Артериальная гипертензия у беременных:кардиоренальный континуум и оценка эффективности терапии (26.10.2009)

Автор: Гайсин Ильшат Равилевич

ГАГ, n=42 60,2±1,4 2* 107,3±1,9 3* 22,4±0,6 3*

Гестоз, n=11 94,2±2,1 4* 87,5±2,9 4* 321,2±10,5 4*

Сочет. гестоз, n=10 99,3±2,2 4* 83,2±3,2 4* 353,2±12,2 4*

Здоровые, n=32 55,3±1,0 124,4±2,4 18,6±0,4

триместр ГБ I стадии, n=36 58,2±0,8 3* 105,5±1,5 4* 22,9±0,5 4*

ГБ II стадии, n=21 62,7±1,1 3* 92,4±2,1 4* 32,9±0,8 4*

ГАГ, n=38 56,9±1,3 * 110,2±1,8 4* 21,8±0,5 3*

Гестоз, n=32 89,4±1,5 4* 82,2±2,0 4* 363,1±10,2 4*

Сочет. гестоз, n=32 93,1±1,8 4* 78,3±1,9 4* 384,5±8,2 4*

Здоровые, n=32 53,5±1,1 128,0±1,8 18,9±0,5

Примечание: ГБ – гипертоническая болезнь, ГАГ – гестационная артериальная гипертензия, сочет. – сочетанный (гестоз); * – при сравнении с соответствующим показателем в контрольной группе здоровых р<0,1; 2* – р<0,05; 3* – р<0,01; 4* – р<0,001

У практически здоровых женщин в ходе беременности наблюдалось снижение уровня креатинина сыворотки крови ко II–III триместру на 11–14 % от уровня I триместра (р<0,01), что могло быть связано как с физиологической гемодилюцией, так и с увеличением клиренса креатинина на 5–8 % (р<0,01). Суточная альбуминурия возросла на 50% к III триместру гестации (р<0,001), по-видимому также из-за гиперфильтрации, но ни в одном случае не достигала уровня МАУ. Параметры функционального состояния почек у беременных с гипертензивными нарушениями существенно отличались от показателей контрольной группы, прогрессивно ухудшаясь в очередном нозологическом континууме: ГАГ – ГБ I стадии – ГБ II стадии – гестоз – сочетанный с ГБ гестоз. У женщин с впервые возникшей АГ во II половине беременности без протеинурии (ГАГ) в некоторых случаях отмечалось незначительное снижение СКФ <90 мл/мин и МАУ (альбуминурия 30–300 мг/сут), что свидетельствовало о раннем повреждении почек как органа-мишени у этих больных. Беременные с ГБ I стадии, в отличие от больных ГБ II стадии, по нозологическому определению не имели формальных признаков субклинического поражения почек. Однако существование высокодостоверных различий даже этих «нормальных» показателей ренальной функции на протяжении всего гестационного периода от соответствующих параметров группы здоровых беременных позволяет предполагать наличие повреждений почек у женщин с любой стадией хронической АГ. Структурно-функциональные нарушения почек той или иной степени выраженности (от МАУ и отсутствия гиперфильтрации до ренопаренхиматозного поражения с протеинурией и почечной недостаточностью) имели место у всех женщин с развившимся «чистым» или сочетанным с ГБ гестозом, что требовало проведения соответствующей симптоматической и патогенетической терапии. Учитывая в ряде случаев раннее начало гестоза и длительное его течение при пролонгировании беременности, диагностическим критериям ХБП, соответствовали лабораторно-инструментальные данные 25,0% больных гестозом (или 8 беременных: одной – с 1-й, пяти – со 2-й и двух – с 3-й стадией ХБП) и 31,3% больных сочетанным гестозом (10 беременных: одной – с 1-й, шести – со 2-й и трех – с 3-й стадией ХБП). У беременных с ГАГ, а также с ГБ I, II стадий ХБП выявлена не была.

Оценка динамики состояния МЦ при биомикроскопии конъюнктивы глаза показала, что в группах больных ГБ по сравнению со здоровыми женщинами отмечался значительно бoльший парциальный конъюнктивальный индекс ПКИI, отражающий внесосудистые изменения, за счет большей выраженности периваскулярного отека, геморрагий, а при ГБ II стадии – и липоматоза. ПКИII, составленный из суммы сосудистых и внутрисосудистых изменений, также был существенно более высоким в группах беременных с ГБ. У женщин с гестозом были выявлены значительные нарушения во всех отделах МЦ, о чем свидетельствовали самые высокие значения общего КИ – от 10,9 балла при раннем развитии гестоза до 17 баллов при сочетанном с ГБ гестозе в III триместре беременности. Можно сказать, что «театр» патологических действий при гестозе развертывается на микроциркуляторном ложе. У больных гестозом выявлены уменьшение числа функционирующих капилляров, неравномерность калибра и обрывы сосудов, шунтирование, замедление кровотока вплоть до полной его блокады и ретроградного тока, сладж форменных элементов крови с развитием микротромбозов, появление патологических форм эритроцитов с малоэластичной мембраной, периваскулярный отек и кровоизлияния. Одновременно исследование системы гемостаза у женщин с гестозом подтвердило снижение числа тромбоцитов и первую–вторую стадии ДВС-синдрома.

Таким образом, взаимообусловленность, взаимозависимость и выраженность патологических процессов сердечно-сосудистой системы (включая бассейны МЦ и МПФК), структурно-функциональных изменений почек у беременных женщин с АГ (в том числе с гестозом) и клиническая предсказуемость конечных результатов позволяют рассматривать кардиоренальные взаимоотношения у них как непрерывную цепь событий, составляющих своеобразный треугольник (пирамиду), – кардиоренальный континуум (рис. 4).

Хроническая почечная Конечная Сердечно-сосудистые осложнения недостаточность стадия (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная недостаточность)

Хроническая Прогрессирование Сердечно-сосудистые болезнь почек заболевания

Дестабилизация мембран, Начальные стадии Дестабилизация мембран, дисфункция эндотелия, (субклиническое поражение органов) диастолич. и систолическая альбумин-, протеинурия, дисфункция, ГЛЖ, наруше-, снижение СКФ, ния МЦ, утолщение интгиперурикемия, мы-медии, атеросклероз гиперкреатининемия сосудов

Гестоз Факторы риска Гипертоническая (возраст, наследственная отягощенность, курение, гиподинамия, болезнь гормональная контрацепция, АГ, абдоминальное ожирение, дислипидемия, тревожно-депрессивный синдром, оксидативный стресс, нарушение углеводного и пуринового обмена, МС и др.)

Рисунок 4. Кардиоренальный континуум беременных женщин

с артериальной гипертензией

Вершиной этого треугольника являются ХПН и сердечно-сосудистые осложнения. Геморрагический инсульт развился у одной больной с эклампсией на фоне ГБ (3,1 % или 0,6% общей когорты), ХПН диагностирована у двух женщин с гестозом (6,3%) и трех – с сочетанным гестозом (9,4%; 3,1% общего числа беременных с АГ). Сердечная недостаточность I, II ФК по NYHA определена у всех беременных женщин с ГБ II стадии и сочетанным с ГБ гестозом, у 29 (76,3 %) – с ГБ I стадии и у 18 (42,9 %) больных ГАГ.

В I половине беременности у практически здоровых женщин показатели СКМ и ОС, характеризующих цитомембранные процессы, были в пределах нормы. В конце II и в III триместре в контрольной группе выявлена тенденция к повышению уровня ОС (норма составляет 100–160 имп/с) и к уменьшению времени перекисного гемолиза эритроцитов (норма 150–220 с). При развитии гестоза отмечались активация ОС до 195,5±3,2 имп/с (р<0,001 при сравнении с данными контрольной группы) и уменьшение времени гемолиза эритроцитов до 132,2±1,8 с (р<0,001). У беременных с ГАГ и ГБ в динамике гестации выявлено снижение СКМ и повышение ОС, более существенные при II стадии ГБ. При присоединении к ГБ гестоза мембранодеструктивные процессы оказались наиболее выражены. При этом, чем тяжелее были проявления гестоза, тем значительнее оказывались дестабилизация цитомембран (патент на изобретение RU № 2191384, 2002) и проявления ОС.

Наличие выработки при гестозе аутоантител к фосфолипидам, эндотелию, ангиотензин-1 рецепторам [Карпенко Л.В. и др., 2006; Wallukat G. et al., 1999 Dechend R. et al., 2003] позволяет предположить, что у беременных женщин с гестозом происходит патологическая активация иммунной системы. В недавнем крупномасштабном исследовании H. Ueda и соавт. (2003) обнаружили полиморфизм гена CTLA4 при таких аутоиммунных заболеваниях, как болезнь Грейвса, аутоиммунный гипотиреоидизм и СД 1 типа. Для оценки взаимосвязи с гестозом изученных нами SNPs (полиморфизмов отдельных нуклеотидов) CT60, JO31, G>A49, JO27_1, JO30 и MH30 гена CTLA4 были проанализированы доминантная и гетерозиготная модели, а также распределение аллелей. Достоверных различий между беременными женщинами с гестозом и контрольной группой небеременных женщин в частоте SNPs гена CTLA4 найдено не было. Однако, для полной оценки связи гена CTLA4 с предрасположенностью к гестозу необходимы крупномасштабные генетические исследования с вовлечением не только матерей, но и их партнеров и детей.

Клиническая эффективность проводимой терапии гипертензивных нарушений у беременных женщин в нашем исследовании оценивалась как по суррогатным конечным точкам (повышенное АД, кардиоваскулярное ремоделирование, течение беременности и др.), так и по конечным точкам, характеризующим клинический исход (исходы беременности и родов, материнская и перинатальная смертность, заболеваемость новорожденных).

В табл. 6 представлены результирующие данные частоты и выраженности основных параметров кардиоренального континуума у беременных с гипертензивными состояниями (ГБ, ГАГ и развившимся на их фоне гестозом) двух основных групп, наблюдавшихся в прегравидарном, гестационном и послеродовом периодах в подразделениях РКДЦ МЗ УР.

Таблица 6. Показатели кардиоренального континуума в III триместре беременности у женщин с артериальной гипертензией

Показатель Беременные с АГ

I группы, n=115 Беременные с АГ II группы, n=122 р I-II

Факторы риска

САД кл., мм рт.ст. 129,3±0,7 128,4±0,6 нд

ДАД кл., мм рт.ст. 78,2±0,6 75,3±0,5 <0,001

Курение, % (n) 6,9 (8) 8,2 (10) нд

Оксидативный стресс, имп/с 171,3±2,1 156,1±1,8 <0,001

ХС, ммоль/л 6,48±0,08 6,29±0,06 <0,1

ХС ЛНП, ммоль/л 3,82±0,05 3,56±0,05 <0,001

ХС ЛВП, ммоль/л 1,45±0,02 1,53±0,02 <0,01

ТГ, ммоль/л 2,38±0,03 2,13±0,02 <0,001

Апо-В / Апо-АI 1,03±0,01 0,94±0,01 <0,001

Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л 5,51±0,05 5,45±0,04 нд

Мочевая кислота, мкмоль/л 329,4±3,5 315,3±2,9 <0,01


загрузка...