Комплексная оценка состояния внутренних органов при неоадъювантном и адъювантном лечении больных раком молочной железы II-III стадии с HER – 2 – негативным статусом (26.10.2009)

Автор: Королева Ирина Альбертовна

3. Общая частота гепатотоксичности при применении полихимиотерапии таксанами и доксорубицином в ходе неоадъювантного и адъювантного лечения составляет 30%, при этом большая часть явлений гепатотоксичности соответствует степени 1; частота явлений поздней гепатотоксичности, оцениваемая на основании возникновения нежелательных побочных действий в ходе периода наблюдения является невысокой, составляет в целом 7,6% по данным биохимических исследований крови.

4. Риск возникновения гепатотоксичности при применении полихимиотерапии таксанами в сочетании с доксорубицином не зависит от возраста и массы тела пациенток, страдающих РМЖ; риск развития гепатотоксичности зависит от наличия исходной патологии печени: стеатогепатит, хронические инфекции вирусами гепатитов В и С.

5. Общая частота острой панкреатоксичности по уровню относительно специфичных болей отмечена у 23,6% больных; по частоте панкреатической гиперферментемии – 9,6% от общего числа пациенток, 15,5% от общего числа обследованных, 12,4% по данным лучевых методов исследования. При учете в качестве диагностических признаков ОП данных лучевых методов исследования в сочетании с панкреатической гиперферментемией, ретроспективно диагноз неосложненного интерстициального панкреатита можно установить у 9,1% пациенток. Предикторами острой панкреатоксичности являются наличие исходного ХП, наличие острой гематологической токсичности и гепатотоксичности.

6. Частота развития ХП в течение периода от 6 месяцев до 5 лет после проведения курса полихимиотерапии достигает 20,6%. Все случаи диагностированного ХП в течение периода от 6 месяцев до 5 лет характеризовались наличием клинических проявлений заболевания разной выраженности. По всей видимости, только половина случаев ХП после химиотерапии может быть обусловлена перенесенным ранее ОП.

7. Общая частота острой кардиотоксичности составляет 39,3% во время плановых визитов и 75,2% во время внеплановых визитов. Предикторами острой кардиотоксичности являются: наличие исходной кардиальной патологии, сахарный диабет, высокая кумулятивная доза цитостатиков, пожилой возраст, гематологическая токсичность, гепатотоксичность и гастроинтестинальная токсичность. Маркерами острой кардиотоксичности являются: кардиалгия, изменения конечной части желудочкового комплекса, синусовая тахикардия, экстрасистолия, нарушения проводимости, повышение артериального давления, снижение ФВ, увеличение КДОИ и СИ, развитие диастолической дисфункции, повышение давления в легочной артерии.

8. Частота поздней кардиотоксичности составляет 34,6% по клинико-электрокардиографическим данным и 100% по данным эхокардиографического обследования лиц с факторами риска и маркерами кардиотоксичности. Предикторами риска поздней кардиотоксичности являются перенесение острой кардиотоксичности, наличие исходной кардиальной патологии, пожилой возраст, перенесение острой гастроинтестинальной токсичности и гепатотоксичности полихимиотерапии РМЖ. Наиболее ранним эхокардиографическим предиктором поздней кардиотоксичности является снижение коэффициента Ve/Va, наряду с этим к ним относятся кардиалгия, диффузные изменения миокарда, экстрасистолия, развитие ХСН, увеличение КДОИ, снижение ФВ и СИ.

9. На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что даже в отсутствии выраженной токсичности полихимиотерапии РМЖ, позволившей провести полный курс полихимиотерапии по протоколу, отмечается токсическое поражение значительного числа тканей и органов- мишеней. Наиболее часто на фоне полихимиотерапии таксанами и доксорубицином манифестируют острые проявления гематологической, гастроинтестинальной токсичности, кардио-, панкреа- и гепатотоксичности. Проявлениями поздней токсичности являются кардиотоксичность, панкреатоксичность и гепатотоксичность. У значительной части больных данные нежелательные побочные эффекты не диагностируются и/или не корригируются, что оказывает существенное влияние на прогноз заболевания. Тщательный анализ предикторов и маркеров острой и поздней токсичности полихимиотерапии РМЖ позволит своевременно назначать профилактическую и корригирующую терапию, улучшающую переносимость лечения РМЖ, общий прогноз заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью отработки профилактических мероприятий в отношении развития токсических реакций для обеспечения завершения полного курса полихимиотерапии РМЖ таксанами и доксорубицином необходим прицельный сбор анамнеза для выявления предикторов токсического поражения тканей и органов-мишеней. Гематологическую токсичность следует рассматривать как предиктор для других видов токсичности.

2. Имеется отчетливая зависимость наличия и степени гематологической токсичности и кумулятивной дозы таксанов и доксорубицина. Наиболее последовательными маркерами гематологической токсичности являются анемия по уровню гемоглобина, миелосупрессия. Для более раннего обнаружения гематологической токсичности целесообразно проведение анализов крови не только перед очередным курсом химиотерапии, но и между курсами.

3. Частота и выраженность гастроинтестинальной токсичности диктуют необходимость большего контроля, чем принято в проколах ведения больных, за болевым абдоминальным синдромом, тошнотой, рвотой, характером болевого абдоминального синдрома, стоматита, диареи у больных, получающих полихимиотерапию таксанами и доксорубицином. Все больные с наличием болевого абдоминального синдрома, диспепсическими жалобами, наличием в анамнезе заболеваний органов пищеварения требуют динамического проведения эндоскопических исследований.

4. Риск развития острой и хронической гепатотоксичности при полихимиотерапии таксанами и доксорубицином зависит от возраста и массы тела пациенток, от наличия исходной патологии печени: стеатогепатит, хронические инфекции вирусами гепатитов В и С.

5. Частота и тяжесть гепатотоксичности диктуют необходимость большего контроля, чем принято в стандартных проколах ведения больных, за функциональными биохимическими пробами печени. Все больные с наличием факторов риска гепатотоксичности и изменением печеночных проб в процессе полихимиотерапии требуют динамического проведения УЗИ печени и биохимических маркеров печеночных синдромов.

6. Наличие исходного ХП, острой гематологической токсичности и гепатотоксичности являются факторами риска острой панкреатоксичности, которую можно рассматривать как проявления ОП. Наличие боли в сочетании с двукратным и более сочетанным повышением амилазы и липазы и/или повышением панкреатической амилазы является высокоспецифичным признаком поражения ПЖ в процессе химиотерапии. УЗИ и компьютерная томография органов брюшной полости (с обязательным осмотром ПЖ и парапанкреатической зоны) в динамике необходимо ввести в протокол обязательного исследования у больных с факторами риска ОП, относительно специфичным болевым абдоминальным синдромом, панкреатической гиперферментемией.

7. Наличие острой панкреатоксичности является фактором риска поздней панкреатоксичности. С целью раннего и полного выявления случаев хронической панкреатоксичности необходимо включить в протокол наблюдения за больными, получавшими терапию таксанами и доксорубицином, перенесших острую панкреатоксичность, имеющих клинические признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ, специфический болевой абдоминальный синдром УЗИ и компьютерную томографию органов брюшной полости, исследование уровня панкреатических ферментов в сыворотке, исследование маркеров экскреторной недостаточности.

8. Наличие исходной кардиальной патологии, сахарного диабета, пожилой возраст, гематологическая токсичность, гепатотоксичность и гастроинтестинальная токсичность, высокая кумулятивная доза являются факторами риска развития острой кардиотоксичности. Маркеры острой кардиотоксичности включают наличие кардиалгии, изменений конечной части желудочкового комплекса, синусовую тахикардию, суправентрикулярную и желудочковую экстрасистолию, нарушения проводимости, повышение артериального давления, снижение ФВ, увеличение КДОИ и СИ, развитие диастолической дисфункции, повышение давления в легочной артерии. Данные больные нуждаются в мониторировании жалоб, ЭКГ, артериального давления, проведения динамической ЭХО-КГ с исследованием центральной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка.

9. Острая кардио-, гепато- и гастроинтестинальная токсичность полихимиотерапии РМЖ, исходная кардиальная патология, пожилой возраст, являются факторами риска развития поздней кардиотоксичности. Наиболее ранним и последовательным эхокардиографическим признаком поздней кардиотоксичности является снижение коэффициента Ve/Va. Для установления наличия данного поражения миокарда необходимо мониторирование динамики кардиалгии, диффузных изменений миокарда и экстрасистолии по данным ЭКГ, признаков ХСН, увеличения КДОИ, снижения ФВ и СИ.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карев И.Д., Королева И.А. Способ лечения распространенных форм злокачественных опухолей. Патент Российской федерации на изобретение №2077348 от 20 апр. 1997 г. с приоритетом от 26 июля 1995 г.

2. Koroleva I., Wojtukiewicz M., Zaluski J. et al. Preliminary data of a phase II randomized trial of taxotere (TXT) and doxorubicin (DOX) given simultaneously or sequentially as 1st line chemotherapy (CT) for metastatic breast cancer (MBC) (Предварительные данные фазы II рандомизированного исследования эффекта таксотера (TXT) и доксорубицина (DOX), назначаемых одновременно или последовательно в качестве 1-ой линии химиотерапии (CT) метастатического рака молочной железы) // The European Cancer Conference (Vienna, 12-16 September 1999). – Poster 1272. - P.317.

3. Koroleva I., Zaluski J., Wojtukiewicz M. et al. Results of a phase II randomized trial of taxotere (txt) and doxorubicin (dox) given simultaneously or sequentially as 1st line chemotherapy (ct) for metastatic breast cancer (MBC) Результаты фазы II рандомизированного исследования таксотера (txt) и доксорубицина (dox), назначаемых одновременно или последовательно в качестве 1-ой линии химиотерапии (сt) метастатического рака молочной железы (MBC) //10th International Congress on Anti-cancer Treatment (Paris, Jan 31st – Feb 3rd 2000). – Poster PO45. - P.152.

4. Koroleva I., Wojtukiewicz M., Zaluski J. et al. Preliminary Results of a Phase II Randomized Trial of Taxotere (T) and Doxorubicin (A) Given in Combination or Sequentially as Fist line chemotherapy (CT) for Metastatic Breast Cancer (MBC) (Предварительные результаты Фазы II рандомизированного исследования эффекта Таксотера (t) и Доксорубицина (А), назначаемых в комбинации или последовательно в качестве первой линии химиотерапии (CT) метастатического рака молочной железы (MBC) // 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology (San Francisco, California, 12-15 May 2001). – Poster 117. - P.30a.

5. Королева И.А. Петров А.Б., Болквадзе Г.Т., Матросова М.П., Овчинникова Е.Г., Шульпина Л.И. Эффективность комбинации доцетаксела с доксорубицином при лечении больных диссеминированным раком молочной железы // Материалы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и Лекарство» (2-6 апреля 2001 г., Москва) – С.308.

6. Королева И.А. Общая слабость у больных раком молочной железы во время проведения адьювантной химиотерапии // Материалы докладов IХ Российского национального конгресса «Человек и Лекарство» (8-12 апреля 2002 г., Москва) – С.227.

7. Королева И.А. Петров А.Б., Матросова М.П., Овчинникова Е.Г. Кардиотоксичность неоадьювантной комбинации фторурацил, доксорубицин, циклофосфан (FAC) в сочетании с лучевой терапией у больных раком молочной железы // там же. - С.227.

8. Возный Э.К., Поддубная И.В., Королева И.А., Константинова М.М., Копп М.В., Добровольская Н.Ю., Баранникова Т.В., Беленогов А.В. Комбинация навельбина и доксорубицина в химиотерапии первой линии распространенного рака молочной железы // Русский медицинский журнал. - Том 10, № 24. - 2002. –С.1126-1132.

9. Ionova T.I., Novik A.A., Koroleva I.A. et al. Fatigue and quality of life (QoL) impairment in advanced cancer (Повышение утомляемости и ухудшение качества жизни (QoL) при распространенном раке) // J. Clinic. Oncol. – 2005. – Vol. 23. – P.780.

10. Fedorenko D., Novik A., Koroleva I. et al. Symptom interference with quality of life (QOL) in advanced cancer (Ассоциация симптомов с качеством жизни при распространенном раке) // Ann. Oncol. – 2005. – Vol. 16. – P. 305.

11. Копп М.В., Королева И.А., Колчина Н.М., Лебедева Л.М. Комбинация доксорубицина с навельбином как первая линия химиотерапии при распространенном и метастатическом раке молочной железы – анализ отдаленных результатов // «Дни Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина в Самарской области (мат. конф.)». - Самара, 2005. – С.136-137.

12. Копп М.В., Королева И.А., Лебедева Л.М., Колчина Н.М. Навельбин с доксорубицином как первая линия химиотерапии распространенного и метастатического рака молочной железы // там же. – С.137-138.

13. Королева И.А., Копп М.В., Козлов С.В., Девяткина А.В. Оценка кардиотоксичности химиотерапии у больных раком молочной железы // «Дни Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина в Самарской области (материалы 2-ой конференции)» Самара, 2006. – С. 98-100.

14. Петров А.Б., Королева И.А. Эффективность применения Дерината для коррекции иммунного статуса при адьювантной химиотерапии рака молочной железы // там же. – С. 129-130.

15. Копп М.В., Королева И.А. Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия солидных злокачественных опухолей // Информационное письмо. - Самара, 2006. - 45 с.

16. Копп М.В., Королева И.А. Неоадъювантная и адъювантная лекарственная терапия рака молочной железы и женских половых органов // Информационное письмо. - Самара, 2006. - 21 с.

17. Королева И.А., Копп М.В., Девяткина А.В. Кардиотоксичность антрациклинов как лимитирующий фактор проведения первой линии химиотерапии диссеминированного рака молочной железы // «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи (мат. Российской научно-практической конференции с международным участием 4-5 июля 2006 года)» - Барнаул, 2006. – С. 83-84.

18. Королева И.А., Копп М.В., Веревкина Ю.В. Оценка кардиотоксичносим антрациклин-содержащей химиотерапии у больных раком молочной железы // III Российская научно-практическая онкологическая конференция «Модниковские чтения» (мат. конф.) - Ульяновск, 2006. - С. 81-82.

19. Казюлин А.Н., Козлов С.В., Королева И.А., Кучерявый Ю.А. Частота гепатотоксичности при проведении противоопухолевой химиотерапии по поводу рака молочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. - № 1. – С. 64.

20. Королева И.А., Казюлин А.Н., Козлов С.В., Кучерявый Ю.А. Факторы риска гепатотоксичности при проведении противоопухолевой химиотерапии по поводу рака молочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. - № 1. - С. 66.

21. Казюлин А.Н., Козлов С.В., Королева И.А., Кучерявый Ю.А. Частота поражения желудочно-кишечного тракта при проведении противоопухолевой химиотерапии рака молочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. - №5. - С. 173.

22. Королева И.А., Казюлин А.Н., Козлов С.В., Кучерявый Ю.А. Факторы риска поражения желудочно-кишечного тракта при проведении противоопухолевой химиотерапии рака молочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. - № 1. – С. 174.


загрузка...