Клинические и морфофункциональные особенности репаративной регенерации трофических язв нижних конечностей при их комплексном лечении с местным использованием милиацила и физических методов (26.07.2010)

Автор: Нузова Ольга Борисовна

При этом продолжительность стационарного лечения больных, у которых наступило заживление язв под воздействием комплексной консервативной терапии и в последующем, у которых выполнены оперативные вмешательства на венах нижних конечностей, меньше у пациентов основной группы, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп в 1,2; 1,5 и 2 раза.

Таким образом, местное сочетанное использование милиацила и физических методов (лучей лазера и особенно магнитолазеротерапии) в комплексном консервативном и оперативном лечении трофических язв нижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения и получить значительный экономический эффект за счет сокращения сроков лечения.

Клинические данные о более выраженном влиянии милиацила и магнитолазеротерапии на заживление трофических язв по сравнению с применением милиацила и лазерного излучения, только милиацила, 1 % раствора диоксидина и облепихового масла подтверждены микробиологическими исследованиями.

Через 7 дней лечения у 74 (77,0 %) из 96 больных основной группы микрофлора из трофических язв не высеяна. При этом обнаружено снижение числа больных с 36 до 6, у которых микроорганизмы выделены в виде ассоциаций. В конце лечения у 87 (90,6 %) пациентов основной группы микрофлора в посевах из язв не высеяна. Через 7 дней лечения у 37 (61,6 %) из 60 больных первой контрольной группы, у которых местно применяли милиацил и лазерное излучение, рост микрофлоры не выявлен. Снижение количества больных было с 18 до 8, у которых микроорганизмы выделены в виде ассоциаций. В конце лечения у 51 (85,0 %) пациентов этой группы микрофлора в посевах из трофических язв не высеяна. Через 7 дней лечения язв милиацилом больных второй контрольной группы у 25 (42,4 %) из 59 больных рост микрофлоры в посевах из язв не обнаружен. Установлено в этот срок уменьшение числа больных с 17 до 9, у которых микроорганизмы обнаружены в виде ассоциаций. В конце лечения у 36 (61,0 %) пациентов второй контрольной группы микрофлора из трофических язв не высевалась. Через 7 дней лечения у 4 (13,3 %) из 30 больных третьей контрольной группы, у которых местно использовали 1 % раствор диоксидина и облепиховое масло, рост микрофлоры в посевах из язв не установлен. Обнаружено снижение числа больных с 12 до 8, у которых микроорганизмы из язв высеяны в виде ассоциаций. В конце лечения лишь у 7 (23,3 %) больных рост микрофлоры из язв не выявлен (рисунок 2).

Рисунок 2. Отсутствие выделения микрофлоры из трофических язв в процессе лечения различными способами

' интраоперационного материала из трофических язв обнаружено, что в основном веществе соединительной ткани происходит накопление и перераспределение гликозаминогликанов за счет увеличения несульфатированных фракций, которым присуще выраженные гидрофильные свойства, обуславливающие повышение сосудистой и тканевой проницаемости, свойственных биологическим процессам воспаления. Коллагеновые волокна подвергаются дискомплексации, значительному разволокнению и набуханию. Изменения основного аморфного вещества и фибриллярных структур сопровождаются клеточными реакциями – лимфоцитарной, плазмоклеточной и гистиоцитарно – макрофагальной инфильтрацией. Выявлены паранекротические и некробиотические изменения эпителиоцитов, клеток фибробластического дифферона, эндотелиоцитов и адвентициальных клеток, гистиоцитов, адипоцитов как в дерме, так и в гиподерме. Установлено, что ультраструктурные изменения клеток осуществляются на фоне ограниченных явлений внутриклеточной регенерации, о чем свидетельствует низкая их пиронинофильность и малое количество (до полного их отсутствия) свободных рибосом и полисом.

Исследованием биоптатов трофических язв больных, у которых в комплексном лечении применяли 1 % раствор диоксидина и облепиховое масло, установлен выраженный очаговый отек тканей кожи, деструкция сосочкового и сетчатого слоев дермы с частыми мелкоочаговыми кровоизлияниями. Зачастую выявлялся мультифокальный интраэпидермальный некроз. В гиподерме отмечался значительный отек с неравномерной инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами и некрозом адипоцитов, эндотелиальных и адвентициольных клеток.

К 15 суткам лечения число деструктивно измененных лейкоцитов, эндотелиоцитов и фибробластов снижается. Тем не менее, воспалительный процесс продолжает быть пролонгированным. Образование грануляционной ткани носит умеренный, гетеротопный характер, сопровождается микроциркуляторными нарушениями. Причем наиболее значительные изменения установлены в глубоких отделах трофических язв.

Применение милиацила в комплексном лечении трофических язв достоверно уменьшало некротические и некробиотические процессы в тканях. Установлены ультраструктурные критерии, свидетельствующие о регенераторном и мембранопротекторном воздействии милиацила, обнаруженные на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях эпителиальной и соединительной тканей. Данный способ местного лечения трофических язв способствовал лучшей и более адекватной их эпителизации, отмеченной через 6 и 15 дней лечения. Вероятно, это связанно с тем, что в этих случаях происходит восстановление оптимальных эпителио – соединительнотканных взаимоотношений, определяющие эффективный репаративный гистогенез.

Более благоприятные результаты лечения, выявленные при сочетанном использовании милиацила и лучей лазера, подтверждены морфофункциональными исследованиями тканей язв. Обнаружено усиление лейкоцитарной и макрофагальной реакции, ускорение купирования воспалительного процесса и отделения некротических масс. Более активным оказалось образование грануляционной ткани за счет интенсификации васкулогенеза, мобилизации малодифференцированных (адвентициональных и фибробластических клеток).

На ультраструктурном уровне выявлено, что для этих клеток характерны крупные ядра с деконденсированным хроматином, слабое развитие мембранных компартментов и большое количество свободных рибосом (полисом). Число митозов увеличивалось на 17 – 20 % по сравнению с другими способами лечения (применение диоксидина и облепихового масла, только милиацила). Наряду с усилением синтеза ДНК и репродуктивной способности клеток фибробластического дифферона происходила активизация процесса фибриллогенеза. При этом более интенсивное образование грануляционной ткани сопровождалось ускорением процессов эпителизации поверхности трофических язв.

Самые выраженные позитивные изменения в тканях язв выявлены при местном сочетанном использовании милиацила и магнитолазеротерапии. Обнаружены эффекты синтеза ДНК у эндотелиальных, адвентициальных клеток, фибробластов (табл. 5) на фоне уменьшения числа эндотелиоцитов с признаками кариопикноза.

Таблица5

Морфометрические показатели, характеризующие клетки в области трофических язв в зависимости от способа их лечения (M±m).

Группа больных

Контрольная группа (милиацил) Контрольная группа (милиацил и лучи лазера) Основная группа (милиацил и магнитолазеро-терапия)

7 сутки 14

сутки 7

сутки 14

сутки 7

сутки 14

Карио-пикноз эндотелио-цитов, % 9,2 ± 1,2 12,6 ± 3,2 8,3 ± 1,1 7,1 ± 2,2 9,8 ± 1,4 9,7 ± 1,6

Синтез ДНК эндотелио-цитов, % – 0,06 ±0,01* – 0,11± 0,01* 0,19±0,03 0,24±0,04

Синтез ДНК фибро-бластов, % – 0,15± 0,03 – 0,12± 0,01 0,13±0,01 0,17±0,06

Синтез ДНК адвенти-циальных клеток, % – 0,07±0,01* – 0,09± 0,01 0,16±0,01 0,19±0,06

Примечание: * – показатели, достоверно отличающиеся от таковых при использовании милиацила и магнитолазеротерапии (p<0,05).

При этом происходила функциональная активизация клеток фибробластического дифферона, включая миофибробласты, что подтверждалось ультраструктурными показателями состояния синтеза органелл. Это также отражено и исследованием экспрессии проапоптотического гена p 53 (%) , который индуцирует синтез циклинзависимых киназ, ингибирующих пролиферативную активность клеток. Таким образом, мы установили, что при развитии трофических язв очевидно реализуются различные факторы, которые приводят к существенным нарушениям генетического аппарата клеток фибробластического ряда. Тот факт, что р53 позитивные клетки обнаруживаются (группах больных без предложенного лечебного комплекса), говорит в пользу продолжительной неблагоприятной следовой реакции. Это может приводить к накоплению патологически измененных клеток в области трофической язвы. В свою очередь данные процессы завершаются некрозом на фоне межтканевой дезинтеграции, что было ранее показано при огнестрельных ранениях кожно-мышечных и костных структур. Установлено, что у пациентов, леченных местно милиацилом и магнитолазеротерапией, данный показатель составил 9,18 ± 0,15, что достоверно меньше (p<0,05) в сравнении с аналогичным показателем больных, у которых в лечении трофических язв применяли милиацил и лучи лазера (10,4 ± 0,26), больных, леченных только милиацилом (17,85 ± 1,42) и пациентов, у которых использовали 1 % раствор диоксидина и облепиховое масло (20,72 ±1,64).

Милиацил и магнитолазерное излучение стимулирует пролиферативную активность клеток раневой области и приводит к лимитированию апоптотической доминанты (противоапоптозное действии табл.18). При этом при применении 1 % раствора диоксидина и облепихового масла, проведенными исследованиями обнаружено, что пролиферативная активность клеток была существенно снижена на фоне интенсивной экспрессии гена р53 и подавления экспрессии гена bcl 2.Последний показатель при лечении трофических язв нижних конечностей 1% раствором диоксидина и облепиховым маслом составил 0,9±0,05%. Он был ниже (р<0,05) аналогичного при использовании милиацила (1,3±0,03%), милиацила и лучей лазера (1,5±0,05%), милиацила и магнитолазеротерапии (1,7±0,06%).

Таким образом, комплексными клиническими, микробиологическими и морфофукциональными исследованиями воздействия милиацила и магнитолазеротерапии при лечении трофических язв нижних конечностей различного генеза выявлена высокая их эффективность. Милиацил и магнитолазеротерапия могут быть успешно применены при подготовке больных с трофическими язвами к оперативным вмешательствам (аутодермопластике, операциям на венах нижних конечностей). Сокращение сроков лечения в сравнении с аналогичными при использовании применяемых способов позволяет получить значительный экономический эффект. Осложнений при применении милиацила и физических методов воздействия не наблюдали. Материалы экспериментальных исследований, проведенных на 54 белых беспородных крысах, представлены в таблице 6. Данные таблицы свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения милиацила и магнитолазеротерапии в лечении гнойно-воспалительного процесса у крыс. Сроки заживления гнойных ран у крыс основной серии опытов, леченных местно милиацилом и магнитолазеротерапией (6,9±0,3 сут.), меньше аналогичных у животных, у которых использовали только милиацил (11,0±0,3 сут.) и крыс, которым лечение не проводилось (не заживали к 14 суткам).

Приведенные в таблице 6 данные также свидетельствуют о том, что статистически достоверных различий сроков заживления гнойных ран у крыс, инфицированных стафилококком с антилактофериновой активностью (АЛФА+) и микробным штаммом стафилококка без антилактофериновой активностью (АЛФА-) нет в основной серии. В основной серии эксперимента у крыс, леченных милиацилом и магнитолазеротерапией, заживление гнойных ран, инфицированных St.aureus АЛФА +( 7,3±0,3дней) и St.aureus АЛФА- (6,6 ±0,3 дней) происходит почти в одни и те же сроки (Р>0,05),что не отмечено в контрольных сериях. Это обусловлено значительным противовоспалительным и стимулирующим репаративную регенерацию тканей действием милиацила и магнитолазеротерапии.

Таблица 6

Результаты лечения гнойных ран крыс в зависимости от характера местного воздействия и свойств стафилококков.

Серии опытов Стафило-кокк Сроки (в днях)

Очищение ран Появление грануляций Начало эпителизации Заживление

Первая контроль-ная серия

(без лечения) АЛФА+

9,0 ±0,3** * 8,3 ± 0,3 ** * 10,3 ± 0,3** * На 14 сутки не происхо-дило заживления

АЛФА- 7,3 ± 0,3**

6,3 ± 0,3 ** 8,3 ± 0,3 **

Вторая контроль-ная серия


загрузка...