 1

Стоимость фармакотерапии в целом абс.показ. 1,71±0,19 5,65±0,14 2,80±0,16 4,09±0,15

соотношение 1 3,3 1 1,4

Сумма прямых и непрямых затрат абс.показ. 30,1±0,34 34,0±0,44 31,2±0,29 32,5±0,31

соотношение 1 1,13 1 1,04

Расчет затрат на весь курс стационарного принудительного лечения (табл.3) показал, что стоимость фармакотерапии атипичными нейролептиками превосходит таковую традиционными препаратами в 2,4 раза в I и в 1,17 – во II группе. Однако сумма общих (прямых и непрямых) затрат на фоне применения атипиков снижается в 1,13 раза. Это обусловлено сокращением сроков купирующей и стабилизирующей терапии в 1,4 раза (р<0,05), снижением затрат на другие лекарственные средства (корректоры, симптоматические препараты) в 1,9 раз (р<0,001), более раннего (р<0,05) перехода к поддерживающему лечению, меньшего (р<0,05) количества нежелательных эффектов терапии. В целом экономия бюджетных средств при использовании атипичных нейролептиков в условиях стационарного принудительного лечения составляет 1,4%.

Таблица 3.

Затраты на стационарное принудительное лечение больных исследуемых групп*.

Показатели за период ПЛ I клиническая группа II клиническая группа

традиц.НЛ атипич.НЛ традиц.НЛ атипич.НЛ

Стоимость фармакотерапии абс. 515,6±35,1 1335,4±48,2 1067,5±39,9 1248,4±46,1

соотн. 1 2,4 1 1,17

Сумма прямых и непрямых затрат абс. 13543,4±562,6 12007,5±649,3 15896,3±627,7 14121,7±614,8

соотн. 1,13 1 1,13 1

В амбулаторных условиях отмечается повышение экономической эффективности атипичных нейролептиков. При осуществлении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения (АПНЛ) применение данных препаратов по сравнению с традиционной психофармакотерапией приводит к достоверному (в 1,7 раз (р<0,001)) уменьшению количества обострений заболевания, сокращению (в 1,6 раз (р<0,001)) числа госпитализаций в психиатрические стационары, увеличению (в 1,3 раза (р<0,05)) доли трудоспособных больных. Экономическая составляющая данных показателей достигает 3,3%. После отмены принудительных мер медицинского характера (катамнез 3 года) применение атипичных препаратов приводит к уменьшению (в 1,3 раза (р<0,05)) лиц, имеющих инвалидность, улучшению (в 1,2 раза (р<0,05)) качества трудоустройства больных, повышению (в 1,6 раз (р<0,001)) эффективности затрат относительно негативных расстройств. Экономия бюджетных средств за этот период составляет 11,6%.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, как этап ступенчатой отмены принудительных мер медицинского характера, применялось в отношении 206 (37,5%) обследованных больных – 84 (40,2%) из I клинической группы и 122 (35,8%) из II. Изучение динамики психического состояния пациентов показало, что период перехода от стационарного к амбулаторному принудительному лечению является для них индивидуально значимой психотравмирующей ситуацией. В это время меняется стереотип поведения, происходит приспособление к новым (амбулаторным) условиям, становление внутрисемейных отношений, требующих от пациента выполнения определенных обязанностей, встают вопросы о практическом решении ряда социально-бытовых проблем. Клинически очерченные формы психогенные наслоения приобретают, как правило, к концу 4-5 недели амбулаторного наблюдения. При этом у большинства пациентов I клинической группы отмечаются невротические реакции с преобладанием обсессивного компонента, несколько реже – астенического и ипохондрического. У пациентов II группы на первый план выступают психогенно спровоцированные заострения психопатоподобного синдрома. Указанные изменения психического состояния еще больше усугубляют сложности реадаптации больных.

С учетом выявленных в переходный период особенностей психического состояния больных разработка лечебно-реабилитационных программ в условиях АПНЛ должна включать три этапа: адаптационный, плановой дифференцированной курации и завершающий. Задачей первого этапа являлось минимизировать влияние дезадаптирующих факторов. Больным проводилась поддерживающая психофармакотерапия, рекомендованная при выписке из стационара. Наряду с этим уточнялись социальные, жилищно-бытовые, материальные вопросы, совместно с психологом и социальным работником структурировались пути и последовательность их решения. Среди психотерапевтических методов работы наиболее эффективной в этот период являлась семейная психотерапия. Длительность данного этапа составляла в среднем 3-4 недели. При проведении плановой дифференцированной курации (второй этап) психофармакотерапия корректировалась в зависимости от характера и выраженности психогенных включений. У больных I группы к проводимому лечению, как правило, добавляли тимоаналептики, у пациентов II – нейролептики «корректоры поведения». В последующем подключали психокоррекционные мероприятия, сначала в виде тренингов, а затем индивидуальных и групповых занятий. Важную роль в реабилитационном аспекте играл контроль за своевременным решением социальных вопросов. По мере адаптации больных к внебольничным условиям, оказывалась помощь в трудоустройстве, а при наличии группы инвалидности – работы в лечебно-трудовых мастерских. В случаях аутохтонных изменений психического состояния проводилась коррекция схем лечения, при необходимости больные направлялись в стационар на общих основаниях. Продолжительность второго этапа АПНЛ составляла от 5 до 18 месяцев (в среднем 8,36±4,12 месяца). Завершающий этап АПНЛ предполагал проведение подготовительных мероприятий к отмене принудительных мер. Он включал в себя разъяснительную психотерапию, психокоррекционные мероприятия и поддерживающую психофармакотерапию.

Проведенная оценка предложенных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ позволила доказать их значительную эффективность. У больных I группы статистически достоверная (p<0,05) редукция общего балла и продуктивных расстройств по шкале PANSS отмечалась уже к концу 3 месяца терапии (25,8% и 27,7% соответственно). Через 12 месяцев уровень значимости результатов был p<0,001 (степень редукции составила 36,4% и 57,6%), в дальнейшем происходила стабилизация состояния. Темпы редукции негативной симптоматики были менее выраженными, статистически значимые (p<0,05) показатели достигались лишь к 12 месяцу терапии. Данные динамической оценки состояния по шкале CGI свидетельствовали о достоверном снижении выраженности признака «тяжесть состояния» – от исходных 5,62±0,18 балла до 3,44±1,21 (p<0,001) к 12 месяцу терапии и 2,32±1,73 – к моменту отмены принудительных мер медицинского характера. Значения композитного индекса (по шкале PANSS) от исходного резко положительного становились слабо отрицательными – от «+»12,1±2,8 до «?»4,2±0,9.

В результате применения лечебно-реабилитационных программ больным II группы было установлено, что появление достоверных различий происходило к 6 месяцу терапии – степень редукции суммарного балла по шкале PANSS составила 25,7% (p<0,001). К концу 12 месяцев лечения редукция была 29,7% и по окончании лечения – 33,4%. Обратная динамика продуктивных расстройств в течение первых 6 месяцев лечения имела наиболее выраженную значимость – 17,2% (p<0,05), в дальнейшем темпы ее замедлялись и к завершению лечения редукция составляла 32,2%. Негативная симптоматика также подвергалась обратному развитию, но в менее отчетливом проявлении – редукция 8,2% (к концу 12 месяцев) и 13,7% (к моменту завершения лечения). Динамика клинических проявлений заболевания по шкале CGI «тяжесть состояния» показала достоверное (p<0,05) снижение от изначального уровня 4,93±1,13 баллов до 3,72±0,93 к 12 месяцу терапии и 3,07±1,07 – к моменту завершения принудительного лечения. Значения композитного индекса от изначально отрицательных становились еще более низкими – от «?»7,8±1,8 до «?»10,2±4,2.

Наряду с динамикой психического состояния, комплексная оценка эффективности терапии включала в себя анализ степени опасности пациентов, определявшийся с помощью индекса общественной опасности. В конечном итоге исходные и окончательные значения данного показателя для больных I группы составили 2,8±1,12 и 0,9±0,51 (p<0,05), а для пациентов II группы – 3,9±1,25 и 1,4±0,63 (p<0,05).

Оценка отдаленных эффектов терапии проводилась путем определения доли пациентов без обострения (ухудшения) психического состояния и не совершивших повторного ООД за период катамнестического наблюдения. Среди обследованных больных I группы обострения заболевания были зарегистрированы в 19,6% случаев, а среди лиц II группы – в 21,4% (?2 = 14,23, р<0,001). Повторные ООД (за 3-х летний период) совершили 29,2% пациентов I и 46,9% ? II группы.

Учитывая, что эффективность принудительного лечения, наряду с адекватностью проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, определяется правильностью выбора принудительной меры медицинского характера, своевременностью ее изменения/отмены, было проанализировано влияние этих факторов на повторность ООД больных шизофренией.

Проведенный анализ показал, что в отношении 14,9% больных принудительные меры медицинского характера были выбраны недостаточно обоснованно (в течение первых месяцев пребывания на принудительном лечении они переводились в стационар с более строгим режимом содержания). У больных, для которых рекомендованное принудительное лечение в психиатрической больнице (ПБ) общего типа являлось недостаточной мерой, наиболее отчетливая сопряженность обнаруживалась с внеклиническими (?2=21,48, rs=0,732 при р<0,001) и криминологическими (?2=15,21, rs=0,594 (р<0,001)) параметрами. Влияние клинических факторов было менее выраженным, но также статистически значимым (?2=9,18, rs=0,327 (р<0,05)). У больных, направленных на принудительное лечение в ПБ специализированного типа и переведенных в ПБСТИН, закономерности были несколько иными: влияние клинических факторов выражалось в значениях – ?2=19,51, rs=0,613 (р<0,001), криминологических – ?2=18,19, rs=0,598 (р<0,001) и внеклинических – ?2=7,22, rs=0,414 (р<0,05).

Случаи недостаточно обоснованного выбора принудительной меры негативно сказывались на процессе осуществления лечебно-реабилитационных программ. Так, в 3,7 раза (р<0,001) увеличивалась длительность адаптационно-диагностического этапа принудительного лечения. Первичное ЭПИ выявляло у пациентов более высокий уровень агрессивности, протестных реакций, что оттягивало сроки начала психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий в среднем на 18,03±3,64 недели (р<0,05). В 1,7 раза (р<0,001) ухудшались показатели темпа редукции психопатологических расстройств, учащались проявления различных видов нарушений режима – в 1,4 раза (р<0,05), увеличивалась доля случаев терапевтически резистентных состояний в 2,1 раза (р<0,001) в обеих группах. Все это приводило к удлинению второго этапа на 2,44±1,19 месяца (р<0,001) и сказывалось на длительности всего периода принудительного лечения, который увеличивался в среднем на 5,12±2,64 месяца (р<0,001).


загрузка...