Клинико-патофизиологическое обоснование ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой (26.10.2009)

Автор: Гайдук Сергей Валентинович

Для верификации разработанной шкалы “ВПХ-ВПТ–РД” было проведено ее сравнение с другими шкалами, которые позволяли определить тяжесть состояния посредством одних и тех же действий и операций, при этом хорошо зарекомендовавшими себя в практической работе. Для реализации этого была проведена верификация метода оценки тяжести состояния по шкале “ВПХ-ВПТ–РД” путем проверки ее валидности и надежности со шкалами “APACHE II” и “SAPS II”.

Определено, что шкала “ВПХ-ВПТ–РД” в наибольшей степени позволяла определить тяжесть состояния, поскольку ее оценка на 64,2% определялась фактором вклада этой шкалы (коэффициенты детерминации R2 (“ВПХ-ВПТ–РД”) = 0,642). При анализе надежности выявлено, что шкала “ВПХ-ВПТ–РД” имела сильную прямую достоверную корреляционную связь со шкалой “APACHE II”, и среднюю прямую достоверную корреляционную связь с методикой “SAPS II”.

С целью проверки эффективности шкалы “ВПХ-ВПТ–РД” в динамике ТБ у пострадавших с тяжелой травмой был выполнен двухфакторный дисперсионный анализ, в качестве факторов (показателей-откликов) рассмотрены исход травмы и вероятность развития висцеральных осложнений. Очевидно, что в динамике ТБ шкала-метод “ВПХ-ВПТ–РД” в наибольшей степени объясняла дисперсию показателей-откликов при достоверности различий меньше 0,01. При этом в первом периоде травматической болезни эффективность исследуемых шкал была приблизительно одинакова. Однако, во втором и третьем периодах эффективность шкалы “ВПХ-ВПТ–РД” в 1,5, а в четвертом периоде травматической болезни в 3 раза превышает эффективность систем “APACHE II” и “SAPS II”. Шкала “ВПХ-ВПТ–РД”ВПХ-прогноз была наиболее эффективна во втором, третьем и четвертом периодах ТБ. В этих периодах коэффициент детерминации был равен 0,085, 0,089 и 0,076 соответственно.

С целью дополнительной оценки качества, полученной модели оценки тяжести состояния по шкале “ВПХ-ВПТ–РД” методом дискриминантного анализа рассчитаны чувствительность, специфичность, безошибочность, ложноотрицательный и ложноположительный результаты для диагностики висцеральных осложнений (таблица 18) и вероятности летального исхода (таблица 19).

Таблица 18

Итоговая оценка качества прогноза развития висцеральных осложнений

по шкале “ВПХ-ВПТ–РД” (%, p<0,01)

Сутки

Характе-

ристика

модели 1 3 5 7 10 15 25 Итоговая оценка

Чувствительность 93,4 96,9 92,9 87,3 90,6 95,5 93,7 92,9

Специфичность 39,8 78,6 70,6 82,4 73,3 79,5 81,4 72,2

Безошибочность 79,2 81,7 71,3 81,2 82,8 80,1 80,2 79,5

Ошибка I рода 6,6 3,1 7,1 12,7 9,4 4,5 6,3 7,1

Ошибка II рода 60,2 21,4 29,4 17,6 26,7 20,5 18,6 27,8

Специфичность (точность прогноза развития висцеральных осложнений) в первые сутки была не велика (39,8%), однако тот же показатель, оцененный на третьи сутки, возрастал в 2 раза (до 78,6%), и далее увеличивался до максимального значения на 7-е сутки лечения пострадавшего (82,4%). Несмотря на это, общая прогностическая ценность оценки вероятности развития висцеральных осложнений в динамике травматической болезни оставалась на высоком уровне (более 70%), итоговая оценка безошибочности составляла 79,5%. Чувствительность, как показатель, характеризовавший точность прогноза развития висцеральных осложнений, находился на высоком уровне, итоговая оценка составляла 92,9% при уровне достоверности p<0,001.

При анализе качества прогноза вероятности летального исхода (таблица 19) становится очевидным, что итоговая оценка общей прогностической ценности составляла 79,4%. Специфичность же увеличивалась в динамике наблюдения за состоянием пострадавших с 52,3 до 78,7% (итоговая оценка 70,3%). Чувствительность, как показатель, характеризовавший точность прогноза благоприятного исхода, находился на высоком уровне, итоговая оценка составляла 90,2% при уровне достоверности p<0,001.

Для оценки эффективности, применения метода “ВПХ-ВПТ–РД” был проведен дискриминантный анализ длительности ИВЛ, продолжительности лечения пациентов в ОИТ, летальности и частоты развития висцеральных осложнений в сопоставимых по тяжести травмы группах.

При анализе результатов применения метода “ВПХ-ВПТ–РД” достоверного уменьшения длительности проведения искусственной вентиляции легких в контролируемом режиме в группах пострадавших с средней степени тяжести травмой не отмечено (рис. 2). Однако в группах с тяжестью травмы тяжелая и крайне тяжелая имелось достоверное уменьшение сроков контролируемой вентиляции легких (на 77,6 ± 7,1 и на 56 ± 4,7 часов соответственно, р<0,05, рис. 2).

Таблица 19

Итоговая оценка качества прогноза летального исхода

по шкале “ВПХ-ВПТ–РД” (%, p<0,001)

Сутки

Характе-

ристика

модели 1 3 5 7 10 15 25 Итоговая

Чувствительность 93,2 89,7 92,9 87,3 90,6 95,1 95,5 90,2

Специфичность 52,3 56,5 77,9 81,2 78,7 78,8 78,9 70,3

Безошибочность 75,6 73,5 87,5 84,2 81,3 87,9 88,3 79,4

Ошибка I рода 6,7 10,2 7,0 12,7 9,3 4,9 4,4 9,7

Ошибка II рода 47,3 43,5 22,1 18,7 21,3 21,2 21,1 30,7

Рис. 2. Сроки проведения ИВЛ (часы) у пострадавших в зависимости от тяжести травмы

(здесь и далее № 1 – группа без “ВПХ-ВПТ–РД”, № 2 – группа с “ВПХ-ВПТ–РД”)

При анализе продолжительности лечения в отделении интенсивной терапии (рис. 3) в сравниваемых по тяжести травмы группах пострадавших имелась такая же закономерность – недостоверное уменьшение сроков лечения в группе с травмами средней тяжести и достоверное уменьшение при тяжелых и крайне тяжелых травмах (на 87±9,1 и 64±5,3 часов, p<0,05) в группе с “ВПХ-ВПТ–РД”.

Частота развития висцеральных осложнений в контрольной группе (с “ВПХ-ВПТ–РД”) уменьшилась (рис. 4). При этом в группах со средней и тяжелой травмами было отмечено достоверное снижение частоты развития висцеральных осложнений на 4,8% и 6,1% соответственно. Однако, у пострадавших с крайне тяжелыми травмами имелось достоверное увеличение частоты развития висцеральных осложнений в контрольной группе (с “ВПХ-ВПТ–РД”). Этот факт объяснялся тем, что применение метода “ВПХ-ВПТ–РД” позволяло не только объективно диагностировать такие осложнения, как ССВО, сепсис, СОПЛ, ДВС-синдром, но и количественно оценить значимость и удельный вклад каждого из осложнений в общую тяжесть состояния пострадавшего и в интегральную оценку тяжести травмы.

Рис. 3. Сроки лечения пострадавших в ОИТ (часы)

в зависимости от тяжести травмы

Рис. 4. Частота развития висцеральных осложнений (%)

у пострадавших в зависимости от тяжести травмы


загрузка...