Патогенетические механизмы и лечебно-диагностическая тактика при черепно-мозговой травме у детей (26.10.2009)

Автор: Исхаков Олимджан Садыкович

На основании анализа механизмов ЧМТ, анамнеза, клинико-компьютерно-томографических сопоставлений у пострадавших детей в возрасте 2 – 15 лет определена взаимосвязь механизма травмы с видом, типом, характером, тяжестью и клинической формой ЧМТ, получены новые данные о встречаемости и структуре изолированной и сочетанной ЧМТ у детей разного возраста в Москве. Определены показания к КТ-исследованию при ЧМТ у детей в возрасте 2 – 15 лет.

На основании анализа большого числа факторов, влияющих на течение изолированной и сочетанной ЧМТ у детей, выявлено, что ни один из них не является абсолютным для прогноза ее исхода. Только учет совокупного влияния механизма травмы, множества первичных и вторичных интра- и экстракраниальных патогенетических факторов, возрастных анатомо-физиологических особенностей и преморбидного фона пострадавших позволяет правильно диагностировать тяжесть и характер повреждения, проводить патогенетически обоснованное лечение и достоверно прогнозировать течение и исход травмы.

Определены критические, пороговые значения ВЧД и ЦПД в разных возрастных группах, имеющие достоверное прогностическое значение, разработаны показания к инвазивному мониторингу ВЧД у детей.

Установлены критические объемы ВЧГ, которые требуют или могут не требовать хирургического вмешательства в зависимости от сохранности компенсаторных механизмов. Выявлено, что при наличии ВЧГ супратенторильной локализации, не превышающей 25% от должного (соответственно возрасту) объема ликвора, при отсутствии дополнительных очаговых повреждений и выраженного отека мозга компенсаторные возможности краниоцеребральной системы остаются сохранными.

Практическая значимость исследования

Определены критерии прогностической значимости патологии, выявляемой при КТ-исследовании, и уточнены показания к нейровизуализации у детей с ЧМТ, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении.

Дети с отягощенным неврологическим фоном достоверно чаще подвержены повторным травмам. Резидуальный неврологический фон может заметно изменять клинику и течение легкой ЧМТ у детей, а также обусловливать развитие неврологических симптомов, схожих с признаками ЧМТ, даже при незначительной травме головы.

Тяжелая ЧМТ в сочетании с повреждением грудной клетки, а также костей таза и конечностей у детей возникает чаще в результате наезда автомобиля (63 и 74% соответственно). Наиболее часто (77%) тяжелые диффузные аксональные повреждения в сочетании с повреждениями лицевого скелета отмечаются у детей, находившихся в момент ДТП в автомобиле.

Наличие тяжелых повреждений грудной клетки и множественных

повреждений в сочетании с тяжелой ЧМТ увеличивает количество неблагоприятных исходов до 50%. Сочетание гипоксии и артериальной гипотонии при тяжелой ЧМТ у детей увеличивает вероятность летальных исходов на 20%. Стойкая и нарастающая гиперосмия, гипернатриемия свидетельствуют о срыве компенсаторных возможностей и сопровождаются высокой летальностью. У большинства детей на фоне тяжелой ЧМТ развиваются признаки синдрома системного воспалительного ответа.

Разработаны алгоритмы хирургического и консервативного лечения ВЧГ и очаговых ушибов мозга с учетом возраста детей, степени нарушения сознания, динамики неврологической симптоматики, изменений внутричерепных объемных соотношений (по данным КТ), смещений, деформаций мозга. Определены показания к проведению декомпрессионной трепанации черепа с пластикой твердой мозговой оболочки при внутричерепной гипертензии, обусловленной наличием травматических внутричерепных очагов с масс-эффектом, отеком и дислокацией мозга.

Выявлены клинические и КТ-признаки, являющиеся риск-факторами развития внутричерепной гипертензии у детей с ЧМТ. Гипоксия, снижение уровня сознания по ШКГ ниже 7 баллов, очаги ушиба мозга и ВЧГ, вызывающие масс-эффект, а также смещение срединных структур мозга более 4 мм в значительной степени увеличивают риск развития внутричерепной гипертензии. Переломы черепа в сочетании с ликвореей являются факторами, компенсирующими выраженность внутричерепной гипертензии.

Выработаны и используются в практической работе показания к мониторингу внутричерепного и церебрального перфузионного давления, а также основные пути коррекции из критических изменений. Определены прогностические критерии развития грубой внутричерепной гипертензии и предложены основные пути ее коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту

Механизм травмы определяет тяжесть, тип повреждения, вид и характер ЧМТ. В 2/3 случаев причинами легкой и изолированной ЧМТ у детей в возрасте 2 – 15 лет являются падение с высоты роста и удары по голове. Основной причиной тяжелой ЧМТ является ДТП, составляющая 71% среди всех госпитализированных детей в коме и 87% среди детей в коме с сочетанными повреждениями. В целом ДТП как причина ЧМТ у детей в мегаполисе составляет 11%.

Среди детей, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении, наиболее значимыми предпосылками к обнаружению острой травматической патологии при КТ-исследовании являются: оценка по ШКГ 13 – 14 баллов в первые часы после травмы, очаговая неврологическая симптоматика, многократная рвота и переломы черепа. При сочетании этих признаков повреждения мозга по данным КТ выявляются в 90% случаев, а при их отсутствии - в 4%. Наличие перелома черепа является риск-фактором развития ВЧГ. У детей в коме при наличии перелома черепа ВЧГ встречаются в 46% случаев, а при отсутствии переломов – в 25%.

Наличие резидуально-органического неврологического фона с признаками поражения ЦНС, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста, может заметно изменять клинику и течение легкой ЧМТ, а также обусловливать неврологические симптомы, схожие с признаками ЧМТ, даже при незначительной травме головы. ЧМТ на отягощенном неврологическом фоне чаще сопровождается отсроченной от времени травмы симптоматикой, которая регрессирует длительнее, чем у детей без преморбидного фона.

У большинства детей с нарушением сознания до комы отмечаются открытая и сочетанная ЧМТ. Диффузные повреждения мозга наблюдаются чаще при сочетанной, чем при изолированной ЧМТ, а ВЧГ – чаще у детей с изолированной, чем с сочетанной травмой. Динамические компьютерно-томографические и магнитно-резонансные исследования в остром периоде травмы позволяют выявлять отсроченные морфологические изменения в ткани мозга. При благоприятном течении тяжелых диффузных повреждений мозга у детей с хорошим восстановлением психической деятельности на КТ к 10 – 15 сут возникает расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга, через 2 – 4 нед появляются субдуральные скопления ликвора. Спустя 2 – 3 мес скопления ликвора уменьшаются или исчезают. У детей с неблагоприятным течением и низким уровнем восстановления психической деятельности, стойкими двигательными нарушениями скопления ликвора в субдуральных пространствах и вентрикуломегалия чаще остаются в прежнем объеме или увеличиваются.

Течение ЧМТ и ее исходы связаны как с тяжестью первичного повреждения мозга и сопутствующих повреждений, так и с развитием вторичных повреждающих факторов. Наличие при тяжелой ЧМТ тяжелых повреждений грудной клетки и множественных повреждений увеличивает число неблагоприятных исходов до 50%. Сочетание гипоксии и гипотонии при тяжелой ЧМТ у детей увеличивает вероятность летальных исходов на 20%. Стойкая и нарастающая гиперосмия, гипернатриемия свидетельствуют о срыве компенсаторных возможностей и сопровождаются высокой летальностью. У большинства детей на фоне тяжелой ЧМТ развиваются признаки синдрома системного воспалительного ответа.

Показаниями для инвазивного мониторинга ВЧД является: кома с уровнем 6 и менее баллов по ШКГ, либо умеренная кома-сопор (7 – 10 баллов по ШКГ) при наличии одного или нескольких отягощающих факторов – внутричерепной гематомы или очагового ушиба, создающих масс-эффект, смещения срединных структур мозга на 4 и более мм, диффузного отека мозга со сдавлением базальных цистерн.

Лечение внутричерепной гипертензии, развивающейся на фоне вторичных экстракраниальных факторов, необходимо начинать с устранения причины ее развития. Использование агрессивных методов лечения внутричерепной гипертензии без учета ее патогенеза неэффективно и может ухудшить течение заболевания. В лечении необходимо принимать во внимание величину не только ВЧД, но и ЦПД с учетом возраста ребенка.

У детей в возрасте от 2 до 15 лет ВЧГ, не превышающие 25% от должного (соответственно возрасту) объема ликвора, при отсутствии других факторов сдавления мозга не требуют хирургического лечения. Смещение срединных структур мозга более 4 мм, сдавление базальных цистерн, нарастающее угнетение сознания, развитие дислокационной симптоматики и анизокория при наличии ВЧГ являются показаниями для их удаления.

Исходы лечения детей с ЧМТ зависят как от тяжести поражения мозга в результате первичной травмы и воздействия вторичных повреждающих факторов, так и от возможности создания наиболее оптимальных условий для восстановления поврежденного головного мозга.

Внедрение результатов в практику

В процессе выполнения данной работы были внедрены в повседневную практику и постоянно используются в НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии г.Москвы: методика дифференциальной диагностики и лечения детей с легкой ЧМТ на фоне резидуальной энцефалопатии; мониторинг и оценка ВЧД и ЦПД (в повседневной практике лечения тяжелой ЧМТ, а также при транспортировке детей с тяжелой ЧМТ из других медицинских учреждений); показания для хирургического и консервативного лечения внутричерепных гематом; алгоритмы лечения и реабилитации детей с тяжелой ЧМТ и длительным нарушением сознания в остром, промежуточном и отдаленном периодах травмы; показания для КТ-исследований детям с ЧМТ, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на ХХ и ХХI научно- практических конференциях детских ортопедов-травматологов г. Москвы в 1996 г., на Международном круиз-симпозиуме по нейротравме «Moscow-Volga River в 1997 г., Втором, Третьем и Четвертом Съездах нейрохирургов России в 1998, 2002, 2006 гг. На шестом конгрессе педиатров в 2000г., Обществе нейрохирургов и невропатологов республики Татарстан в Казани в 2001 г., Симпозиуме детских хирургов в 2001 г. в Самаре, Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия» в 2001 г., на форуме «Скорая помощь» в 2001 и 2005 г., Всероссийских конференциях по детской нейрохирургии в 2003 и 2007 гг., Всеармянском международном хирургическом конгрессе в г. Ереван в 2003 г.; Форумах «Неотложная медицина в мегаполисе» в 2004 и 2006 гг. в Москве; На Х съезде педиатров России в 2005 г.; На Х конгрессе педиатров России в 2006г; На IV конгрессе педиатров в 2005 г. ; на симпозиумах «Новые технологии в нейрохирургии» в 2004 и 2006 гг.; в Москве; на форуме "Медицина в мегаполисе" в Москве в 2004 г.; на научно-практической конференции НЦЗД "Фармакотерапия в педиатрии" в Москве в 2005 г., Втором Международном Форуме "Неотложная Медицина в Мегаполисе», Москва, 2006 г.; на Х конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» в Москве в 2006 г.

Материалы диссертации были доложены на Всероссийской конференции «Высокие технологии в медицине» в Москве в 2006 г., во Франции на объединенном заседании Французского и Российского обществ нейрохирургов в г. Каен в 2006 г.; в Нидерландах на симпозиуме по нейротравме в г. Роттердам в 2006 г.; 2-й городской научно-практической конференции "Хирургия повреждений черепа и мозга" в Москве в 2006 г.; Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии в Москве в 2006 г.; конференции "Поленовские чтения" в Санкт-Петербурге в 2007 г.; на Европейском конгрессе нейрохирургических обществ в г. Глазго в 2007 г.; 6-й ассамблее "Здоровье столицы – 2007"; XI конгрессе педиатров России "Актуальные вопросы оказания неотложной помощи детям с нейрохирургической патологией", 9-м ежегодном научном форуме «Мать и Дитя» в 2007 г.; на обществе Детских хирургов в Москве в 2008 г.; на республиканской научно-практической конференции детских хирургов в г. Витебск в Белоруссии в 2008 г.; на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» в 2008 г.; на Всемирном конгрессе нейрохирургических обществ в г. Бостон, США, 2009г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 9 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Указатель литературы включает 493 названия работ, в том числе 133 отечественных и 360 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 105 рисунками и 98 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на данных обследования 3275 детей, которые были госпитализированы в ДГКБ №20 (с 2004 г. – НИИ НДХиТ г. Москвы) за период с 1994 по 2007 г.

Общая характеристика клинических наблюдений

Для изучения структуры и особенностей механизмов ЧМТ среди детского населения в крупном мегаполисе, каковым является Москва, нами были обследованы 1400 детей в возрасте 2–15 лет, которые поступили в ДГКБ №20 последовательно в течение 2002 г. Была изучена встречаемость изолированной и сочетанной ЧМТ, а также взаимосвязь механизмов травмы с возрастом детей, характером, видом и тяжестью повреждения мозга. Детей с ЧМТ анализировали по типу травмы (изолированная и сочетанная), характеру ЧМТ – закрытая и открытая (проникающая и непроникающая) и виду повреждения – диффузное и очаговое. По тяжести ЧМТ была разделена на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Клинико-компьютерно-томографические корелляции изучали у 1008 детей с ЧМТ различной степени тяжести. Из них состояние 590 детей в первые часы после травмы соответствовало оценке 13 – 15 баллов по ШКГ, 165 – 9 – 12 баллам и 253 – 3 – 8 баллам. Для анализа использовали банк данных, составленный в программе Microsoft( Excel( (1998) на основе элементов формализованной истории болезни пациентов с ЧМТ. У 1124 больных с ЧМТ, госпитализированных в нашу клинику в течение года (1996 – 1997 гг.) изучена встречаемость преморбидных неврологических нарушений и у 142 из них с легкой ЧМТ изучено влияние резидуального неврологического фона на клинические проявления и течение ЧМТ. Для оценки влияния вторичных экстракраниальных повреждающих факторов на течение и исходы травмы у 418 детей с ЧМТ средней (165) и тяжелой (253) степени тяжести (3 – 12 баллов по ШКГ) при поступлении в клинику и в динамике анализировали состояние дыхания, системной гемодинамики, параметры осмотического, водно-электролитного, кислотно-основного гомеостаза, углеводного обмена. Оценивали встречаемость и выраженность системного воспалительного ответа. Проведен анализ клинического течения, диагностики и лечения 152 детей с внутричерепными гематомами.

Методы исследований

Тяжесть ЧМТ оценивали по классификации ЧМТ А.Н.Коновалова и соавт. (1985, 1998) с изменениями и дополнениями, рекомендованными для детей [Банин А.В., 1993; Артарян А.А. и др., 1998], а также по ШКГ [Teasddale G., Jennett B., 1974].

Для КТ-характеристики ЧМТ использовали классификацию очаговых ушибов головного мозга В.А.Кузьменко (1984). При сравнении результатов собственных исследований с данными зарубежных авторов использовали КТ-классификацию L. Marshall и соавт. (1992).

Для выявления возможных признаков, указывающих на вероятность обнаружения патологических травматических изменений на КТ, у 590 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с уровнем сознания при поступлении, соответствовавшим 13 – 15 баллам по ШКГ, был проведен статистический анализ. Анализировали следующие показатели: возраст, механизм травмы, факт потери сознания и/или нарушения сознания в анамнезе, наличие эпилептических приступов после травмы, глубину нарушения сознания по ШКГ при поступлении, выраженность общемозговой симптоматики (головная боль, рвота) и очагового неврологического дефицита, наличие ран и ушибов мягких покровов черепа, наличие переломов черепа на рентгенограммах. Всем пострадавшим проводили рентгенографию черепа в переднезадней и боковой проекции и КТ.


загрузка...