Меры медицинской профилактики общественно опасных действий больных шизофренией (терапевтические, реабилитационные и фармакоэкономические аспекты принудительного лечения) (26.10.2009)

Автор: Винникова Ирина Николаевна

ВИННИКОВА Ирина Николаевна

Меры медицинской профилактики общественно

опасных действий больных шизофренией

(терапевтические, реабилитационные и фармакоэкономические аспекты принудительного лечения)

14.00.18 – Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Дмитриев Андрей Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Харитонова Наталья Константиновна

доктор медицинских наук, профессор

Пантелеева Галина Петровна

доктор медицинских наук, профессор

Джангильдин Юрий Тангирович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится « » ___________ 2009г. в ____ч. на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 119991, г.Москва, Кропоткинский пер., д.23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « »__________2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дроздов А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Общественная опасность больных шизофренией и методы ее медицинской профилактики до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем общей и судебной психиатрии, которая требует дальнейшей разработки (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 1999, 2002; Кондратьев Ф.В., 2004; Wallace C., Mullen P. et al., 2004; Nedopil N., 2008). Научный интерес к данным вопросам обусловлен, как высоким риском совершения такими больными общественно опасных деяний (ООД), так и изменениями законодательных основ и организационных форм работы (Шостакович Б.В., Кондратьев Ф.В., 1999; Агарков А.А. и др., 2001; Мохонько А.Р., 2003, 2005; Кондратьев Ф.В., Осколкова С.Н, 2005; Eronenen M. et al., 1996; Greenberg W.M., Attia S. et al., 2001).

В сложившихся условиях наибольшую важность представляет изучение комплекса факторов, участвующих в формировании общественно опасного поведения больных шизофренией, их взаимосвязи с патоморфозом заболевания и происходящими социальными изменениями в обществе (Дмитриева Т.Б., 2000; Казаковцев Б.А. и др., 2001; Шостакович Б.В., 2001; Хамитов Р.Р., 2004; Мальцева М.М., Котов В.П., Мальцева М.М., 2005; Кондратьев Ф.В., 2006; Усов Г.М., 2008; Monahan J., Steadman H.J. et al., 2005; Hartvig P., Ostberg B. et al., 2007; Nedopil N., 2005, 2008). Авторами отмечается необходимость многофакторного подхода к анализу корреляций клинических и социально-демографических данных с учетом механизмов ООД и способов их реализации, на основании которого ведется поиск предикторов социально опасного поведения больных, необходимых для разработки более действенных профилактических мероприятий.

В системе предупреждения общественно опасных действий психически больных ведущее место принадлежит принудительному лечению, а организация лечебно-реабилитационной работы в этих условиях требует такого же комплексного, системного подхода (Котов В.П., Мальцева М.М, 2001; Кондратьев Ф.В., 2003; Дмитриев А.С. и др., 2007; Усов Г.М. 2008). Одним из основных направлений дальнейшего совершенствования профилактических мероприятий при осуществлении принудительных мер медицинского характера рассматривается расширение спектра используемых психофармакологических средств и методов психосоциальной реабилитации с последующим определением их способности влиять на уровень общественной опасности пациентов (Котов В.П., Мальцева М.М, 2005; Дмитриев А.С. и др., 2006). Соответственно международной тенденции в лечении больных шизофренией, когда приоритеты в выборе препаратов смещаются в сторону антипсихотиков с атипичным механизмом действия (Смулевич А.Б., 2000; Вовин Р.Я. и др., 2001; Мосолов С.Н., 2002, 2007; Аведисова А.С., 2000, 2007; Дмитриева Т.Б. и др., 2008; Stip E., 2000; Kane J.M., 2006), особую актуальность приобретает изучение вопросов терапевтической эффективности и экономической целесообразности использования атипичных нейролептиков с учетом специфики принудительного лечения (длительность, особенности клинико-социальных характеристик больных, совершивших ООД).

Значимой в теоретическом и практическом плане остается проблема повторности общественно опасных действий, совершаемых больными шизофренией (Белоусова М.Л., 2002; Котов В.П., Мальцева М.М, 2005; Petryuk P.T., Kanishchev A.V., Shevelyov V.M. et al., 2001; Stadland C., Nedopil N., 2003; Hartwell S.W., 2004). В связи с этим, разработка научно обоснованных инструментов оценки проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, а также уточнение критериев назначения, изменения и прекращения принудительных мер медицинского характера являются не менее актуальными с позиций комплексного подхода к предупреждению общественной опасности психически больных.

Цель исследования. Повышение качества лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий в условиях принудительного лечения больных шизофренией, на основании установления тенденций изменения факторов риска общественной опасности пациентов.

Задачи исследования

Выявить тенденции изменения факторов риска социальной опасности больных шизофренией, сопоставив клинические, личностные и социальные предикторы общественно опасного поведения, значимые в разные социально-экономические периоды развития общества (начало 1980-х, 1990-х и 2000-х годов).

Обосновать основные направления совершенствования мер первичной профилактики ООД больных шизофренией на основании установления взаимосвязи выявленных тенденций с патоморфозом заболевания и макросоциальными факторами, их значимости для долгосрочного прогноза.

Разработать дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для стационарного принудительного лечения больных с преобладанием продуктивных и негативных психопатологических расстройств.

Разработать тактику ведения больных шизофренией в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения.

Определить клинические показания для применения атипичных нейролептиков на этапах принудительного лечения больных шизофренией, сопоставив их терапевтическую эффективность с традиционными схемами лечения.

Оценить экономический эффект от использования атипичных нейролептиков в условиях принудительного лечения.

Установить факторы, влияющие на эффективность проводимых принудительных мер медицинского характера, лежащие в основе повторных общественно опасных действий больных шизофренией (по данным катамнеза).

Разработать научно обоснованные подходы для уточнения критериев назначения, изменения и отмены принудительных мер медицинского характера.

Научная новизна исследования. Проведенный сравнительный анализ клинико-социальных характеристик больных шизофренией, находившихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах с различным режимом содержания в начале 80-х, 90-х и 2000-х гг., позволил выявить тенденции изменения факторов риска общественной опасности таких пациентов, определяющих характер и тяжесть совершенных ими ООД. На основании такого подхода получены новые данные о влиянии патоморфоза заболевания и социально-экономических проблем общества на динамику предикторов общественной опасности больных шизофренией. Установленные тенденции изменения факторов риска ООД составляют основу долгосрочного прогноза и определяют направления по совершенствованию мер первичной профилактики. Комплексная оценка вклада клинических, личностных и социальных факторов позволила определить приоритет в формировании общественно опасного поведения больных шизофренией с преобладанием продуктивных и негативных психопатологических расстройств. С учетом полученных данных разработаны и апробированы дифференцированные поэтапные лечебно-реабилитационные программы для четырех подгрупп пациентов со специфическим набором клинико-социальных характеристик, соответствующих степени их участия в реализации общественно опасного деяния. На основании проведенной оценки терапевтической эффективности и экономической целесообразности применения атипичных нейролептиков при осуществлении принудительных мер медицинского характера, научно обоснованы показания для их использования в рамках предложенных программ. Целостный анализ комплекса клинических, личностных и социальных параметров, включающий взаимодействие данных факторов (с докриминального периода, на этапах принудительного лечения и при катамнестическом исследовании), положен в основу разработанного алгоритма выбора принудительной меры медицинского характера, а также научного обоснования критериев ее изменения/отмены.


загрузка...