Особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом (26.09.2012)

Автор: Юшкина Марина Алексеевна

Оценивая в целом результаты клинического обследования больных, мы можем заключить, что гнойно - воспалительные заболевания ЛОР – органов на фоне СД характеризуются достоверно более длительным, в среднем в 1,5 раза по сравнению с больными без диабета, течением, а также развитием в 13% случаев гнойных осложнений. Мы установили, что декомпенсация диабета достоверно чаще наблюдается при воспалительных процессах в гортани, а также при осложненном течении заболеваний ЛОР – органов.

Результаты биохимического исследования. Мы определили и сравнили основные показатели углеводного обмена, характеризующие степень компенсации СД у всех пациентов, которые вошли в наше исследование. В качестве параметров мы использовали показатели глюкозы натощак, постпрандиальной гликемии (гликемия через 2 часа после еды) и гликированного гемоглобина.

Контролируя значения глюкозы крови натощак у пациентов основной группы, мы отметили высокие показатели гликемии у больных отечно-инфильтративным ларингитом - 8,5 (±0,9) ммоль/л, (p=0,04). Значительное повышение уровня глюкозы крови мы наблюдали также у пациентов с гнойными осложнениями - 8,0 (±0,2) ммоль/л, что достоверно отличало их по этому показателю от больных с неосложненным течением, у которых данный показатель составлял 6,7 (±0,2) ммоль/л, (p=0,04). При анализе значений постпрандиальной гликемии и гликированного гемоглобина, отражающего уровень гликемии у пациента на протяжении 3 последних месяцев, статистически значимых различий между пациентами основной группы зафиксировано не было (p=0,04).

????j?.

????iF??

????iF??

?3?\???????

?3?\?????•?

?3?\?????•?

???\???????

???\?????•?

?i?\???????

?i?\?????•?

?i?\?????•?

???\???????

???\?????•?

???????¤??????3? наиболее часто развивается у больных с осложненным течением ЛОР – заболеваний, особенно при локализации очага гнойного воспаления в гортани.

Оценивая липидный спектр в сыворотке крови пациентов, мы отметили ожидаемо высокие цифры общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов. Данный факт обусловлен метаболическими изменениями, характерными для патогенеза СД. Однако, статистически достоверной разницы между пациентами основной группы и контрольной группы №2 (больные СД, не страдающие воспалительными заболеваниями ЛОР – органов) мы не получили. Поэтому следующим этапом нашего исследования было сравнение показателей липидного спектра у пациентов основной группы с осложненным и неосложненным течением гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов на фоне СД. Так, анализируя содержание холестерина высокой плотности (ЛПВП), мы обратили внимание на то, что нормальные значения встречались достоверно реже у больных с осложнениями, всего в 8% случаев (p=0,04). Что касается холестерина низкой плотности (ЛПНП), то у 82% больных с осложнениями этот показатель был выше нормы, а у больных, не имевших осложнений, высокие цифры ЛПНП наблюдались достоверно реже, только в 44% случаев (p=0,04).

Таким образом, полученные результаты позволили выявить наиболее значимые биохимические критерии, указывающие на риск возникновения гнойных осложнений заболеваний ЛОР – органов у больных СД: 1.Гипергликемия натощак выше 8,3 ммоль/л, 2. Содержание ЛПВП менее 40 мг/дл, 3. Содержание ЛПНП выше 155 мг/дл.

Результаты иммунологического исследования. Для оценки состояния общего иммунитета мы определяли такие гуморальные факторы как: Ig A, Ig G, Ig M, общую бактерицидность сыворотки крови и аффинность антител.

Анализ полученных результатов показал достоверное снижение показателей Ig M (89 ± 3,0 мг/дл; p=0,006) и общей бактерицидности сыворотки крови (13 ± 1,5 мг/дл; p=0,0009) у больных СД из контрольной группы №2 (не имеющих заболеваний ЛОР – органов).

Характеризуя клеточные факторы иммунитета, можно отметить достоверное снижение показателей фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного индекса (ФИ) моноцитов и нейтрофилов у больных СД из контрольной группы №2, что является своеобразным фоном для развития гнойного воспаления у этой категории больных, в то время как изменения показателей фагоцитарной реакции у больных основной группы характеризуют выраженность гнойного процесса.

Проанализировав значения специфических факторов местной защиты, определяемых в слюне (см. табл. №5), мы наблюдали достоверное снижение этих параметров у больных СД, не имеющих воспалительной патологии ЛОР – органов (контрольная группа №2), что объясняется вторичным иммунодефицитом на фоне нарушения метаболизма углеводов и жиров. И, напротив, у больных основной группы иммуноглобулины слюны в 1,6 - 4 раза превышали верхние границы нормы, отражая активность гнойно-воспалительного процесса.

Табл. № 5 Специфические факторы местного иммунитета

Группа IgA слюны N: 0,07-0,12 г/л sIgA слюны

N: 0,12-0,23 г/л IgG слюны

N: 0-0,05 г/л

Основная группа(n=138) 0,23 (±0,09) 0,37(±0,1) 0,2 (±0,05)

Контрольная группа №1 больные с заболеваниями ЛОР – органов, не имеющие СД, (n=65) 0,09 (±0,008) 0,16 (±0,02) 0,18 (±0,01)

Контрольная группа №2 (больные СД, не имеющие ЛОР – заболеваний) , n=50 0,03 (±0,008), p=0,02 0,09 (±0,01), p=0,02 0,04 (±0,002), p=0,00008

Контрольная группа №3,n=50 (здоровые добровольцы) 0,07 (±0,01) 0,11 (±0,01) 0,06 (±0,01)

В качестве неспецифических местных факторов резистентности мы рассматривали лизоцим, лактоферрин и общую бактерицидность слюны.

Характеризуя полученные результаты, можно отметить достоверно низкие значения лизоцима слюны (17,5 (±2,4)%; p=0,04) и бактерицидности слюны (11,7 (±1,4)%; p=0,02) у больных СД из контрольной группы №2, что подтверждает факт имеющегося угнетения факторов местной защиты у этой категории больных. Что касается значений лактоферрина, то он, в целом, выступает как один из белков острой фазы воспаления, отражая активность гнойного процесса.

Результаты микробиологического исследования. По результатам микробиологического исследования мы установили, что наиболее часто при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР – органов на фоне СД встречались представители сахаролитической транзиторной микрофлоры – S. aureus в 31% случаев, энтеробактерии – в 10% наблюдений, и кроме того, грибковая микрофлора, которую высевали в 9% случаев. Помимо этого необходимо отметить высокую частоту встречаемости синегнойной палочки, которую высевали в 15% случаев. Данный факт обусловлен свойствами самого возбудителя, нетребовательного к факторам окружающей среды и приспособленного к существованию в условиях сниженной специфической и неспецифической резистентности. (Рис.№1) .

Рис. №1 Качественный состав микрофлоры, выделенной от больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР – органов на фоне сахарного диабета

Изучая состав микробных биоценозов ЛОР – органов у больных сахарным диабетом, не имеющих воспалительных заболеваний ЛОР – органов (контрольная группа №2), мы отметили преобладание транзиторной условно-патогенной микрофлоры (коагулазонегативные стафилококки, энтеробактерии, грибы), что является своеобразным фоном для возникновения и развития гнойной инфекции, особенно в условиях декомпенсации СД.

При оценке антибиотикочувствительности выделенной микрофлоры наибольшая устойчивость бактерий наблюдалась к тетрациклину, линкомицину, бензилпенициллину и амоксициллину. Наименее устойчивыми выделенные микробы оказались к действию фторхинолонов III-IV поколений, макролидов, защищенных пенициллинов и цефалоспоринов III поколения. Следует отметить, что выделенные от больных СД микроорганизмы отличались большей устойчивостью к антибиотикам, чем бактерии, выделенные от пациентов, не страдающих СД. Это объясняется, по-видимому, частым приемом антибактериальных препаратов в связи с различными гнойными заболеваниями, к которым эта группа больных имеет значительную восприимчивость. Кроме того, в результате микробиологического исследования мы обратили внимание на изменение спектра возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных СД в зависимости от степени компенсации СД. Так, при декомпенсации СД в составе выделенной микрофлоры преобладали S.aureus, энтеробактерии и грибы, а также увеличивалась доля облигатно-анаэробной микрофлоры. Характерно, что в таких условиях чаще высевались ассоциации из 3 и более микроорганизмов.

Результаты анализа проведенной антибактериальной терапии. На догоспитальном этапе лечения в большинстве случаев (62%) пациентам были назначены незащищенные аминопенициллины, значительно реже – в 25% случаев больные получали защищенные аминопенициллины с клавулановой кислотой. 9% больных по назначению врача принимали фторхинолоны II поколения и 4% пациентов были назначены цефалоспорины III поколения. При этом микробиологическое исследование с определением антибиотикочувствительности не проводили. В условиях стационара пациентам наиболее часто назначали природные пенициллины (бензилпенициллин) – в 32 % случаев, полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин) – 28% больных, цефалоспорины II - III поколения (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон) – 24 % пациентам, а также метронидазол в комбинации с цефалоспоринами II - III поколения – в 16 % наблюдений.

Таким образом, в лечении больных основной группы значительную роль играли ? - лактамные препараты. По нашему мнению, это не является оптимальным решением, так как пациенты, страдающие СД, имеют характерные особенности, обусловленные патогенезом диабета, что диктует необходимость определенного подхода к назначению любого препарата. Известно, что со временем микроангиопатия у больных СД постепенно приводит к почечной недостаточности. В связи с этим, при выборе антибактериального препарата необходимо учитывать его фармакокинетические свойства и пути экскреции из организма. Также при выборе антибиотика необходимо обращать внимание не только на спектр действия, но и на дополнительные, неантимикробные, свойства препарата. Анализируя все вышеперечисленное, можно сделать вывод, что наиболее оптимальными препаратами для лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных СД на догоспитальном этапе являются современные макролиды и фторхинолоны III - IV поколений. Эти препараты эффективны в отношении предполагаемых возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных СД, и кроме того, обладают хорошей фармакокинетикой, доказанным иммуномодулирующим эффектом и высокой внутриклеточной активностью. Для лечения осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов в условиях стационара целесообразно использовать цефалоспорины III - IV поколений в сочетании с метронидазолом, активно воздействующим на анаэробную микрофлору.

Результаты анализа проведенной сахароснижающей терапии. На момент поступления пациенты получали следующее лечение: 1. Пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) –72 больных (50%) 2. Инсулинотерапия - 38 больных (26%); 3. Комбинированная терапия (ПССП + инсулин) – 19 больных (13%); 4. диета – 16 пациентов (11%).


загрузка...