Меры медицинской профилактики общественно опасных действий больных шизофренией (терапевтические, реабилитационные и фармакоэкономические аспекты принудительного лечения) (26.10.2009)

Автор: Винникова Ирина Николаевна

Практическая значимость исследования. Выявленные тенденции изменения факторов риска социальной опасности больных шизофренией, их взаимодействие с патоморфозом заболевания и макросоциальными факторами, расширяют возможности долгосрочного прогноза и являются основой для разработки более дифференцированных и эффективных мер как первичной, так и вторичной профилактики ООД. Полученные данные о сравнительной терапевтической и экономической эффективности традиционных и атипичных нейролептиков у больных шизофренией, способствуют более рациональному и эффективному распределению лекарственных средств (особенно дорогостоящих) в условиях стационарного и амбулаторного принудительного лечения. Предложенные дифференцированные схемы лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом клинико-социальных особенностей и уровня опасности больных, позволили достоверно улучшить психическое состояние больных и добиться редукции степени общественной опасности при осуществлении принудительного лечения. Внедрение лечебно-реабилитационных программ, научное обоснование показаний для назначения, изменения/отмены принудительных мер медицинского характера позволяют оптимизировать организацию психолого-психиатрической помощи больным шизофренией, совершившим ООД, и служат значительным вкладом в теорию и практику судебной психиатрии.

Основные положения, выносимые на защиту.

Усиление корреляции клинических и внеклинических факторов риска общественной опасности больных шизофренией, поступательная динамика повышения значимости социальных и личностных параметров являются основной тенденцией изменения предикторов на протяжении последних десятилетий. Установленная взаимосвязь данной тенденции с патоморфозом заболевания и макросоциальными факторами определяет соотношение терапевтических и социально-реабилитационных мероприятий в рамках первичной и вторичной профилактики ООД.

Влияние клинических, личностных и социальных факторов на формирование общественно опасного поведения больных шизофренией меняется в зависимости от преобладания в клинической картине заболевания продуктивных либо негативных психопатологических расстройств. Этим определяется целесообразность дифференцированных лечебно-реабилитационных программ в условиях принудительного лечения, основанных на комплексном подходе с последовательной и определяющей направленностью медикаментозных, психотерапевтических, психокоррекционных и ограничительных мер.

Терапевтическая эффективность и экономическая целесообразность применения атипичных нейролептиков на этапах стационарного и амбулаторного принудительного лечения определяются более высокими темпами редукции психопатологической симптоматики (р<0,05), лучшей переносимостью терапии (р<0,001), сокращением случаев терапевтической резистентности (р<0,001), более качественной социальной реадаптацией больных (р<0,001), повышением эффективности затрат относительно негативных расстройств (р<0,001).

Базисными принципами повышения качества профилактических мероприятий в условиях принудительного лечения больных шизофренией следует рассматривать: обоснованность и достаточность рекомендованной принудительной меры медицинского характера, длительность и комплексность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, своевременность решения вопросов об изменении/отмене принудительных мер, преемственность в подходах к терапии и дальнейшей ресоциализации пациентов.

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы изложены в методических рекомендациях, пособиях для врачей, соответствующих главах руководств, включены в цикл лекций по курсу усовершенствования для врачей «Судебная психиатрия» на базе кафедры социальной и судебной психиатрии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Московской клинической психиатрической больницы №1, Московской психиатрической больницы №5, Санкт-Петербургской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Публикации и апробация результатов работы. По материалам исследования опубликовано 47 научных работ, из них 10 в рецензируемых журналах.

Основные положения работы докладывались: на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); межрегиональном Рабочем совещании «Качество и эффективность профилактики опасных действий психически больных» (Омск, 2006); WPA Thematic conference Coercive Treatment in Psychiatry: A Comprehensive Review (Dresden, 2007); XIXth World congress «Challenges for society and for social psychiatry» (Prague, 2007); межрегиональном рабочем совещании «Контроль качества и эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при проведении принудительного лечения лиц с психическими расстройствами» (Волгоград, 2008); обсуждались на совместном заседании Проблемных советов ГНЦ ССП им. В.П.Сербского (Москва 2009).

Ашинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами, 27 рисунками и диаграммами, 4 клиническими наблюдениями. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит 518 источников, из них 226 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования. Объектом исследования являлись 1650 больных шизофренией (мужчин), совершивших общественно опасные деяния и находившихся на принудительном лечении в психиатрических больницах (ПБ) с различным режимом содержания (общего типа – Московская клиническая ПБ №1 им. Н.А.Алексеева и Московская ПБ №5, специализированного типа – Московская ПБ №5, специализированного типа с интенсивным наблюдением – Санкт-Петербургская ПБСТИН). В 1100 случаях анализ проводился по архивным данным (больные, проходившие принудительное лечение с начала 1980-х и 1990-х годов), 550 пациентов было обследовано лично (за период 2001-2008гг.). Процентное соотношение больных соответствовало эпидемиологическим данным о распределении лиц в психиатрических стационарах с различным режимом содержания (62,8%, 28,1%, 9,1%, соответственно).

Отбор больных проводился методом сплошной выборки в соответствии с критериями включения: мужской пол (установление гендерных различий не входило в задачи исследования); верифицированный диагноз шизофрении; решение судебно-психиатрической экспертной комиссии о невменяемости пациента на момент совершения ООД; направление судом на принудительное лечение в психиатрический стационар (с различным режимом содержания); возраст, старше 17 лет. Критериями исключения были: шизофреноподобные расстройства различной нозологической принадлежности; начало заболевания после совершенного ООД; подростковый возраст.

В качестве основных методов исследования в работе были использованы клинико-психопатологический с учетом данных патопсихологического обследования, психофармакотерапевтический, метод фармакоэкономического анализа, катамнестический и клинико-статистический методы.

Первичные научные данные были структурированы при помощи специально разработанной под задачи исследования эпидемиологической карты. Динамика психического состояния больных в процессе терапии оценивалась путем динамического комплексного психолого-психиатрического обследования, а также с помощью психометрических шкал: PANSS (данные вносились в бланки разовой регистрации симптоматики, подсчета баллов, стандартизированную форму определения профиля PANSS и бланк динамической регистрации симптоматики); CGI «тяжесть состояния». Полученные результаты составили основу для формирования электронной базы, с последующей статистической обработкой.

В соответствии с задачами исследования были выделены: основная (550 больных, поступивших на принудительное лечение в психиатрические стационары с различным режимом содержания в период с 2001 по 2003гг.) и две сравнительные группы (по 550 человек, находившихся на принудительном лечении с начала 1990-х гг. – IС, с начала 1980-х гг. – IIС). Выбор указанных временных промежутков определялся значимыми в эти периоды различиями социально-экономической ситуации в обществе, а также терапевтических подходов к ведению больных.

Пациенты основной группы были распределены на 2 клинические: I – 209 больных с преобладанием в клинической картине продуктивной симптоматики, II – 341 пациент с преобладанием негативных расстройств. Данное распределение было произведено по данным кластерного анализа с учетом особенностей клинических, личностных и социальных факторов, лежащих в основе социальной опасности больных, а также характера клинической картины заболевания и оценки по шкале PANSS (композитный индекс – разница суммы баллов шкалы позитивных синдромов и шкалы негативных синдромов).

Внутри клинических групп для разработки дифференцированных лечебно-реабилитационных программ выделены по две подгруппы: I1 и I2 – пациенты с параноидной и аффективно-бредовой структурой ведущего синдрома; II1 и II2 – больные с психопатоподобными расстройствами и признаками снижения уровня личности. Для проведения сравнительного анализа терапевтической и экономической эффективности действия традиционных и атипичных нейролептиков в соответствии с проводимым вариантом лечения вводилось обозначение I1А, I2А и II1A, II2А – пациенты, получавшие терапию традиционными препаратами; I1В, I2В и II1В, II2В – больные, которым проводилось лечение атипичными нейролептиками.

Анализ эффективности лечебно-реабилитационных программ и вариантов ПФТ осуществлялся путем динамического клинического наблюдения, с учетом результатов экспериментально-психологических исследований (ЭПИ), проводимых психологами-специалистами, а также на основании данных психометрических шкал PANSS и CGI. В качестве дополнительного критерия рассчитывался индекс общественной опасности больного (среднее арифметическое между суммой выраженных в баллах (от 0 до 4) тяжести совершенного ООД и вероятности его повторности). Отставленная эффективность лечебно-реабилитационных программ определялась по данным катамнестического исследования. Для оценки экономической целесообразности исследуемых вариантов терапии проводился сравнительный анализ экономических затрат при применении традиционных и атипичных нейролептиков в условиях принудительного лечения – анализировались прямые и косвенные затраты на болезнь с позиций государственных издержек, а также эффективность затрат.

Длительность катамнеза составила от 1 до 7 лет (в среднем – 3,42±1,92 года), который охватывал 352 (64%) пациентов. На основании результатов клинико-катамнестического исследования разрабатывались показания для назначения, изменения, отмены принудительных мер медицинского характера.

Статистическая обработка материала полученных в процессе исследования результатов проводилась методами вариационной статистики с помощью вычислительных программ MS Excel 2003 и Statistica for Windows 6,0. Для групповой оценки достоверности применялся критерий Стьюдента. Связь между количественными показателями оценивалась по коэффициенту корреляции Спирмена.

Результаты исследования. Для установления тенденций изменения факторов риска ООД больных шизофренией, определения влияния на них патоморфоза заболевания и социально-экономических проблем в обществе, проведено сравнительное изучение отличительных особенностей клинико-психопатологических, преморбидно-личностных и социальных характеристик пациентов, находившихся на стационарном принудительном лечении в различные временные периоды.

Наиболее выраженные отличия выявлены по следующим клиническим показателям. В последние годы увеличилось количество случаев с более ранней (до 19 лет) манифестацией заболевания (р<0,001). С течением времени меняется характер инициального этапа, который у больных 80-х годов чаще определялся проявлениями негативного регистра (44%), а в последние годы – психопатоподобными (38%) и аффективными (22,9%) расстройствами. По сравнению с 80-ми годами наблюдается достоверное (р<0,001) увеличение случаев вялотекущей психопатоподобной шизофрении (с 34,2% до 47,1%) и снижение (р<0,05) непрерывно-прогредиентной параноидной формы (от 36% до 24,1%), тогда как другие варианты встречаются с прежней частотой. Об изменении типа течения шизофрении в сторону его смягчения свидетельствуют и статистические данные: критерий ?2=25,2, коэффициент корреляции Спирмена (rs) = 0,596 (р<0,001).

По средней выраженности негативной симптоматики, оцененной по унифицированной шкале Г.Я. Авруцкого, С.Н.Зайцева (1970), показатели IIС и IС группы достоверно (p<0,05) превышают таковой в основной группе (2,3±1,11, 2,1±1,34 и 1,7±1,16 балла соответственно). В последние годы в 1,3 раза (p<0,05) уменьшилась доля больных, у которых превалирующими дефицитарными проявлениями являются изменения личности и в 1,6 раза (p<0,001) увеличилось количество случаев с преобладанием когнитивных нарушений. Уменьшение выраженности негативных расстройств с течением времени обнаруживает статистическую зависимость – ?2=28,95, rs = 0,682 (р<0,001).

В последние годы отмечен достоверный (?2 = 15,04, rs = 0,501 (р<0,001)) рост больных с сопутствующей патологией (36% – во IIС группе, 32% – в IС и 42,9% – в основной). Увеличилось число лиц с клинически очерченными признаками органического поражения головного мозга (от 17,6% – во IIС группе до 20,9% – в основной) и пациентов с зависимостью от психоактивных веществ (от 13,8% до 16% и 19,1% соответственно), при этом доля больных, употребляющих наркотические вещества в 2000-е годы, возросла более чем в 4 раза по сравнению с 80-ми годами – 9,8% против 2,3% (р<0,001).

Сравнительное изучение преморбидно-личностных характеристик, участвующих в формировании ООД больных шизофренией, выявило следующее. В последние годы процентное соотношение пациентов с асоциальными установками личности увеличилось – от 33,5% случаев во IIC, 35,3% – в IС и 42,4% – в основной группе (р<0,05), а с просоциальной направленностью значимо (р<0,05) снизилось (23,4%, 22,3% и 18% соответственно), доля лиц с социально-неустойчивым типом установок остается в пределах 40-43%. Динамика данного фактора имеет тесную взаимосвязь с временным фактором – ?2=25,2, rs = 0,596 (р<0,001). Преморбидные особенности больных 2000-х годов отличаются достоверным (?2=14,96, rs = 0,419 (р<0,001)) увеличением доли лиц с акцентуациями характера (от 28% – во IIС группе, до 34,9% – в IС и 38,9% – в основной).

Уровень образования пациентов в исследуемых группах существенных отличий не имеет, однако анализ этого показателя по возрастным категориям позволяет выявить статистически значимые различия. Так, пациенты в возрасте от 17 до 30 лет 2000-х годов имеют существенно более низкий уровень образования, который сопоставим с таковым у пациентов старше 45 лет 80-х годов, представляющих послевоенное поколение, где процент лиц, не получивших среднего образования, составляет 16% (по сравнению с 5% в общих данных).

Изучение аутоагрессивных тенденций в группах, как фактора, нередко сопровождающего агрессивность, выявило, наряду с общим увеличением (p<0,05) суицидальных действий (от 14,2% – во IIС группе, до 22,3% – в IС и 26,9% – в основной), «омоложение» больных с впервые совершенными аутоагрессивными действиями (средний возраст в основной группе был 24,3±6,2 лет против 31,4±4,7 – во IIС (p<0,001) и 33,2±7,2 – в IС). Динамика данного фактора взаимосвязана с временным параметром – ?2 = 37,28, rs = 0,627 (р<0,001).

При изучении социальных характеристик обследованных больных установлено, что в последние годы достоверно (p<0,05) уменьшилось количество лиц, состоящих в браке (в 1,3 раза). Доля одиноких больных увеличилась в 1,2 раза. Около половины пациентов основной группы не работают (47,9%) – этот показатель несколько выше, чем во IIC группе (42%), но достоверно (р<0,001) ниже, чем в IC (62%). При этом лишь 49,1% из неработающих пациентов 2000-х годов имеют инвалидность, по сравнению с 71,2% – вo IIC и 64,7% – в IC группе. По совокупности показателей социального неблагополучия у обследованных больных признаки выраженной социальной дезадаптации обнаруживались у 42,9% пациентов основной группы, 37,6% – IIС и 30,2% – IС (р<0,001), умеренная их выраженность отмечалась в 37,3%, 41,3% и 33,3% случаях соответственно, признаки были выражены незначительно у 19,8%, 21,1% и 36,5% больных. Результаты статистической обработки свидетельствуют о постепенном повышении значимости социального неблагополучия больных от IIС к основной группе – ?2 = 53,87, rs = 0,831 (р<0,001).

Определенную динамику претерпевают и характеристики совершаемых больными криминальных действий. Так, в 80-е годы средний возраст первого привлечения к уголовной ответственности составлял 24,6±3,17 лет, в 90-е – 23,1±2,64, а в 2000-е – 20,1±3,22 лет (р<0,05). Криминальный анамнез до периода исследуемого ООД имели большинство пациентов во всех группах (62,2% – во IIС, 69,3% – в IС и 71,4% – в основной группе (р<0,05)). По характеру совершенного ООД, наблюдается некоторое снижение в последние годы удельного веса деяний против личности (27,1% в основной группе, против 31,1% – в IC и 32,4% – во IIC). При этом процент убийств, нанесения тяжких телесных повреждений существенно возрос (от 38,7% – во IIC до 47,1% – в IC и 53,7% – в основной группе (р<0,001)). Процент имущественных правонарушений увеличился в 1,4 раза (р<0,05), частота хулиганских действий существенно не изменилась (около 19%). Обращает на себя внимание рост общественно опасных действий, связанных с незаконным оборотом наркотиков (в 7,5 раз (р<0,001)).

По данным регрессионного и корреляционного анализа установлено, что влияние клинических и внеклинических факторов на тяжесть, совершенных больными шизофренией деяний, меняется с течением времени. В последние годы среди лиц, совершивших тяжкие ООД, увеличилась доля пациентов с малопрогредиентным типом течения шизофренического процесса (?2 = 38,06, rs = 0,792 при р<0,001), умеренно выраженными дефицитарными проявлениями (?2 = 20,03, rs = 0,614 при р<0,001), находящихся на момент ООД вне обострения заболевания (?2 = 14,19, rs = 0,671 при р<0,001), с асоциальными личностными установками (?2 = 19,22, rs = 0,596 при р<0,001) и признаками социальной дезадаптации. Полученные данные свидетельствуют, что на современном этапе при общей тенденции к смягчению клинических проявлений заболевания все большее значение в генезе тяжких ООД у больных шизофренией приобретают социальные и личностные факторы.

Проведенный анализ позволил определить актуальный на современном этапе комплекс факторов, влияние которых на формирование общественно опасного поведения больных шизофренией возросло. К ним относятся: малопрогредиентный тип течения заболевания, умеренная выраженность негативных расстройств с преобладанием дефицита когнитивных функций, сочетанная патология (зависимость от психоактивных веществ, органическое поражение головного мозга), асоциальный тип личностных установок, недостаточный уровень образования, факторы социального неблагополучия (нетрудоустроенность, признаки семейной дезадаптации, социальная незащищенность больных), такие характеристики преморбидного периода, как наличие акцентуации характера и склонность к аутоагрессивным действиям.

Изменения указанных факторов с течением времени носят характер тенденций, так как имеют поступательную (нарастающую) динамику и в большинстве своем взаимосвязаны с патоморфозом заболевания. Предложенный в работе подход (распределение пациентов по группам отражает причастность совершенного ими ООД к различным периодам социально-экономического развития общества) позволил оценить участие макросоциальных факторов в формировании общественной опасности больных шизофренией. Так, в период сложной социально-экономической ситуации в обществе у больных, совершивших ООД, возрастает значимость таких переменных как трудовая дезадаптация (?2 = 127,94, rs = 0,895 при р<0,001) и семейное неблагополучие (?2 = 63,08, rs = 0,737 при р<0,001). Отставленное влияние такого периода сказывается на усилении социальной незащищенности пациентов (?2 = 26,11, rs = 0,726 при р<0,001), снижении уровня их образования (?2 = 46,16, rs = 0,578 при р<0,001) и увеличении больных с асоциальными личностными установками (?2 = 37,24, rs = 0,637 при р<0,001).

Взаимодействие тенденций изменения предикторов общественной опасности больных шизофренией с патоморфозом заболевания и макросоциальными факторами позволяет рассматривать их в качестве критериев долгосрочного прогноза. Эти данные легли в основу разработки направлений по усовершенствованию мер первичной профилактики ООД у больных шизофренией в общей популяции.

В процессе исследования установлено, что в последние годы в 2,1 раза (р<0,001) увеличилась доля лиц, которым первичная диагностика проводится лишь в период судебно-психиатрической экспертизы. При этом средняя длительность болезни к моменту ООД возросла за 20 лет в 1,5 раза (р<0,001), в 1,7 раз (р<0,001) больше пациентов до совершенного ООД не наблюдаются у психиатра и не получают специализированной помощи. Выявленные результаты отражают трудности диагностики шизофренического процесса, прежде всего, на ранних стадиях заболевания. Повышение роли в формировании психопатологического механизма ООД умеренно выраженных негативных расстройств и когнитивных нарушений, обусловливает прицельную направленность психофармакотерапии и психотерапии на коррекцию нейрокогнитивного дефицита. Своевременное выявление и лечение сочетанной патологии у больных шизофренией также является одним из направлений первичной профилактики. По полученным данным среди всех случаев сочетанной патологии, на учете в психоневрологических диспансерах состояло 58,5% пациентов, из них лишь у 19,9% было зафиксировано наличие коморбидного расстройства, в остальных наблюдениях диагностика сопутствующего заболевания осуществлялась во время судебно-психиатрической экспертизы либо в период принудительного лечения.

В настоящее время у пациентов возрастной категории 17-30 лет, периоды социализации и обучения которых приходились на этап социально-экономических преобразований начала 90-х годов, отмечается значительный дефицит образовательного уровня. Это приводит к росту нетрудоустроенных лиц, влияет на уровень их материальной обеспеченности, то есть способствует усугублению социальной дезадаптации и является потенциальным фактором риска общественно опасного поведения. Поэтому существенное значение в рамках первичной профилактики общественнол опасных действий приобретает расширение образовательных программ для пациентов. Значительное снижение (в 4,4 раза (р<0,001)) среди больных шизофренией, находящихся в группе активного диспансерного наблюдения, лиц, которые не имели в прошлом криминального анамнеза, обусловливает потребность в уточнении и расширении показаний в отношении пациентов, представляющих потенциальную общественную опасность.

Предложенные направления усовершенствования мероприятий по первичной профилактике схематично отражены на рисунке 1.

Рисунок 1.

Пути совершенствования мер по первичной профилактике общественно опасных действий больных шизофренией

Учитывая, что одним из основных направлений вторичной профилактики ООД у больных шизофренией является осуществление принудительных мер медицинского характера, были разработаны лечебно-реабилитационные программы в условиях принудительного лечения. Установленные особенности факторов риска ООД больных шизофренией легли в основу проведенного кластерного анализа, позволившего выделить из общей популяции обследованных пациентов две клинические группы: с преобладанием продуктивных и негативных расстройств. Группы характеризовались определенным набором клинических, личностных и социальных признаков, участвующих в формировании психопатологического механизма ООД. Внутри групп по ведущему психопатологическому синдрому были выделены по две подгруппы (I1 – больные с бредовыми расстройства, I2 – с аффективно-бредовыми состояниями, II1 – с психопатоподобными нарушениями и II2 – с признаками регресса личности). Такой подход позволил охватить весь контингент обследованных больных относительно малым количеством универсальных лечебно-реабилитационных программ, которые при этом сохраняли свою дифференцированную направленность.


загрузка...