Эпидемиология рака молочной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока (26.09.2011)

Автор: Одинцова Ирина Николаевна

В 2008 г. в специализированных учреждениях региона состояло на учете 72 057 больных РМЖ (без Чукотского АО), показатель распространенности составил 521,2 на 100 тыс. женского населения и был выше уровня 1999 г. на 42,3%, что обусловлено ростом заболеваемости и увеличением продолжительности жизни больных. Выявляемость РМЖ при проведении профилактических осмотров была ниже (21,6%), чем в среднем по РФ (23,0%). Доля больных с морфологически подтверждённым диагнозом выросла с 94,6% – в 1999 г. до 96,4% – в 2008 г. (РФ, 2008 г. – 95,2%). Показатель ранней диагностики РМЖ (I–II стадии заболевания) (61,9%) был ниже, а запущенность (36,9%) выше среднероссийских данных (62,7 и 36,5% соответственно). В 2008 г. в регионе умерли, не прожив года с момента установления диагноза, 846 больных РМЖ, показатель одногодичной летальности составил 9,9% (РФ – 9,7%).

Закончили специальное лечение 5 597 женщин с диагнозом РМЖ, или 66,0 на 100 вновь выявленных больных (2008 г.). Число пролеченных больных на 100 впервые взятых на учет снизилось на 10,0%. В основном использовались комбинированные или комплексные методы лечения – 73,2% (РФ – 71,9%), доля хирургического лечения составила 24,2% (РФ – 26,2%).

Показатель летальности наблюдаемого контингента имел тенденцию к снижению с 6,9 (1999 г.) до 5,4% (2008 г.) (РФ – 4,7%). Согласно проведенному регрессионному анализу этот показатель тем выше, чем выше запущенность процесса и показатель однолетней выживаемости и ниже выявляемость больных с I–II стадиями заболевания.

В 2008 г. в регионе находились под наблюдением 5 лет и более 54,1% больных РМЖ от числа стоящих на учете. С 1999 по 2008 г. отмечен рост показателя, однако его уровень ниже, чем среднероссийский, за весь период исследования как по региону в целом, так и на отдельных территориях.

Объективным критерием оценки противораковых мероприятий является показатель выживаемости. Небольшой рост однолетнего показателя выживаемости в Томской (1,0%, с 87,9 до 88,9%) и Иркутской (0,4%, с 86,7 до 87,1%) областях и его убыль в Приморском крае (4,9%, с 94,8 до 89,9%), очевидно, обусловлен недостаточным объемом проводимых мероприятий по раннему выявлению заболевания, а увеличение 5-летней выживаемости в Томской (с 53,6 до 61,8%) и Иркутской (с 60,6 до 66,0%) областях –совершенствованием методов лечения. На территориях региона показатель 5-летней выживаемости ниже, чем в европейских государствах, и незначительно выше, чем в развивающихся странах [Гарин А.М., 2006].

Индекс накопления контингента в 2008 г. составил 8,5 (РФ – 9,0), в динамике отмечался его рост, так как улучшились показатели, оказывающие влияние на его уровень: увеличилось число больных, выявленных в I–II стадии заболевания, состоящих на учете 5 лет и более и снизился показатель летальности контингента.

Рост распространенности РМЖ при недостаточном объеме проводимых лечебно-профилактических мероприятий определяет поиск путей оптимизации его ранней диагностики. Один из путей – это формирование групп повышенного риска на основе выявления комплекса факторов, влияющих на развитие заболевания, с использованием компьютерного тестирования.

Для выявления факторов риска развития РМЖ по результатам анкетирования женского населения региона Сибири и Дальнего Востока использован первый модуль информационной системы «ПИФАРО». Так как в проведенном исследовании получено, что показатели заболеваемости РМЖ различны в популяциях коренного и пришлого населения и зависят от возраста, т.е. рост заболеваемости начинается с 50 лет, для выявления факторов риска были сформированы 4 группы:

1) лица славянской национальности больные и здоровые в возрасте до 50 лет (средний возраст 38,8±2,3 и 38,7±1,7 года соответственно),

2) лица славянской национальности больные и здоровые в возрасте 50 лет и старше (62,2±1,7 и 59,5±2,3 года соответственно),

3) лица коренной национальности больные и здоровые в возрасте до 50 лет (40,0±3,3 и 38,8±2,1 года соответственно),

4) лица коренной национальности больные и здоровые в возрасте 50 лет и старше (62,4±3,4 и 56,5±5,0 года соответственно).

Риск развития РМЖ среди женщин до 50 лет снижен как у лиц славянской (OR= 0,4; ?2=32,1; р=0,000), так и коренной национальности (OR= 0,3; ?2=20,3; р=0,000) и повышен в возрасте 50 лет и старше у лиц славянской – в 2,5 (?2=32,1; р=0,000) и у лиц коренной национальности – в 3,2 раза (?2=20,3; р=0,000).

Для женщин коренной национальности в возрасте до 50 лет, больных РМЖ, характерно позднее установление менструального цикла (16–17 лет) (?2=3,9; р=0,05), его отсутствие на фоне проведенного лечения (?2=31,7; р=0,000), наступление менопаузы в возрасте до 45 лет (?2=4,3; р=0,04), позднее начало (после 25 лет) и раннее окончание половой жизни (?2=15,7; р=0,000), пониженное либидо (?2=3,9; р=0,05) и фригидность (?2=4,1; р=0,04), первый аборт в 26 лет и старше (?2=4,3; р=0,04), бесплодие (?2=3,9; р=0,05), краткосрочный период кормления первого ребенка (?2=3,9; р=0,05), наличие в анамнезе заболеваний молочной железы (острый мастит (?2=6,3; р=0,01), травмы (?2=7,3; р=0,007), фиброзно-кистозная болезнь (?2=10,6; р=0,001)), злокачественных новообразований молочной железы (?2=3,9; р=0,05) и половых органов (?2=3,9; р=0,05) у кровных родственников. Выше заболеваемость у служащих (?2=4,0; р=0,04) (и инвалидов), проживающих в данном регионе более 16 лет (?2=3,9; р=0,05), подвергающихся воздействию вредных проф.факторов более 10 лет (?2=5,1; р=0,02) и употребляющих в пищу в основном сливочное масло (?2=13,9; р=0,000) и говяжий или бараний жир (?2=13,7; р=0,000).

Для женщин славянской национальности в возрасте до 50 лет перечень факторов риска развития РМЖ шире, чем для лиц коренной национальности. Дополнительными факторами к вышеперечисленным для них являются наличие в анамнезе самопроизвольного аборта в исходе первой беременности (?2=6,2; р=0,01), рождения первого ребенка весом более 4 кг (?2=4,8; р=0,03), заболеваний печени (?2=9,2; р=0,002). Также к лицам, имеющим повышенный риск развития РМЖ, можно отнести вдов (?2=7,4; р=0,006), имеющих средний доход на 1 члена семьи менее 5000 рублей (?2=8,4; р=0,004), женщин ростом выше 165 см (?2=5,7; р=0,002), весом более 80 кг (?2=18,0; р=0,000).

К факторам риска развития РМЖ для женщин коренной национальности в возрасте 50 лет и старше можно отнести позднее установление менструального цикла (?2=3,9; р=0,05), наличие регулярных менструаций (?2=4,3; р=0,04), наличие в анамнезе абортов (?2=7,4; р=0,007), заболеваний молочной железы (острый мастит (?2=9,9; р=0,005), травма (?2=5,0; р=0,03), фиброзно-кистозная болезнь (?2=4,2; р=0,04)), сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертония, ожирение, заболевания печени) (?2=5,7; р=0,02), повторного рентгеновского облучения на грудную клетку (?2=4,2; р=0,04), злокачественных новообразований молочной железы у кровных родственников (?2=4,1; р=0,04). Среди больных РМЖ больше удельный вес инвалидов (?2=4,1; р=0,04) и пенсионерок (?2=5,6; р=0,02), вдов (?2=4,6; р=0,03), женщин весом более 80 кг (?2=5,1; р=0,02).

Для женщин славянской национальности 50 лет и старше дополнительно к вышеперечисленным факторами риска являются: рост выше 165 см (?2=6,1; р=0,01), позднее начало половой жизни (?2=6,9; р=0,009), фригидность (?2=6,3; р=0,01), кратковременный период кормления первого ребенка (?2=4,4; р=0,04), возраст при первом аборте старше 26 лет (?2=6,0; р=0,01).

Выявленные факторы легли в основу построения 4 прогностических таблиц по оценке индивидуального риска развития РМЖ для каждой из исследуемой популяции. Диагностический порог, критическое значение суммы диагностических коэффициентов (ДК) для принятия решения об отнесении объекта к группе больных или здоровых, определен по экзаменационной выборке, в которую вошли 42 больных РМЖ и 50 здоровых женщин коренных национальностей, 87 больных РМЖ и 89 здоровых женщин славянского населения. Диагностический порог прогностических таблиц для лиц коренной национальности принят от «+13,0 до –10,0», для лиц славянской национальности – от «+13,0 до –13,0», т.е. при положительной сумме ДК более «+13,0» в обеих популяциях пациентка относится к группе риска развития РМЖ, при отрицательном значении более «–10,0» и «–13,0» соответственно к здоровым лицам. Если сумма диагностических коэффициентов оказывается в промежутке от «+13,0 до –10,0» и «+13,0 до –13,0» соответственно, то это группа неопределенности и для данной пациентки необходимы дополнительные методы диагностики.

Показатели диагностической эффективности прогностической модели для коренного населения составили: специфичность 80,9%, чувствительность 86,0%, диагностическая точность 83,5%, для лиц славянской национальности – 84,6; 77,3 и 80,9% соответственно.

Полученные прогностические модели легли в основу модуля информационной системы «ОИР», который позволяет оценить индивидуальный риск развития РМЖ и сформировать группу повышенного риска.

Апробирование программы проведено в ГУЗ «Республиканский онкологический диспансер» МЗ Республики Тыва. На маммологическом приеме, с предварительным тестированием, было обследовано 123 тувинки и 67 женщин славянской национальности, считающих себя здоровыми. При тестировании женщин славянской национальности чувствительность метода составила 80,0%, специфичность – 75,7%, диагностическая точность – 77,8%, прогностическая ценность положительного результата – 92,3%, отрицательного – 96,5%, при тестировании тувинок – 84,5; 83,2; 83,8; 92,4 и 96,4% соответственно. Следовательно, формирование групп риска, основанное на использовании предварительного тестирования, является достаточно эффективным, только 3,1% женщин из всех обследованных с наличием заболеваний молочной железы попали в группу здоровых.

Таким образом, использование созданной информационной системы, состоящей из двух модулей «ПИФАРО» и «ОИР», позволяет формировать группы риска развития РМЖ, сузить круг лиц, подлежащих более углубленному обследованию, обеспечить своевременное обследование и лечение женщин, экономить время врача и диагностические средства. Сочетание автоматического тестирования и маммографии у женщин, входящих в группу повышенного риска, будет способствовать улучшению качества скрининга по выявлению РМЖ и эффективности динамического наблюдения, увеличению продолжительности жизни женщин. В отборе групп риска должны принимать участие работники общей лечебной сети, медико-санитарных частей, специализированных служб. Общая лечебная сеть и медико-санитарные части организуют осмотры, ставят на учет сформированную «группу риска» и осуществляют за ней диспансерное наблюдение (для этой цели в медицинских учреждениях должны быть кабинеты профилактики опухолей). На специализированную сеть возлагается углубленное обследование лиц «групп риска».

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 03.12. 2009 г. № 944н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» нами предложен алгоритм поэтапных мероприятий ранней диагностики патологии молочных желез, отражающий маршрут населения в лечебно-профилактических учреждениях и включающий 3 уровня оказания помощи населению: 1) ФАП, участковые больницы, медико-санитарные части, женская консультация и первичный врачебный прием; 2) первичный онкологический кабинет; 3) первичное онкологическое отделение и онкологический диспансер (рис. 7).

Таким образом, распространение злокачественных новообразований молочной железы на территории Сибири и Дальнего Востока соответствует общемировым и российским пространственным и временным закономерностям. Однако имеется региональная специфика, обусловленная рядом характерных факторов (демографическая ситуация, миграция, этническая неоднородность населения), которые необходимо учитывать при разработке мероприятий по вторичной профилактике этого заболевания на различных территориях, входящих в состав региона.

Рис. 7. Алгоритм диагностики рака молочной железы

(2004 – 2008 гг.). Среднегодовой темп прироста заболеваемости с 1994 по 2008 г. (2,0%) выше, чем по РФ (1,7%). Прирост связан в большей мере с увеличением риска заболеть (24,6%) и изменениями возрастной структуры населения (11,7%). К 2017 г. прогнозируется рост заболеваемости в 1,2 раза.

На территориях повышенного риска среди городского и сельского населения РМЖ в структуре онкологической заболеваемости занимал 1-е место, на территориях пониженного риска – 1-е и 4-е места. Заболеваемость в городской местности на территориях повышенного риска в 1,4 раза, пониженного риска – в 3,0–3,4 раза выше, чем на селе. Среднегодовой темп прироста показателей заболеваемости РМЖ у городского населения составил 1,7–4,6%, по прогнозу к 2015 г. они могут увеличиться в 1,3–2,6 раза.

На уровень заболеваемости РМЖ в женской популяции оказывают влияние медико-демографические факторы: продолжительность жизни (22,9%), рождаемость в фертильном возрасте (19,4%), миграция (18,0%), смертность в трудоспособном возрасте (14,6%) и разводимость (7,4%).

. У ремигрантов заболеваемость РМЖ в 2,0–2,4 раза выше, чем в местах вселения и выхода.

РМЖ в структуре онкологической заболеваемости коренного женского населения занимает 1–3-е места (12,2–22,0%), пришлого – 1-е место (19,4–23,8%). Заболеваемость коренного населения в 3,7–8,7 раза ниже, чем пришлого. Пик показателей у аборигенов выявляется на 10 лет раньше, чем у пришлого населения. Прогнозируется рост заболеваемости среди коренного (в 1,7–3,2 раза) и пришлого (в 1,3–3,0 раза) населения.

Особенности распространения РМЖ среди этнических популяций региона могут быть ассоциированы с полиморфизмом гена р53 (Arg72Pro) (у женщин монголоидной расы риск развития РМЖ связан с вариантом G/G генотипа гена р53, вариант С/С обладает протективным свойством, у лиц славянской национальности наличие в генотипе формы G/С снижает риск развития РМЖ) и различиями в гормонально-метаболическом статусе.

). Высокие показатели наблюдались в Еврейской АО (25,0), Магаданской (23,0), Омской (21,2), Томской (18,8) областях и Красноярском крае (18,9). Смертность от РМЖ у городского и пришлого населения статистически значимо выше, чем у сельского и коренного (p<0,05). В динамике на территориях региона отмечается стабилизация показателей.

Трудоспособное женское население теряет в связи со смертностью от РМЖ от 78 (Республика Саха (Я), 2000 г.) до 1 476 (Иркутская область, 2006 г.) человеко-лет жизни. Среднее количество недожитых лет в трудоспособном возрасте в связи с преждевременной гибелью одной больной от РМЖ – 5,6–11,5 года. Размер условно недопроизведенного национального дохода составляет 10,37 млн. (Республика Саха (Я), 2000 г.) – 319,9 млн. руб. (Приморский край, 2008 г.).

Показатель распространенности РМЖ в 2008 г. достиг 521,2 на 100 тыс. женского населения. Наблюдаются относительно низкие показатели активной выявляемости (21,6%) и индекса накопления контингента (8,5), 5-летней скорректированной выживаемости (61,8–67,7%, РФ – 69,1%) и высокие – запущенности (36,9%), одногодичной летальности (9,9%) и летальности контингента (5,4%), что указывает на недостаточный объем проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

При формировании групп повышенного риска развития РМЖ необходимо учитывать возраст, национальную принадлежность, особенности репродуктивного анамнеза, эндокринно-метаболические изменения, обусловленные сопутствующими заболеваниями, наследственную предрасположенность, особенности питания, социально-экономический статус, миграционную подвижность.

Разработанная автоматизированная система тестирования «ОИР» адаптирована для практического применения в регионе и может быть использована для индивидуального прогнозирования и формирования групп повышенного риска по РМЖ на первом этапе популяционного скрининга (для коренного населения чувствительность модели составляет 80,9%, специфичность – 86,0%, диагностическая точность – 83,5%, для славянского – 84,6; 77,3 и 80,9% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Организовывать маммологические приемы на базе диагностических центров и онкологических диспансеров.

Использовать автоматизированную систему тестирования «ОИР» на первом этапе популяционного скрининга в смотровых онкологических кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах, на врачебных приемах, в маммологических кабинетах с целью раннего выявления рака молочной железы.

Формировать группы повышенного риска развития РМЖ при диспансеризации женщин. Проводить диспансеризацию лиц, не входящих в группу повышенного риска, с периодичностью не реже 1 раза в 2 года, в группах риска – 2 раза в год.


загрузка...