Новое в диагностике и лечении остеомиелита (26.07.2010)

Автор: Сонис Александр Григорьевич

А А – амплитуда фотоплетизмограммы;

IФПГ =_______________ К где: АД – систолическое артериальное давление;

АД К = 100 – постоянный коэффициент увеличения.

При изучении репаративного остеогенеза применялась остеосцинтиграфия на гамма-камере «МВ-9200» (Венгрия) с компьютерной системой обработки сцинтиграмм, ультразвуковая денситометрия костным сонометром «Sunlait Omnisense 7000S» (США), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия на остеоденситометре «NORLAND XR-46» (США). Определялись биохимические субстраты костного обмена – активность щелочной фосфатазы, концентрация общего кальция и неорганического фосфата в плазме крови.

Помимо визуальной оценки течения раневого процесса, определялось количество раневого отделяемого в динамике, с помощью взвешивания перевязочного материала до и после смены повязок, рН и количество белка в раневом экссудате. Динамику отечности нижней трети голени оценивали при измерении окружности в надлодыжечной области. Проведены цитобактериологические исследования раневого экссудата методом "мазков-отпечатков" по М.П. Покровской и М. С. Макарову (1942). Для облегчения систематизации и объективной оценки результатов, выделяли шесть типов цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторно-воспалительный и регенераторный (по М. И. Кузину с соавт., 1990), в зависимости от процентного соотношения различных клеток в препарате, завершенности фагоцитоза.

Полученные данные обрабатывались методами статистического анализа с помощью программы «Microsoft Excel». Для проведения объективной оценки информативности нового диагностического метода, а также эффективности применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины: чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного результата, прогностическую ценность отрицательного результата, повышение относительной пользы, повышение абсолютной пользы, снижение относительного риска, снижение абсолютного риска (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Власов В.В., 1997, 2001).

Тактика и подходы к комплексному лечению остеомиелита

Оперативное пособие являлось ведущим компонентом лечебных мероприятий. К паллиативным операциям относили вскрытие абсцессов, флегмон, затеков, рассечение свищей, ограниченную некрэктомию, удаление поверхностно расположенных секвестров и т. д. Радикальное оперативное лечение включало ряд компонентов, выполняемых одномоментно или в несколько этапов. Обработка гнойного очага заключалась в широкой трепанации пораженного сегмента кости с максимальным удалением патологически измененных тканей, иссечением рубцов и свищевых ходов, механической обработкой до появления признаков жизнеспособности костной ткани. Обязательно удалялась зона склеротического перерождения кости со вскрытием костномозгового канала. В случаях, объемного поражения, а также при несращениях фрагментов костей на фоне остеомиелита, осуществляли резекцию на протяжении костного сегмента, с последующим восстановлением длины и формы конечности с помощью аппаратов внешней фиксации. При поражении костей стопы, поверхностных поражениях губчатых участков трубчатых костей выполняли краевые резекции. Механическую санацию костной полости обязательно дополняли физическими, химическими, биологическими воздействиями.

Для снижения трудоемкости и повышения эффективности обработки костных полостей мы разработали «Устройство для обработки антисептическими растворами полостей гнойных и операционных ран» (Пат. РФ №64069 от 27.11.2006 на полезную модель), позволяющее одновременно осуществлять подачу антисептического раствора и эвакуацию «отработанного» раствора (рис.1).

1 – корпус, 2 – шкала,

3 – узел подачи раствора в виде полусферического торца,

4 – отверстия с винтовой нарезкой,

5 – узел эвакуации в виде трубки,

6 – входное отверстие,

7 – выходное отверстие,

8 – поршень, 9 – шток,

10 – приемная емкость для эвакуированного раствора,

11 – кольцевой поршень,

12 – кольцевое пространство для антисептического раствора.

Рис. 1. Устройство для обработки антисептическими растворами полостей гнойных и операционных ран.

Принцип действия заключается в следующем. При опускании поршня 8, антисептический раствор засасывается через отверстия 4 в кольцевое пространство 12. При поднятии поршня 8 вверх, кольцевой поршень 11 опускается и выдавливает антисептический раствор через отверстия 4 в полость раны, струи антисептического раствора, вследствие наличия винтовой нарезки, закручиваются, приобретают большую скорость и интенсифицируют обработку раны. Одновременно в приемную емкость 10 через отверстие 6 засасывается отработанный раствор вместе с раневым отделяемым, сгустками и т. д.

Устройство применено нами для обработки антисептическими растворами костных полостей у 40 пациентов (основная группа). Контрольную группу составили 40 больных, у которых обработка костных полостей растворами антисептиков осуществлялась традиционно.

На интраоперационную обработку костных полостей антисептическими растворами у пациентов основной группы было затрачено в среднем 8,73±0,84 мин, что достоверно меньше чем в контрольной группе – 12,85±0,96. Средние значения общего микробного числа в материале, взятом со стенок костных полостей, после кюретажа и обработки антисептическими растворами оказались (7,86±0,79)х104 в основной и (8,02±0,83)х104 в контрольной группе.

При замещении образовавшихся дефектов чаще применяли пластику костной полости мышцей на питающей ножке. При невозможности несвободной миопластики, полость заполняли измельченной мышцей или другими известными способами. Выраженные местную и общую воспалительную реакции, рубцово-трофические изменения мягких тканей над очагом остеомиелита, отсутствие сращения фрагментов костей при положительных тенденциях к консолидации, считали относительными противопоказаниями к радикальной операции. Как правило, у этой категории пациентов реализовывалась программа двухэтапного лечения: сначала паллиативная операция, направленная на дренирование гнойного очага и консервативная терапия, а затем, при необходимости – радикальная операция. Консервативное лечение, как основной метод, применяли лишь на ранних стадиях обострения хронического остеомиелита при отсутствии выраженной деструкции костной ткани и достаточно четких проявлений демаркации, а также при вялом течении остеомиелита с редкими обострениями, купирующимися с помощью антибактериальной терапии. Без операции на данном этапе обходились у пациентов с посттравматическим остеомиелитом при наличии тенденции к сращению фрагментов костей и отсутствии выраженных симптомов гнойной интоксикации.

В комплексе консервативных мероприятий абсолютные приоритеты отдавали рациональной антиинфекционной химиотерапии. В систему комплексного лечения также входило применение иммуномодулирующих препаратов, стандартных общеукрепляющих средств, препаратов корригирующих нарушения обменных процессов и различные сопутствующие соматические заболевания. На разных этапах лечения и реабилитации применялись лечебные физиотерапевтические факторы, в том числе гравитационная терапия.

Новые возможности диагностики и тактика хирургического лечения пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом

Рентгенологически выявить тенденции репаративной регенерации костной ткани в зоне несращения в сроки менее 1,5-3 месяцев практически не представляется возможным. В раннем распознавании проявлений процесса костеобразования в зоне несращения или его отсутствия, определенные диагностические возможности раскрываются при применении сцинтиграфии. Обладая высокой чувствительностью, этот диагностический метод позволяет оценить функциональные изменения в костной ткани еще до появления структурных трансформаций (Миронов С.П. с соавт., 1992; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2004; Saigal G. et al., 2004; Шевцов В.И. с соавт., 2007).

Изучая эффективность проводимого консервативного лечения у пациентов с остеомиелитом с помощью остеосцинтиграфии, мы заметили, что наибольшей диагностической и прогностической ценностью обладает не суммарное изменение уровня накопления РФП в области поражения, а пространственное перераспределение активности накопления радиоактивного индикатора и его связь с анатомическими структурами кости. Мы разработали новый способ сцинтиграфической оценки метаболической активности костной ткани, позволяющий не только качественно, но и количественно охарактеризовать пространственное перераспределение остеобластической активности в зоне интереса (патент РФ на изобретение №2334463 от 2006 года).

Проанализированы результаты обследований 42 пациентов с диффузным ХПТО длинных трубчатых костей нижних конечностей. Распределение пациентов по локализации и виду несращения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по локализации и варианту несращения

Вариант несращения

Локализация Замедленная консолидация

абс.(%) Несросшийся перелом

абс.(%) Ложный сустав

абс.(%) Всего абс.(%)

Бедренная кость 3 (7,1) 2 (4,7) 1 (2,4) 6 (14,3)

Б\берцовая кость 15 (35,7) 12 (28,6) 9 (21,4)) 36 (85,7)

Итого 18 (42,8) 14 (33,3) 10 (23,8) 42 (100)

В дополнение к рентгенологическому обследованию, дважды проводили остеосцинтиграфию – при поступлении и после окончания короткого курса консервативного лечения, с интервалом в 2-3 недели. Исходную и повторную сцинтиграфии осуществляли таким образом, чтобы проекции исследуемой области на плоскость детектора при обоих исследованиях совпадали. Анализ сцинтиграфической картины проводился в три этапа: визуальная оценка распределения индикатора, стандартная оценка уровня накопления индикатора в зонах интереса относительно здоровой конечности, наличие и направленность сдвигов остеобластической активности в очаге определяли на основе разработанного способа (патент РФ на изобретение № 2334463). Сравнение результатов сцинтиграфии проводилось путем компьютерного попиксельного сопоставления матриц, полученных в одинаковых проекциях, определялись совокупности пикселов детектора гамма-камеры Е1 и Е2, в которых произошло соответственно увеличение или уменьшение накопления индикатора. На основании полученных данных вычислялись объективные количественные характеристики – коэффициенты увеличения и снижения активности (КУА и КСА) по формулам:


загрузка...