НАРУШЕНИЕ СЕНСОРНОЙ ОБРАБОТКИ И ДИСПРАКСИИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА (26.09.2011)

Автор: Садовская Юлия Евгенеьевна

3.2. Туберозный склероз. Мы наблюдали 10 пациентов (7 мальчиков, 3 девочки), диагноз удовлетворял диагностическим критериям для симптомокомплекса туберозного склероза [28]. Средний возраст пациентов на момент начала абилитации составлял 3,9 года (от 2,7 лет до 6 лет). Первоначально все дети обратились за помощью в связи с отсутствием речи, задержкой развития и эпилепсией.

У всех 10 детей с комплексом туберозного склероза и синдромом аутизма выявлялись симптомы сенсорной защиты различной направленности и степени – чаще тактильная и зрительная. Сенсорный поиск выявлен у 4 детей, что проявлялось постоянным стремлением к сверхстимуляции, желанием двигаться, дотрагиваться до предметов, людей, их атаковать, хлопать или ударять, то есть поведение выглядит дезорганизованным и некоординированным и, соответственно, часто квалифицировалось как агрессивность. Гравитационная неуверенность выявлена у 5 пациентов, отвращающий ответ на движение – у 4 пациентов. Диспраксия развития и постуральные проблемы обнаружены у 10 пациентов. В целом, тип сенсорного реагирования у 6 детей гиперсенситивный (преобладающий), у 4 – гипосенситивный. Истощаемость наблюдалась у 10 пациентов, но ввиду высокой коморбидности и постоянного приема антиконвульсантов невозможно провести анализ причинных факторов.

Синдром аутизма у 9 пациентов в нашей группе пациентов имеет радикалы аутистического дизонтогенеза, выраженные в большей или меньшей степени. По шкале CARS: аутизм тяжелой степени (37-60 баллов) – у 7, средней степени ( 30-37 баллов) – у 2, некоторые симптомы аутизма (26-29 балов) – у 1 пациента. Эпилепсия симптоматическая фокальная отмечалась у всех 10 детей с ранним дебютом приступов – с 3,5 недель жизни до 8 месяцев (средний возраст 6 мес). Инфантильные спазмы диагностированы у 5 пациентов. Умственная отсталость выявлена у 9/10 пациентов, у 4/10 - тяжелой степени.

При анализе поведенческого фенотипа у детей с симптомокомплексом туберозного склероза у всех 10 пациентов нами выявлены нарушения сенсорной интеграции, негативно влиявшие на поведение ребенка, его способность к коммуникации, обучению, его двигательную сферу, отношение к окружающим и самовосприятие.

3.3.Эпилепсия. Обследовано 111 детей (в возрасте 1,6 – 7 лет) с различными формами эпилепсий: с идиопатическими эпилепсиями – 24 пациента, с криптогенными – 12 пациентов, с симптоматическими фокальными – 69, энцефалопатия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (сокращенно англ. ESES - epilepsy with electrical status epilepticus during slow sleep) – 6 пациентов. Тяжелые формы эпилептических энцефалопатий младенческого и детского возраста наблюдались у 20 детей, что составляло 18 % наблюдений. Рефрактерная эпилепсия составляла 72 % в группе симптоматических эпилепсий. Пациенты с тяжелыми нарушениями в группе эпилепсий преобладали по численности, они были наиболее уязвимым звеном в отношении возможностей абилитационных вмешательств.

При анализе сенсорных нарушений у пациентов с эпилепсией и искажениями нервно-психического развития обнаружены нарушения сенсорной обработки в 100%, нарушение сенсорной модуляции у 48/69(70%) в группе симптоматических эпилепсий, до 75% случаев в группах криптогенных эпилепсий. При идиопатических эпилепсиях нарушения сенсорной интеграции и модуляции встречались не часто (до 15% случаев) и не являлись ключевыми в клинической симптоматологии проблем развития.

Таким образом, у пациентов с катастрофическими эпилепсиями глобальные нарушения развития вызываются отчетливыми органическими повреждениями ЦНС, но в большинстве случаев выявляются сопровождающие дефициты в сенсорной интеграции, как первичного, так и вторичного характера. Своевременная диагностика и оценка характера и глубины сенсорных расстройств в динамике у пациентов с эпилепсией позволила проводить им более адекватное патогенетическое лечение в процессе абилитации.

3.4. Синдром Вильямса – редкий генетический синдром, ассоциированный с делецией хромосомы 7 (7qll.22-23). Для него характерны специфическое лицо («лицо эльфа»), порок сердца и умственная отсталость. Под нашим наблюдением находилось 12 пациентов в возрасте от 3 до 6 лет (6 мальчиков и 6 девочек). Все случаи были спорадическими. Данный контингент детей в силу гиперсенситивности, гиперактивности и повышенной истощаемости не удерживался в коррекционных группах. Индивидуальные занятия могли проводиться не в полном объеме, несмотря на то, что дети не имели глубокой умственной отсталости и деструктивных форм поведения.

Сенсорный профиль представлен атипичным выполнением у всех пациентов по параметрам слуховой фильтрации, зрительной/слуховой и двигательной сенситивности, истощаемости. Слуховая гиперсенситивность (12 детей) являлась патогномоничным сенсорным нарушением при синдроме Вильямса. Интересно, что у пациентов с синдромом Вильямса наряду со слуховой сенсорной защитой отмечались хорошие музыкальные способности, зрительная и слуховая память, что может свидетельствовать о различном уровне дискриминации в слуховой коре со специализацией в левой и правой гемисферах. Отвращающий ответ на движение выявлен у 4, гравитационная неуверенность у 6 пациентов. Явления зрительной сенсорной защиты отмечены у 6/12 пациентов, что можно связать, с ограничением и/или рассогласованностью периферических полей зрения и с нарушением координации между периферическим и фокальным зрением. Следовательно, нарушения сенсорной модуляции выявлены у всех детей, что в значительной степени, являлось причиной дефицита внимания и гиперактивности.

Симптомы постуральной дисфункции проявлялись сниженными реакциями латерального баланса при стоянии и ходьбе, нарушением стратегии походки, неравномерным рисунком бега и ходьбы, размашистыми и болтающимися движениями, гибким и болтающимся телом, быстрой утомляемостью при физической нагрузке, неустановленным мануальным предпочтением, нарушением ощущения средней линии тела и ее пресечения, дефицитарным представлением о схеме тела. Выявленные двигательные, аффективные нарушения, расстройства тонуса мышц, равновесия периферических полей зрения, нарушение их взаимосвязей затрудняло выработку и освоение схемы тела. Таким образом, явления сенсорно-связанных моторных расстройств оказались характерными для пациентов с синдромом Вильямса и его можно рассматривать как синдром нарушения сенсорной интеграции, симптоматический вариант. На примере синдрома Вильямса представляется перспективным изучение сенсорных составляющих поведенческого фенотипа при других наследственных синдромах с нарушением нервно-психического развития.

3.5. Детский церебральный паралич (ДЦП). Было обследовано 99 пациентов в возрасте от 1,6 года до 7 лет, мальчиков – 69%, девочек – 31%. Большую часть группы составляли дети с грубыми нарушениями статики – 57,5% пациентов IV-V уровня и 42,5% пациентов соответствовали П-Ш уровню (GMFCS-E&R, 2007). Представленность по формам ДЦП была следующей: двойная гемиплегия составила – 14,1%, спастическая диплегия – 40,4%, спастическая гемиплегия – 10,1%, атактическая форма – 35,4%.

Основные коморбидные состояния были представлены эпилепсией (40%), контрактурами/скелетными аномалиями (68%), нарушениями зрения (77%), слуха (10%), умственной отсталостью (62%), расстройствами поведения (32%), эмоционально-волевой сферы (71%). Нарушения речи были диагностированы у всех пациентов (100%), они сочетались с гиперсаливацией, расстройствами дыхания (учащенное, аритмичное, поверхностное) и голосообразования.

У пациентов с ДЦП нарушения сенсорной модуляции отмечены в 78% случаев, они отличались по частоте встречаемости и особенностям проявлений внутри различных форм ДЦП и в зависимости от уровня мобильности. Нарушения сенсорной модуляции чаще выявлены при атонически-астатической форме (35 пациентов) ДЦП: сенсорный поиск составил 57% случаев, отвращающий ответ на движение – 40 %, сенсорная защита - 51 % случаев (преобладала тактильная, реже отмечалась слуховая и обонятельная), дефицит обратной связи проприоцептивного и вестибулярного сигнала по типу гипосенситивности от активных движений (78%), и как следствие недостаток физического напряжения и внимания. Дефицит обработки проприоцептивного сигнала проявлялся кусанием или жеванием непищевых обьектов, стремлением распластаться на руках лечебного педагога при проведении ручных терапевтических техник, флюктуацией постурального тонуса, скрежетом зубами (Childhood disability update, 2005). Для спастических форм (64 пациента) характерным сенсорным паттерном оказалась гравитационная небезопасность в 75% случаев, остальные параметры отмечались почти в 2 раза реже по сравнению с атонически-астатической формой. Указанный сенсорный портрет объясняет недостаток неспецифической мотивации к действиям, несформированную способность преодолевать препятствия, недостаток соматосенсорной обратной связи. При гемиплегии снижение сенсорного функционирования руки (двух-точечная дискриминация, стереогноз и сенситивность к давлению, прикосновению) коррелировала с пониженной ловкостью пораженной руки ДЦП, но изменения обнаруживались в обеих руках.

К сенсорно-связанным симптомам при ДЦП отнесены позотонические нарушения с афферентно-эфферентной системой удерживающей функции. У всех пациентов диагностированы трудности постурального контроля, но стратегии поддержания отличались в зависимости от формы ДЦП. В неврологическом статусе выявлена недостаточность глазодвигательного контроля, орального праксиса, зрительно-пространственные сложности, трудности удержания позы, бимануальной координации, способность перехода руки через срединную линию, что составило 92% пациентов. Тонкая дифференцировка сенсорных симптомов затруднена в силу сочетанных грубых расстройств статики, зрительного анализатора и психики, но она возможна и необходима для дифференцированного подхода к реабилитации.

Особенностями сенсорной обработки при ДЦП является дефицит мультисенсорного взаимодействия (зрительного, вестибулярного и проприоцептивного), т.е. нарушено чувство позы, равновесия, искажено восприятие направления движений, нарушена пространственная ориентация, что создает условия для проявления дисфункции сенсорной интеграции. Таким образом, своеобразие сенсорного портрета определяет не степень мобильности и умственная отсталость, а скорее форма ДЦП. Нарушения сенсорной модуляции более характерны для атонически-астатической формы, что в значительной степени влияет на объем нейроабилитационных мероприятий, и необходимость усиления сенсорной обратной связи.

Дефициты сенсорной обработки снижали способность пациентов использовать сенсорный сигнал для создания и развития четкой моторной, поведенческой и эмоциональной программы, которую в дальнейшем пациент может использовать как репрезентацию своих действий. У детей с ДЦП малый опыт движений не только усугубляет двигательные расстройства, но и ухудшает сенсо-моторное развитие, т.е. сенсорные системы могут нарушаться не только первично, но и вторично.

Сенсорное тестирование должно быть важной частью оценки в процессе нейроабилитации, т.к. тактильная обработка является необходимым компонентом улучшения движения, мотивации и поведения. Нарушение сенсо-моторной интеграции следует рассматривать как индикатор, влияющий на эффективность улучшения двигательной компетентности у пациентов с ДЦП, особенно дошкольного возраста.

4. Система абилитационных мероприятияй при нарушениях сенсорной обработки.

При разработке системы абилитации пациентов с нарушением сенсорной обработки мы исходили из того, что сенсомоторный уровень является базовым в развитии всех психических функций ребенка и приоритетной интервенцией мы рассматривали воздействие на сенсорные звенья функциональной системы движения, речи, эмоций, поведения и, в целом, процессов саморегуляции. Главным при определении подходов и методик работы с каждым ребенком, является понимание его уникальных сильных сторон и особенных потребностей обучения.

На рисунке 2 приведена схема создания индивидуальной программы сенсорной абилитации.

Сенсорная абилитация основана на коррекции двух ключевых процессов: адаптации и сенсорного замещения. Воздействие на основные элементы афферентного звена включало: сенсорную диету, метод сенсорной интеграции, сенсорные техники (сенсорная суммация, стимуляционные секвенции, песко/аква/ароматерапия, нейросенсорная комната, массаж с глубоким разминанием), сенсо-моторные комплексы упражнений (гимнастику для глаз, перекрестную походку в вертикальном положении и в квадрипедальной позе, тренинг бимануальной координации, синхронизации дыхания), базальную стимуляцию, игро- и эрготерапию.

Центр лечебной педагогики (г.Москва)

Диагностическая процедура при подозрении на дисфункцию сенсорной интеграции

Клиническое заключение ------------- терапевтическая гипотеза

индивидуальная программа развития + сенсорная диета

Рис.2. Схема диагностики сенсорных нарушений и создания индивидуальной программы абилитации

Сенсорная диета (термин, предложенный Р. Wilbarger & J.Wilbarger в 1991г.) - градуированный тренинг принятия различных сенсорных стимулов (зрительное, тактильное восприятие и др.), разрабатывалась для каждого пациента; это тщательно спланированная, практически ориентированная программа специфических сенсорных интервенций, которые предлагаются в виде расписания дня в соответствии с индивидуальными потребностями каждого ребенка (Wilbarger P., Wilbarger J., 2002), а также с учетом предпочтений и возможностей семьи. Сенсорная диета базируется на данных сенсорного профиля и опросников родителей, ее реализация должна охватывать все аспекты жизни ребенка.

Метод сенсорной интеграции имеет целью улучшить способности сенсорной обработки мозга через обеспечение вестибулярной, тактильной и/или проприоцептивной стимуляции (Dempsey I., Foreman Р., 2001; Schaaf R., Miller L., 2005). Лечение проводилось лечебными педагогами и включало качание в гамаке, балансирование на перекладинах, раскрашивание кистью тела ребенка или его поглаживание и др. (Dempsey I., Foreman Р., 2001), а также глинотерапию, игры с глубоким давлением, с утяжелителями (пояса, манжеты), с фасолью/орехами, «телесные сэндвичи» (лечебно-игровое воздействие веса одного ребенка на другого), блокирующие позы; тренинг гравитационной небезопасности (наклоны, качания, кружения/вращения, мини-батут, качели, гамак, подьемы/спуски по лестнице); подвижные игры и игры с различными ощущениями (каша-малаша, веселая пена). Сенсорно-интегративная терапия использует холистический метод, вовлекающий все тело и все органы чувств (Ayres J., 1995). Лечебные педагоги выбирали активности индивидуально каждому ребенку с учетом его особых сенсорных потребностей.

Применялись также базальная стимуляция, включающая тренировку восприятия, телесного опыта и коммуникацию и эрготерапия - развитие социальных навыков и навыков самообслуживания.

Исходя из представлений об оптимальном сенсорном развитии и последовательном формировании уровней сенсорной интеграции, эволюционном развитии взаимоотношений системы защиты и системы дискриминации, нами разработана оригинальная модель нейроабилитации пациентам с дисфункцией сенсорной обработки как первичных, так и симптоматических вариантов, направленная на оптимизацию различных звеньев системы сенсо-моторной координации/регуляции (табл.3). Опыт работы и анализ эффективности лечения позволил выделить методы абилитации 1 и 2 очереди.

Таблица 3.

Терапевтическая тактика при нарушениях сенсорной обработки у детей

Вариант нарушения сенсорной обработки Методы абилитации

1 очереди Кратность занятий

Сенсорная защита/

нарушение сенсорной модуляции Сенсорная диета

Сенсорные техники Индивидуальные занятия

1-2 раза в неделю

Групповые занятия

1 раз в 1-2 недели


загрузка...